基本コース
　基本パッケージ　【ボホールトロピックス】宿泊　 　 基本パッケージ　【メディアンホテル】宿泊　　 　ダイビングのみの予約【ボホールダイレクト】　　 　

ご予約代表者名
　（漢字　例　神田真児）
　（半角英数ローマ字　例 kanda shinji）

E-mail address　　　　
★必ずご記入ください
(確認の為もう一度ご記入ください）

代表者電話番号
　（半角英数　日本国外の場合は国番よりお願いします）　

郵便番号
　
代表者住所
　

ご予約人数
　ダイバー
　ノンダイバー：皆様ダイバーの場合は０を入れてください

お部屋割り【お部屋割りによって料金が変わりますのでご注意ください】
　シングルルームの数
　ツインルームの数
　トリプルルームの数
　　

チェックイン（飛行機の到着日）　　
2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 12月 11月 10月 9月 8月 7月 6月 5月 4月 3月 2月 1月 31日 30日 29日 28日 27日 26日 25日 24日 23日 22日 21日 20日 19日 18日 17日 16日 15日 14日 13日 12日 11日 10日 09日 08日 07日 06日 05日 04日 03日 02日 01日

チェックアウト（日本に帰る日）
2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 12月 11月 10月 9月 8月 7月 6月 5月 4月 3月 2月 1月 31日 30日 29日 28日 27日 26日 25日 24日 23日 22日 21日 20日 19日 18日 17日 16日 15日 14日 13日 12日 11日 10日 09日 08日 07日 06日 05日 04日 03日 02日 01日
　

器材レンタル【希望レンタル数をご記入ください】　　
　マスク・スノーケル★度付きのマスクはありません
　ブーツ・フィン　　 
　ウエットスーツ
　ＢＣＤ　　　　　　　
　レギュレーター　  

PADIの講習を希望される方
　講習なし 　体験ダイビング 　オープンウォーターダイバー講習 　アドバンス講習 　EFR講習　 　レスキュー講習 　ダイブマスター講習 　アシスタントインストラクター講習 　その他(下記の欄に記入）　 　

各ダイバーの詳細情報 【経験本数・指導団体・カードレベル】
その他ご要望・ご質問