無料学習支援の部屋「よろこび」 入会申込書
児童生徒氏名 振り仮名
保護者名 携帯・スマホ電話番号
緊急連絡先電話番号
在籍学校名 学年
お住いの住所 （〒 − ）
会場までのお子様のとる主な交通手段
ご希望の曜日と時間
指導をご希望の科目（複数可）
申し込み理由
現在の学習上の問題点
ご家庭の状況
就学援助、児童扶養手当、生活保護の実績（必須ではありません）
無料学習支援の必要性（一人親で時間を割けない、多子家庭、・・・）
お子様に特に配慮してほしい事項：
食品アレルギーに関する配慮（イベント等で給食する場合の配慮）
その他ご意見、ご要望：
入会に当たっては、別紙入会規約の内容を了承します。
以上の申請により入会を申し込みます。
201 年 月 日 氏名 印
受付 201 年 月 日 氏名
【 お寄せいただいた個人情報は、当会の目的以外には使用せず、秘密厳守します 】