漢方相談（無料）

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氏名（ｲﾆｼｬﾙでも可）：　　　　　

返信の為のＦＡＸ番号：　　　　　　　　　　　　　　　

又は、メールアドレス：　　　　　　　　　　　　　　　　　

年齢　　　　才　男・女　職業
身長　　　　ｃｍ　体重　　　　　ｋｇ

睡眠（　　　　　　）時〜（　　　　　　）時
熟睡感（ない方は理由　　　　　　　　　　　　　　）
小便（1日　　　回）色（　　　　　　）量（　　　　　　）
夜間尿（無い・有る　　　　回）
大便（1日　　　回）便秘・下痢（水・泥）・軟便

好きな食べ物（洋食・和食・肉・魚・卵・野菜・パン
うどん・そば・パスタ・ラーメン・カレー・果物・　　　　　）
嗜好品（酒・たばこ・コーヒー・甘いもの・　　　　　　）
水分（1日　　　杯　コーヒー・牛乳・お茶・　　　　　　）

本人の病歴（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　
　　　　　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
両親の病歴（父　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　（母　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

現在の主な症状





いつからこんな症状が出ましたか（　　年　　　月頃）



女性の方
初潮　　　才、周期（規則的・不規則・　　　　　日型）
期間（　　　　日間）、量（多い・少ない・普通）
色（明るい・暗い）、性質（さらっと・粘っこい・塊がある）
帯下（なし・有り）、妊娠回数（　　　回）、閉経　　　才
その他


FAX送り先　０９４２−４８−００３９　

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