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2013/01/06 定説を覆す魅力 2014/05/10 濾胞性リンパ腫の進行と治療 2007年02月07日 濾胞性リンパ腫の治療 2015/09/06 濾胞性リンパ腫の治療法 2015/09/05 セカンドオピニオン 2015/10/17 あの薬は効かないわよ 2015/12/09 リツキサン承認申請時の治療法 2015/10/24 治療はやってみないとわからない 2015/10/25 活発な監視療法 2015/10/31 リンパ腫治療の問題点 2015/11/29 伊豆津先生の提唱治療法 2015/11/29 リンパ腫治療の手順書 |
| ２０１３年４月６日（土） ２２：２１ 定説を覆す魅力 |
| －－－－－－－－－－－－ ここから引用です －－－－－－－－－－－－ 「がん」と「がんもどき」を区別する方法がなく、抗癌剤が効きにくい腫瘍がある。しかし、がんもどきは大きくなるにつれて悪性度を増さないのか…ということです。 最新の知見というほど最新でもなくて…かなり前な気がしますが、がん幹細胞というものがあって、それらは増えていくに従い新しい遺伝子の異常を積みかさねて多様性を持つといいます。 ○はがん幹細胞でゆっくり増えます。基本的にがん幹細胞はゆっくり増えるものです。例え白血病幹細胞であっても ① ○→ ② ○○○◎→ ③ ○○○○○○◎◎▽→ ④ ○○○○○○○○○◎◎◎◎▽▽×→ ⑤ ○○○○○○○○○◎◎◎◎▽▽××××××××× とかですね。×という状態の遺伝子異常が加わった場合（想定はがん遺伝子といわれる増殖促進させるもの）は一気に加速します まず、がんが発生するというのは「がん抑制遺伝子」など「増殖を制御する」「遺伝子に異常が発生したら自殺する」などの機能に障害が生じ、さらに免疫から逃れる性質まで持ったということになります。 がんは毎日発生していますが、通常免疫なりなんなりでつぶされていて認識されていないだけです。 これだけであれば、近藤医師が言うようにゆっくりしか増えません。ここでゆっくりですが増えている間に次の異常が入ります。だって、異常を改善する機能を失った細胞が増え続けているんですから、そこからよくなるなんてことはありません。昨日かいた「免疫抑制剤などで一時的に腫瘍をつぶす能力が低下した」ためにおこるタイプは別ですが。 これを繰り返していくうちに「増殖スイッチ」の異常をきたしたりします。そこで性質が変わり増殖速度が上がります。 さらに増える速度が速まると異常が急速に蓄積し、さらに多様性が増していきます。そうこうしているうちに癌が転移能をを持って転移するということになります。 ちなみに有名な話ですが「メラノーマ（悪性黒色腫）」は転移しやすい癌の一つですし、基底細胞癌は基本的に転移しないがんと言われています。元の細胞でそういう性質はある程度推測できるのです（ちなみに乳癌なども高率に転移します。あとは早期発見しにくい癌は気が付いたら転移していた…というタイプですね）。 しかし、何事も100％はない話です。一般的に絶対ないと言われている状況下で骨髄にがんが転移している人も経験しました。 そのため、「がんもどき」・・・が「がんもどき」であり続ける根拠というのが乏しいというのが実感です。 まぁ、ただの参考意見です。ただ、たぶん一般の腫瘍を対象にしている医師（外国含む）はこのような考え方で動いているはずです。NatureやＳｃｉｅｎｃｅなどでも調べたらこの辺の話は山のように出てきます。 僕は唯一の真理を言えるほど自信家ではありませんので、近藤先生の理論が間違っていると言い切るつもりはないです。「がん」と「がんもどき」があるのかもしれません。しかし、現在生じている「がん」は遺伝子の異常が蓄積されていっていることもわかっていますし、それが「がんもどき」と言っている状況から進行しているともいえないです。 そのうえで自分で選択するというのが大事だと思います。 ただ、治療をしないで待つというのは結構勇気がいります。患者さんもですが、医師も勇気がいります。 今では治療介入することも多くなった「濾胞性リンパ腫」という「低悪性度」のがんがあります。これの基本スタンスは昔は「様子を見ながら進行してくるのを待ち、リンパ腫のために症状が出てきたら治療をする」というものです。今でも一部の患者さんではそういう選択をします。 待っているわけですが、急速に大きくなって来たり、中等度悪性度のびまん性大細胞型Ｂ細胞リンパ腫の形質に変化していたりします。 ちなみにこの濾胞性リンパ腫は「自殺させないよ」という遺伝子だけがおかしくなっているので、増殖速度は変わらずにゆっくり増えてくるのですが、そこに増殖促進の遺伝子異常が入ったら一気に増えてくるという感じです。 リンパ腫はまだ抗癌剤による治療効果が期待でき、あとからでも取り返しが効くのがわかっているのでこういう選択もできますが、一般的な抗癌剤が効かない腫瘍の場合、僕は自分自身「待つ」という選択肢はできません －－－－－－－－－－－ ここまで引用 －－－－－－－－－－ 「今では治療介入することも多くなった「濾胞性リンパ腫」という「低悪性度」のがんがあります。」 うまく書かれていますね。 「今では治療介入することも多くなった濾胞性リンパ腫は、」 という記述は、それを推奨されていたり、すべてがそうだといわれているのではありません。こういういいかたもあるんですね。 引用ですから、引用元は、ここをクリックです。 彼は血液内科医で、同じ日にふたつ投稿されていますから下のほうをお読みください。濾胞性リンパ腫に近藤医師のいわれる「がんもどき」はありませんが、病勢が活発になることについての記述に興味を持ちました。 |
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| これは、この日記で何度かお見せしたものです。 濾胞性リンパ腫の一般論ですが、 濾胞性リンパ腫は、発症してから何年かは症状を伴いませんから発見が遅れることが多い疾患です。告知を受けるときは３期が一番多いのでしょう。 最初は年単位でじわじわと進行していきますが、初期は痛みも発熱も大きな体調の変化もありません。ある程度進むと皮膚に痒みが出たり、微熱や大量の発汗、大幅な体重減少の症状が伴うことがあります。図ではＡからＢの領域です。 濾胞性リンパ腫は年単位で進むといわれていますが、Ｂの時期以降は人それぞれで、どちらかというとシーズン単位で進むと考えた方が実情にあっているかもしれません。上の図では、「治療」と３回書いていますが、それも人様々で、一般的には治療を進める中で次の再発までの期間が順次短くなるのですが、それも一般論で、私は逆に再発するたびに次の再発までの期間が長くなっていきました。 上の図では、治療を行うことで病勢が抑えられるように書いていますが、治療を受けなくても、安定期では個別のしこりが移動したり消えたりすることもあります。 図のＢの手前や、Cの後では、とても年単位の進行はもちろんシーズン単位の進行と思えないほどしこりの増長が激しくなることがあります。それがあるときは、もう経過観察の時期ではなく、治療を進める時期なのでしょう。 Ｃの後が問題です。 図は治療抵抗性で、治療を進めても病勢を抑えられなくなっていることが書かれています。瀰漫性へ転化して治療抵抗性になっていることもあるでしょうし、濾胞性のままでもよりアグレッシブ（急激に憎悪する）になることもあります。 図は、最後に難しい状態になられたケースですが、 |
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| アグレッシブな状態になられても、安定期の病勢まで再度化学療法で抑えられる可能性は充分にあります。 |
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| 実は、私は先ほどの図ではなく、この図のところまで病勢が押さえ込まれたのかもしれません。白血病やリンパ腫は、先ほどの図の安定期と、この図のように完治に近い状態を識別できる方法がないのです。微小細胞を検出するＰＣＲ法という検査がありますが、それ以上の検査方法がないので判断できないことから完治ではなく「寛解」という言葉が用いられているのです。 |
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| 「濾胞性リンパ腫は、残念ですがいつか再発します。５年を超えても同じです。」と医師はいいます。しかし、それはその医師の受け持った患者の話です。ある血液内科の医師がいわれましたが、「病院に来られなくなった患者」もいるのです。そういう患者が、ごく一部でも上図のようにＢの治療後治癒された人は本当におられないのでしょうか。 治った患者がいないという証拠を見せてください。 といっても、医師はその証拠を見せることは出来ないでしょう。 １００人の濾胞性リンパ腫患者をリンパ腫で亡くなられるまで追跡された調査がおそらくないからです。 データベースの構築以外に、それをはっきりさせる方法はないでしょう。 せっかく人として生まれてきたのですから、 「治癒はない」と医師がいう病気で、治癒して医師のこんぺいとう頭をかち割ってみたいものです。 |
| ２０１４年５月１０日（土） １７：０２ 濾胞性リンパ腫の進行と治療 |
| 青空が広がる３６０度一望できるところで、その水平線の少し上にある空、そこは地表近くの空気を多く含んでいるので少し曇っています。無学な私は知りませんが、たぶん、何か名前が付いているんでしょうね。短歌や俳句に使われそうな言葉です。 腰が痛いとリンパ腫の再燃を心配し、 風邪が長引けば、リンパ腫進行のＢ症状じゃないかと心配します。 長く続く腰痛で一番考えられるのは腰椎椎間板ヘルニアでしょうか、これは腰部のＭＲＩ検査を受けて、背骨の状態を見ればわかりますが、私はＭＲＩ検査なんて、１９９７年に受けてから撮ったことがありません。 体に調子が悪いところがあれば、どうしてもリンパ腫の再発再燃が気になりますが、それは死ぬまで続くのでしょう。「そんなこと気にしたって仕方がないんだから」といわれても、気になる気持ちをコントロールすることは出来ません。 リンパ腫のしこりが出来るのは頭から首に脇の下、胸やお腹から足の付け根までがほとんどですが、手や足のひじや膝まではできることがあります。ひじから先の手首や手指、足の膝から下のふくらはぎや足首に足先に濾胞性リンパ腫や瀰漫性リンパ腫のしこりが出来ることはほとんどないでしょう。 渡辺淳一氏が亡くなられました。 氏は失楽園などの官能小説で有名ですが、政治家の伝記や、ご自身が整形外科医であられたことから医療小説も書かれています。 死因は前立腺がんと書かれていますが、告知を受けて５年ほど経っているようで、手術を受けられての再発かどうかは知りません。前立腺がんは進行が遅いといわれるがんですが、そういう特性からか、無再発が５年を過ぎても２割ほどの人が再発されるとされています。患者は６０歳以上の男性に多く、寿命の延長が進んでいますから、患者数が激増しているとされています。 病気に「いい病気」も「悪い病気」もなく、病気はみんな悪い病気ですが、高齢者に多く進行が緩慢というのは受け入れ易いがん種といえますが、患者やご家族には、受け入れ易い種類のがんなんてないでしょう。 「濾胞性リンパ腫は年単位で進行する」といわれていますが、私が初回治療を受けた１９９７年４月の時には、週単位で進行する状態でした。 ですから、「濾胞性リンパ腫は年単位で進行する」というのは一般論です。 濾胞性リンパ腫でさえそれですから、白血病に近い高悪性のリンパ腫とかホジキン病、マントルなど、濾胞性以外のリンパ腫について、この日記ではほとんど書いていません。濾胞性リンパ腫は瀰漫性への転化がありますから、瀰漫性についてもう少し書いてもよさそうですが、濾胞性と瀰漫性は、治療法がほぼ同じだと聞いています。 リンパ腫の他の分類で新しい薬が認可された場合はそれなりに気にしています。それは、パーキットやホジキンに認可された新しい薬の方が、胃がんや大腸がんに新しく認可された薬よりも、濾胞性リンパ腫に効果がある可能性が高いからです。濾胞性リンパ腫に認可されたフルダラビンという薬は、濾胞性リンパ腫よりも先に白血病に対する使用で認可されていたのです。 同じ濾胞性リンパ腫でも、より難治性の「治療抵抗性」というものがあります。 |
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| 上の図は、濾胞性リンパ腫の一般的な進行例を書いたものです。 上図でＡの位置、濾胞性リンパ腫をいつ発症したのかはわかりません。 そのしこりが目に見えない、触っても分からない時期を年単位で経過して、ふとしこりに気付きます。気付いてすぐに病院に行く人もいれば、気付いてもそのままにしている人もいます。上図のＡからＢの間で病院に行き、しこりを手術で生検し、濾胞性リンパ腫であることが分かります。 濾胞性リンパ腫と分かってから、 平均すると、３年前後で初回治療を受けている。 という文章もありました。 「注意深く観察しながら様子を見る」という「watch and we wait」経過観察の時期です。私は、首に出来たしこりに気付いてから５年前後病院に行っていない時期がありましたから、それがその時期に当たります。告知を受けた時期には首や足の付け根など、手で触れる範囲に１０個以上のしこりがあり、その一部は隆々としていましたから、すでに治療を受けるべき時期になっていました。 それから再発を繰り返し、病気が進行すると治療を受けるということを繰り返す中で、薬が反応しなくなるという上図でＣを迎え、Ｄで残念なときを迎えるというものです。 しかし、 「ちょっとまった」 というのは後に書きます。 その前に、 初回治療で一般的なＲ－ＣＨＯＰ治療を受けたものの、副作用が激しすぎて、６クールか８クールの予定を消化できない人がおられます。 薬の副作用と薬の効果は別の問題ですから、人と比べて薬の副作用が強く出たからといって、治療効果が得られないというものではありません。これは「治療抵抗性」という一部のリンパ腫にある問題とは関係のない体質、副作用の問題です。 |
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| 濾胞性リンパ腫の人がＢの時点で初回治療を受けられて、結果的に「完治」されたというケースはないのでしょうか？ 私は、１０００人の濾胞性リンパ腫患者全員が亡くなられるまで追跡調査されたという事例を知りません。 例えば、私が今日から一切血液内科を受診することを拒否し、一切行かなかったとします。（事実そういう患者が存在している）それで今後３０年間リンパ腫の無再発を過ごし、９３歳で老衰死したとしても、今日以降のデータはどこの血液内科にも存在しないのです。今の日本医療で、１０年を超えて患者を追跡することはされていないでしょうから、世にある「濾胞性リンパ腫患者の生存曲線」は、長期生存患者について推測も含まれているのでしょう。 |
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| 上図が私のケースでのイメージ図です。 私は４度の再発を繰り返し、そのたびに治療を受けてきましたが、受けた治療でＰＣＲ法でも寛解を確認できるまでに治療効果がありました。 「濾胞性リンパ腫は、化学療法の効果が少ない」 といわれますが、私は濾胞性リンパ腫患者の化学療法は、全体を見れば化学療法で高い効果が得られていると考えています。 ただ、残念ですが治療を掻い潜って生き延びている濾胞性リンパ腫のスリーブセル（寝たふりをして生き延びる濾胞性リンパ腫細胞）がいつか活性化して再発することに一番大きな問題があるのです。 上図ＢからＣの間には「経過観察」をした時期もありますし、その間には３ｃｍほどのしこりの「自然縮小」や「自然消滅」も経験しています。 私が、再発のしこりを見つけるたびにすぐ再発治療をしていたら、オーバートリートメントで体力を消耗し、もうこの世にいないかもしれません。 上図のＤの位置で、私はとても「年単位で進行する」という状態ではありませんでした。週単位か、それ以下ともいえる進行が活発な状態でした。 それなのに、 薬が効いたのです。 その「薬が効いた」というのは難しい問題です。 一部の肺がんや大腸がんでは、同じ薬で治療をして、腫瘍が一定量縮小し、投薬を続けていれば大きくならない状態で一定期間コントロールできることがあります。しかし、ある時期から投薬を受けているのに腫瘍が増大してくるのです。それを医療者は「腫瘍が耐性をつけた」と表現します。その薬に腫瘍が耐性をつけたために、その薬が効かなくなったというものです。 リンパ腫では、その確認がされないままに、次に再発したときには「耐性を考慮して」別の薬が処方されることが多いようです。しかし、再発までに５年あったとして、同じ薬を使っても３年や４年は寛解を維持できる可能性は否定されていないのです。同じ薬が、まだ使える（効果がある）可能性は残されているはずです。 |
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| もう一度最初の図に戻ります。 上図のＣからＤの状態ですが、リンパ腫がより広範な薬剤耐性を持ったというか、治療抵抗性で、よりアグレッシブになった状態です。薬剤の耐性をつけた場合と、薬剤の効果を上回るアグレッシブさを身につけた状態かもしれません。その時期にはとても年単位に進行している状態ではなく、週単位や、場合によっては日々進行している状態かもしれません。 グレード１や２の濾胞性リンパ腫のままでそういう次期を迎えることもありますし、瀰漫性への転化によってより難治性になることもありますし、厳しい場合では、ごく少数の患者さんでは初回治療時からそういう状態にある場合もあります。 なお、瀰漫性への転化は、個々のしこりによって瀰漫性と濾胞性の比率が違うという混合状態と考える方が近いかもしれません。事実、同時に複数のしこりを生検された場合に、それぞれが違う状態にあったという報告もあります。 問題は、各種治療法を進めるも期待する効果が得られない状態です。 リンパ腫そのものが非常にアグレッシブであったり、広範な薬剤に耐性を持っている場合です。何回目かの再発で突然そうなることもありますし、ごくわずかですが、初回の治療時からそういう状態にある場合です。 その場合にもうひとつ難しい問題が生じるのは、度重なる治療で骨髄抑制が深まることで、使ってみたい薬が他にもあるものの、治療に進めないジレンマです。 初回治療のＲ－ＣＨＯＰで見込める効果が得られなかった人が、すぐにＲ－Ｂ（ベンダムスチン）に薬を切り替えて、高い効果が得られた人がおられます。 複数の新しい多剤併用療法で効果が得られなかった人が、フルダラビンの静脈注射で高い効果が得られたケースがあります。 今ならクラドリビンやR-FND療法（リツキシマブ、フルダラビン、ミトキサントロン、デキサメタゾン）かもしれません。 ただし、フルダラビンやラステットは、二次発がんの危険性が高まるので、使用が控えられているようです。 ＣＨＡＳＥＲで落ちつかれた人もおられます。 ラステットは自家移植時のキードラッグとして大量化学療法にも使われますし、、今もいくつかの多剤併用療法を構成している薬ですが、内服の錠剤もあります。静注では１クールに１回の投薬ですが、内服では１日５０ｍｇの２１日間連続投与になり、その後１週間か２週間休薬した後にまた内服を繰り返します。投薬回数が違うので、体内に薬が存在する時間が静注と変わります。ラステットのほかにも複数の錠剤があります。 私は知らないのですが、「きつい治療」＝「骨髄抑制が深い治療」なのでしょうか。 暑い夏にごく少量の塩をなめるとおいしく思うことがあります。 砂糖でも同じです。 しかし、大さじで砂糖や塩を何杯も一度に食べたら気持ち悪くなります。 塩は何杯も食べられません。 そういうように、薬の種類や量が偶然あなたにはまったとき、これまでに得られなかった大きな治療効果が得られても、何の不思議もないと思います。 あなたが今受けておられる治療、次に予定されている治療で、驚くほどの効果が得られることを願うばかりです。 |
| ２００７年０２月０６日（火） ２１：３２ 濾胞性リンパ腫の治療。 |
| 「ゼヴァリンとエプラツズマブ」について書かれたサイトを見つけました。 内容についての保障はできませんが、興味がある人はお読みください。 濾胞性を中心にしたリンパ腫における今後の治療候補のひとつです。 一般名：（Zevalin, イブリツモマブ）とエプラツズマブ（Epratuzumab) http://www.mikanbox.com/md-lab/ 米国国立癌研究所（NCI）が配信するCancer Information Physician Data Query from National Cancer Institute.）が以下に書かれています。 http://mext-cancerinfo.tri-kobe.org/ その中で、 非ホジキンリンパ腫(成人): 治療 について書かれています。（2014/04/24に最終更新） 濾胞性リンパ腫は、緩慢性NHL（ノン ホジキン リンフォーマ）の代表的な疾患です。濾胞性が緩慢性ＮＨＬのすべてではありません。濾胞性の他にも低悪性度（緩慢性）のリンパ腫があります。 リツキサンは以下の文中でリツキシマブと書かれています。 以下に書かれている薬の中には、日本で保険適応薬として承認されていないものもあります。 例えばフルダラビンがそうです。日本では、フルダラビンの代わりに同じプリン誘導体系のクラドリビンが使われています。 以下には、日本国内で行われていない治療法も記述されています。 以下で、アドリアシンの代わりにテラルビシンが使われることがあります。 濾胞性リンパ腫の特徴 緩慢性NHLには放射線療法および化学療法が奏効しますが、いつでも再発し得るものです。 再発後も組織構造が低悪性度に止まっている間は、しばしば再治療により相当の効果を収めることができます。 瀰漫性（びまんせい）などの侵攻型NHLに転化した患者は、多剤併用化学療法または骨髄、または幹細胞のサポートを伴う積極的地固め療法（自家移植・同種移植）により持続的に完全寛解しうるものです。 濾胞性リンパ腫患者の大部分は診断時に広範囲に及ぶ病変を示します（確定時にⅢ期かⅣ期）。しばしば脾および骨髄（骨髄浸潤）の病変を伴っています。 進行期においても生存期間中央値は8～15年であり、このため緩慢型と呼ばれます。 濾胞性リンパ腫の国際予後指標では、全生存の予後を示す以下の5つの重要な危険因子しています。 １．年齢（60歳以下 vs 60歳超)。 ２．血清乳酸脱水素酵素（ＬＤＨ；正常 vs 上昇）。 ３．病期（I期またはII期 vs III期またはIV期）。 ４．ヘモグロビン値（Ｈｂ：120g／L以上 vs 120g／L未満）。 ５．結節領域数（4以下 vs 5以上）（結節領域数とはしこりの数を示していると思われます。） 危険因子を0～1つもつ患者の10年生存率が85％であるのに対し、3つ以上の危険因子を持つ患者さんは、10年生存率が40％になります。 ステージングの亜分類システム B（Ｂ症状という）ははっきりした全身症状をもつ患者を表わす。 Aははっきりした全身症状をもたない患者を表わす。 以下のいずれかの症状のある患者をBに分類する。 １．診断前6ヵ月間における10％を超える原因不明の体重減少。 ２．原因不明の38℃を超える発熱。 ３．盗汗。 病期 I期 I期のNHLとは、ひとつのリンパ節領域に病変があるもの II期 II期のNHLとは、横隔膜の同じ側にふたつ以上のリンパ節領域に病変があるもの III期 III期のNHLとは、横隔膜上下の両側のリンパ節領域に病変があるもの 臓器または部位の限局した病変を伴うもの（IIIE）、以上のほかさらに脾に病変があるもの（IIIS）、またはこの両方に病変があるもの（IIIS+E）を言う。 IV期 IV期のNHLとは、ひとつ以上のリンパ節外部位に播種性（多発性）の病変があり、場合によっては関連リンパ節の病変またはリンパ節外臓器の孤立病変と遠隔（非所属）リンパ節の病変を伴うものを言う。 I期およびII期の治療 濾胞性リンパ腫（NHL）において限局した病変はまれですが、I期またはII期の緩慢性NHL患者の相当数に対して、病変部位または隣接リンパ節部位に及ぶ拡大照射野に通常2,500～4,000cGyの放射線量を用いることによって、照射野内の病変を長期にわたり制御できます。 再発を減少させるために放射線に併用する補助化学療法（クロラムブシル単剤またはドキソルビシンをベースとする多剤併用化学療法（ＣＨＯＰ等））の価値は、未だ完全には証明されていません。 標準治療の選択肢 １．病巣部位への放射線療法。 ２．警戒しながら経過観察。 ３．放射線療法併用化学療法。 ４．隣接予防リンパ節に及ぶ拡大（領域的）放射線療法。 ５．単独または化学療法と併用して投与する、抗CD20モノクローナル抗体のリツキシマブ治療。 ６．濾胞性進行期患者に対して指定されたその他の治療法も候補に入ります。 III期／IV期の治療 現在の治療法の選択肢の治癒率が低いため、進行期低悪性度リンパ腫の最適治療については見解の一致をみていません。（標準的治療が確立されていない） 治療法に関する問題を解決するために多数の臨床試験が行われています。 治療後何年も経過してから再発することがあります。 このカテゴリーの患者に対しては、治療の延期（すなわち、注意深い観察と症状が現れて治療を開始するまでの待機）も考慮すべきです。 緩慢性リンパ腫患者に対するインターフェロンの役割（治療）は未だ見解の一致をみていません。 抗CD20モノクローナル抗体であるリツキシマブの単独治療、 フルダラビン、2-クロロデオキシアデノシンなどのプリンヌクレオシドアナログとの併用、 経口アルキル化剤（内服治療で、ステロイドを併用する方法と併用しない方法があります） 多剤併用化学療法があります（下記を参照）。 治癒をめざす革新的なアプローチがいくつか提案され臨床評価段階にあります。このアプローチには、化学療法および全身照射(TBI)後の自己あるいは同種骨髄移植（BMT）、イディオタイプワクチンおよび放射性同位元素標識モノクローナル抗体の使用などがあります。 放射性同位元素標識モノクローナル抗体、ワクチン、自己骨髄移植、同種骨髄移植、自己末梢血幹細胞移植または同種末梢血幹細胞移植もまた、臨床評価段階にある治療法です。 現在、リツキシマブ、ヌクレオシドアナログ、アルキル化剤、多剤併用化学療法、放射性同位元素標識モノクローナル抗体、またはこれらの選択肢の併用に関して最初の選択方針を臨床家に示すランダム化試験は存在していません。 標準治療の選択肢 １．無症状患者に対しては、治療の延期と注意深い観察。 ２．リツキシマブ単独。 ３．R-F：リツキシマブ＋フルダラビン。 ４．R-CVP：リツキシマブ＋シクロホスファミド＋ビンクリスチン＋プレドニゾン。 ５．R-CHOP：リツキシマブ＋シクロホスファミド＋ドキソルビシン＋ビンクリスチン＋プレドニゾン。 ６．R-FM：リツキシマブ＋フルダラビン＋ミトキサントロン。 ７．R-FCM：リツキシマブ＋フルダラビン＋シクロホスファミド＋ミトキサントロン。 ８．プリンヌクレオシドアナログ：フルダラビン。 ９．2-クロロデオキシアデノシン。 Ａ．経口アルキル化剤他の内服（ステロイドを併用、または併用しない） シクロホスファミド。 クロラムブシル。 ラステット Ｂ．C-MOPP：シクロホスファミド＋ビンクリスチン＋プロカルバジン＋プレドニゾン。 Ｃ．FND：フルダラビン＋ミトキサントロン±デキサメタゾン。 Ｄ．日本国内では、CHASER(キロサイド、エンドキサン、ラステッド、リツキサン、デカドロン）も行われている。 もしくは、上記３－７項においてリツキサンを外した治療。 リンパ腫に伴う骨髄の病変が最小（25％未満）または皆無の未治療および再発患者には、イットリウム-90標識のイブリツモマブ・治験段階でのチウキセタンおよび放射性ヨウ素131標識のトシツモマブが利用できるようになる可能性があります。（日本で治験中） TBIまたは高用量放射免疫療法を併用する、または併用しない化学療法後に自己／同種BMTまたは末梢血幹細胞移植を行う集中治療が臨床評価段階にあります。 単独化学療法と化学療法後抗イディオタイプワクチン投与とを比較する第III相試験が行われています。 広範囲放射線療法（III期の患者のみ）の治験が行われています。。 再発治療について 一般に標準薬物による治療が再発患者に治癒をもたらすことはまれです。 緩慢性リンパ腫患者が再発後に持続的寛解を得られることは多くありますが、通常は再発が起こります。 時に、侵攻性リンパ腫は一般的に転化といわれる小細胞緩慢性（びまんせい）リンパ腫として再発することがあります。 再発患者に対して多くの施設で骨髄移植（BMT）が行われています。このようなアプローチは未だ評価段階にある臨床試験として考慮すべきでものです。 インターフェロン維持療法は自家移植治療に比べて全生存率に差は認められませんでした。 再発した緩慢性リンパ腫患者は、緩和的放射線療法、化学療法または抗CD20モノクローナル抗体であるリツキシマブにより、しばしば疾患をコントロールすることができます。 再発の臨床パターンから疾患がより侵攻性に振舞っていることが伺われる場合は、生検を施行すべきです。 より侵攻性の組織構造への転化（瀰漫性などに変わること）が裏づけられれば、その組織学的タイプに応じた療法に適宜切り替える必要があります。急速な増殖または、さまざまな病変部位間の不均一な増殖は、組織学的転化を示していることがあります。組織学的変化を示す患者の約20％は再治療後長期生存（10年以上）を享受することができます。 再発しても低悪性度に止まる場合は、アルキル化剤単剤（しばしば経口投与される）またはシクロホスファミド、ビンクリスチン、プレドニゾンなどの併用（ＣＶＰまたはＣＯＰともいう）による化学療法がしばしば用いられます。 再発した低悪性度リンパ腫においては、フルダラビンおよび2-クロロデオキシアデノシンに単剤および他剤との併用の両方で、かなりの活性が認められています。 リツキシマブは、緩慢性B細胞リンパ腫を発症した再発患者に対して40～50％の反応割合を達成しています。 リツキシマブを多剤併用化学療法と組み合わせてもよろしい。 イットリウム-90イブリツモマブ（日本では治験段階にあります）および放射性ヨウ素131トシツモマブ（日本では治験段階にあります）といった、放射性同位元素標識モノクローナル抗体に対する持続的反応も報告されています。 放射免疫療法後の再発時には、その後の化学療法レジメンがすべて実施可能です。 緩慢性および侵攻性の再発患者に対する症状緩和は、非常に低用量（4Gy）の浸潤領域への放射線療法で得られます。 濾胞性患者に期待できる新しい薬はゼバリンでしょう。 その治験について、以下をネクサスさんから拝借しました。 ibritumomab（ゼヴァリン）は、マウス型抗CD20抗体に放射性物質90Y（イットリウム）を抱合させた放射性免疫療法薬です。 治験対象者 ○ 低悪性度リンパ腫 ○ 年齢20歳以上75歳まで ○ PR（部分寛解）後に再燃の人 ○ CR（完全寛解）後に再発の人 ○ CD20細胞陽性（B細胞）の人 ×△大きな塊の腫瘍（2㎝以上）のある人（適している） ○ 骨髄浸潤25％未満の人 × 血小板の数値が15万以上の人 （重大な副作用として血小板が激減するため） ○ 肝障害・腎障害のない人 ○ リツキサンを6ヶ月以上使用していない人 ×△6週間以上治療をしていない人 ○ 2～3ヶ月入院可能な人 私がゼバリンの治験を受けるには、足りない血小板数と今もラステットを内服している治療歴が問題です。 血小板の必要数は認可された後も条件になるでしょう。 上記にミニ移植が書かれていませんが、同種移植に含まれるものとお考え下さい。 簡単に「リツキサン単独」と書かれていますが、掲示板でやり取りがあったように、投与間隔や回数についていろいろな方法があります。 ※ 注意 2015年1月現在における初回再発の治療は、 まずは、R-B（リツキサン+ベンダムスチン）が主流です。 |
| ２０１５年９月６日（日） １６：１１ 濾胞性リンパ腫の治療法 |
| テレビを見ていたら、アメリカだと思いますが、健康な７万人を２４年間追跡調査された乳がんのデータが紹介されていました。 どんな人がどんながんになりやすいのかとか、基礎データを集めようとしたら、膨大な調査と時間がかかります。せめて、日本国内で濾胞性リンパ腫になられた人のデータだけでも集約できないものかと思います。例えば、初回治療に使われた治療法と、それを予定された治療数こなせなかった人数と理由、予定された治療を終えた段階で寛解や部分寛解など効果の一覧、治療を終えて再発したまでの期間などです。 そこそこの規模の病院の院内での症例をまとめられた例はあるでしょうが、統計として有効と思われる母数に達していないでしょうから、単一の病院だけでは症例数が足りないでしょう。それがないと何も出来ませんし、治療法の優劣も明確になりません。「濾胞性リンパ腫の予後は２０年」といわれても、少数ですが初年度や２年後に残念な結果になられる人もおられますから、自分の立ち位置がどこにあるかもわからないのです。 あるのは、以下の予後因子です。 予後因子 FLIPI (Blood 2004;104:1258-1265) ※1985年～1992年に診断された症例をもとに作成された． --年齢 ≧ 60歳 --病期(Ann Arbor) III～IV --ヘモグロビン＜12 g/dL --血清LDH＞正常上限 --病変のあるリンパ節領域 ≧ 5 ● Low: 0または1項目該当．5年OS 90.6%，10年OS 70.7% ● Intermediate: 2項目該当．5年OS 77.6%，10年OS 50.9% ● High: 3項目以上該当．5年OS 52.5%，10年OS 35.5% 予後因子 FLIPI-2 (JCO 2009;27:4555-4562) ※2003年～2005年に診断された症例をもとに作成された． --β2MG > 正常上限 --最大の腫大リンパ節 > 6 cm --骨髄浸潤あり --ヘモグロビン < 12 g/dL --年齢 > 60歳 ● Low: 該当項目無し．3年PFS 90.9%，5年PFS 79.5% ● Intermediate: 1または2項目該当．3年PFS 69.3%，5年PFS 51.2% ● High: 3項目以上該当．3年PFS 51.3%，5年PFS 18.8% 以下に、濾胞性リンパ腫の各種治療法を羅列してみましたが、多く使われている治療法が抜けていましたら教えてください。追記します。 このページ右列にある「進行と治療」にも追記しておきましょう。 米国国立がん研究所(NCI)PDQR(日本語版)による 「病変が隣接しないII期/III期/IV期の潜行性成人NHL(濾胞性リンパ腫)に対する治療」 は、ここをクリックです。 そこには、以下が書かれています。 無症状の患者には注意深い経過観察無症状の患者には注意深い経過観察。 リツキシマブリツキシマブ。 ObinutuzumabObinutuzumab。 プリンヌクレオシドアナログプリンヌクレオシドアナログ。 アルキル化剤（場合によりステロイドを併用）アルキル化剤（場合によりステロイドを併用）。 ベンダムスチンベンダムスチン。 多剤併用化学療法多剤併用化学療法。 イットリウム90標識イブリツモマブ-チウキセタンイットリウム90標識イブリツモマブ-チウキセタン。 リツキシマブ維持療法リツキシマブ維持療法 これまで使われてきた濾胞性リンパ腫の治療法には以下があります。 その中には、一部日本国内で未承認の薬も含まれています。 放射線療法 Ⅰ期と、近接するⅡ期以外への放射線療法は、リンパ腫治療よりも、 臓器の保護や一時回復など、主に局部の問題解決が目的になります。 リツキサン リツキシマブ(rituximab) 商品名リツキサン Rituxan 初回治療や再発治療での単剤治療と、 ２年間の維持療法がある。 ゼヴァリンRI標識抗体療法 モノクローナル抗体に結合させた90Ｙ(ベータ線を放射する) モノクローナル抗体に結合させたインジウム－111(ガンマ線を放射する) リツキシマブ(rituximab) 商品名リツキサン Rituxan R-CVP：リツキシマブ＋シクロホスファミド＋ビンクリスチン＋プレドニゾン リツキシマブ(rituximab) 商品名リツキサン Rituxan シクロホスファミド(cyclophosphamide) 商品名エンドキサン Endoxan ビンクリスチン(Vincristine) 商品名オンコビン プレドニゾン(Prednisone) R-CHOP：リツキシマブ＋シクロホスファミド＋ドキソルビシン＋ビンクリスチン＋プレドニゾン リツキシマブ(rituximab) 商品名リツキサン Rituxan シクロホスファミド(cyclophosphamide) 商品名エンドキサン Endoxan ドキソルビシン(doxorubicin) （アドリアマイシン Adriamycinともいう) 商品名はアドリアシン ビンクリスチン(Vincristine) 商品名オンコビン プレドニゾン（Prednisone） R-THP-COP R-CHOPに使われるドキソルビシンの代わりにピラルビシン(pirarubicin)を使う B：ベンダムスチン ベンダムスチン(bendamustine) 商品名トレアキシン(Treakisym) R-B：リツキサン+ベンダムスチン リツキシマブ(rituximab) 商品名リツキサン Rituxan ベンダムスチン(bendamustine) 商品名トレアキシン(Treakisym) プリンヌクレオシドアナログ クラドリビン(クロロデオキシアデノシン) 商品名 ロイスタチン LEUSTATIN プリンヌクレオシドアナログ フルダラビン(フルダラビンリン酸エステル) Fludarabine 商品名フルダラ R-F：リツキシマブ＋フルダラビン リツキシマブ(rituximab) 商品名リツキサン Rituxan フルダラビン(フルダラビンリン酸エステル) Fludarabine 商品名フルダラ R-L：リツキシマブ＋クラドリビン クラドリビン(クロロデオキシアデノシン) 商品名 ロイスタチン LEUSTATIN R-FM：リツキシマブ＋フルダラビン＋ミトキサントロン リツキシマブ(rituximab) 商品名リツキサン Rituxan フルダラビン(フルダラビンリン酸エステル) Fludarabine 商品名フルダラ ミトキサントロン(Mitoxantrone) 商品名ノバントロン R-FCM：リツキシマブ＋フルダラビン＋シクロホスファミド＋ミトキサントロン。 リツキシマブ(rituximab) 商品名リツキサン Rituxan フルダラビン(フルダラビンリン酸エステル) Fludarabine 商品名フルダラ シクロホスファミド(cyclophosphamide) 商品名エンドキサン Endoxan ミトキサントロン(Mitoxantrone) 商品名ノバントロン R-CMD：リツキサン+ノバントロン+ロイスタチン(クラドリビン)+デカドロン リツキシマブ(rituximab) 商品名リツキサン Rituxan ミトキサントロン(Mitoxantrone) 商品名ノバントロン クラドリビン(クロロデオキシアデノシン) 商品名 ロイスタチン LEUSTATIN デカドロン(DECADRON)(ステロイド薬) R-FND：フルダラビン＋ミトキサントロン+デキサメタゾン リツキシマブ(rituximab) 商品名リツキサン Rituxan フルダラビン(フルダラビンリン酸エステル) Fludarabine 商品名フルダラ ミトキサントロン(Mitoxantrone) 商品名ノバントロン デキサメタゾン(dexamethasone)(ステロイド系抗炎症薬) CHASER：キロサイド+エンドキサン+ラステッド+リツキサン+デカドロン リツキシマブ(rituximab) 商品名リツキサン Rituxan シタラビン(Cytarabine) 商品名キロサイド シクロホスファミド(cyclophosphamide) 商品名エンドキサン Endoxan エトポシド(Etoposide(VP-16)) 商品名ラステット、ベプシド デカドロン(DECADRON)(ステロイド薬) C-MOPP：シクロホスファミド＋ビンクリスチン＋プロカルバジン＋プレドニゾン シクロホスファミド(cyclophosphamide) 商品名エンドキサン Endoxan ビンクリスチン(Vincristine) 商品名オンコビン 塩酸プロカルバジン(Procarbazine) プレドニゾン(Prednisone） R-ESHAP：エトポシド+メチルプレドニゾロン+シタラビン+シスプラチン+リツキシマブ エトポシド(Etoposide(VP-16)) 商品名ラステット、ベプシド メチルプレドニゾロン(mPSL) シタラビン(Cytarabine) 商品名キロサイド(Cylocide) シスプラチン(Cisplatin) リツキシマブ(rituximab) 商品名リツキサン Rituxan DHAP：デキサメタゾン、シスプラチン、シタラビン デキサメタゾン(dexamethasone)(ステロイド系抗炎症薬) シスプラチン(Cisplatin) シタラビン(Cytarabine) 商品名キロサイド R-DEVIC：カルボプラチン+エトポシド+イフォスファミド+デキサメタゾン+リツキシマブ カルボプラチン(Carboplatin)(パラプラチン) エトポシド(Etoposide(VP-16)) 商品名ラステット、ベプシド イフォスファミド(Ifosfamide) 商品名イホマイド デキサメタゾン(dexamethasone)(ステロイド系抗炎症薬) リツキシマブ(rituximab) 商品名リツキサン Rituxan R-ICE：イフォスファミド+カルボプラチン+エトポシド+ イフォスファミド(Ifosfamide) 商品名イホマイド カルボプラチン(Carboplatin)(パラプラチン) エトポシド(Etoposide(VP-16)) 商品名ラステット、ベプシド リツキシマブ(rituximab) 商品名リツキサン Rituxan R-EPOCH：リツキサン+エトポシド+プレドニン+オンコビン+シクロフォスファミド+アドリアシン リツキシマブ(rituximab) 商品名リツキサン Rituxan エトポシド(Etoposide(VP-16)) 商品名ラステット、ベプシド プレドニゾン（Prednisone） ビンクリスチン(Vincristine) 商品名オンコビン シクロホスファミド(cyclophosphamide) 商品名エンドキサン Endoxan ドキソルビシン(doxorubicin) （アドリアマイシン Adriamycinともいう) 商品名はアドリアシン R-CODOX-M：リツキサン+シクロフォスファミド+オンコビン+アドリアシン+メソトレキセート リツキシマブ(rituximab) 商品名リツキサン Rituxan シクロホスファミド(cyclophosphamide) 商品名エンドキサン Endoxan ビンクリスチン(Vincristine) 商品名オンコビン ドキソルビシン(doxorubicin) （アドリアマイシン Adriamycinともいう) 商品名はアドリアシン メソトレキセート(methotrexate:MTX) R-IVAC：リツキサン+イホマイド+ラステット+シタラビン リツキシマブ(rituximab) 商品名リツキサン Rituxan イホマイド(Ifomide) 商品名イホスファミド エトポシド(Etoposide(VP-16)) 商品名ラステット、ベプシド シタラビン(Cytarabine) 商品名キロサイド(Cylocide) 経口内服 シクロホスファミド(cyclophosphamide) 商品名エンドキサン Endoxan 経口内服 クロラムブシル(Chlorambucil) 商品名リューケラン Leukeran 経口内服 エトポシド(Etoposide(VP-16)) 商品名ラステット、ベプシド 経口内服 塩酸プロカルバジン 販売名ナツラン 経口内服 プレドニゾン（Prednisone） 他に、 DA-EPOCH-R R-GDP Chlorambucil,CPM,ChP,PmM,I-CPM,COPA,I-COPA,MIME,MACOP-B,VACOP-B,ProMACE－CytaBOM,CEPP･B,IMVP-16 等がある。 自家移植（PBSCT） 自家抹消血幹細胞移植を含む大量化学療法 （TBI:（全身放射線）の使用は研究的治療） 同種骨髄移植（allo-BMT） 同種骨髄移植を含む、TBIと大量化学療法 同種抹消血幹細胞移植（allo-PBSCT） 同種抹消血幹細胞移植を含む、TBIと化学療法 臍帯血移植（CBT 臍帯血移植を含む、TBIと化学療法 上記で、リツキサンとゼヴァリンRI標識抗体療法を除く薬剤は、リンパ腫の細胞分裂時に寄与する薬剤であるが、リツキサンのように、リンパ腫に関連する特定のたんぱく質を標的とした分子標的薬のいくつかが臨床試験段階にあり、濾胞性リンパ腫の治療に寄与すると思われるものの試験も進んでいます。 イホスファミドやシクロフォスファミドの大量投与は膀胱をいためる恐れがあることから、事前に膀胱の炎症を抑えるメスナを使うことなど、治療法によって出現する薬剤特有の副作用を事前に予測して防ぐなどの処置が必要です。 この１０余年における、濾胞性リンパ腫に使える新薬の承認は以下です。 ２０１５年９月５日現在 ジェムザール注射用200mg／ジェムザール注射用1g 代謝拮抗性抗悪性腫瘍剤 再発又は難治性の悪性リンパ腫 2013年2月 トレアキシン ベンダムスチン塩酸塩 再発又は難治性の下記疾患 低悪性度B細胞性非ホジキンリンパ腫 2010年12月 ゼヴァリン イットリウム CD20陽性の再発又は難治性の低悪性度B細胞性非ホジキンリンパ腫 2008年6月 フルダラ静注用50mg 抗悪性腫瘍剤 再発又は難治性の低悪性度B細胞性非ホジキンリンパ腫 2007年６月+α(錠剤に遅れて追加承認) フルダラ錠 再発又は難治性の低悪性度B細胞性非ホジキンリンパ腫 2007年６月 ロイスタチン注8mg クラドリビン注射液 再発・再燃又は治療抵抗性の低悪性度又はろ胞性B細胞性非ホジキンリンパ腫、マントル細胞リンパ腫 2002年12月 リツキサン CD20陽性のB細胞性非ホジキンリンパ腫 2001年9月 他に、大細胞瀰漫性リンパ腫で臨床試験が進むDHAPなど、他のリンパ腫に使われる治療法は勿論、同じ血液疾患である骨髄腫や白血病に効果が確認されて承認された薬で、濾胞性リンパ腫にも効く薬があると思われますが、濾胞性リンパ腫についての臨床試験が進んでいませんので、濾胞性リンパ腫についての効果は確認のしようがありません。 |
| ２０１５年９月５日（土） １４：３８ セカンドオピニオン |
| 医療のセカンドオピニオンは「公開を助長する」といえるものかもしれません。 鎌田實医師が、セカンドオピニオンについて日記に書かれています。 セカンドオピニオン 主治医以外の医師の客観的意見を求めるセカンドオピニオン。 かつては、「主治医を疑うようで気が引ける」というような患者さんの声も聴かれたが、最近は当たり前のものとして普及してしている。 医師限定のコミュニティサイト「メドピア」が医師を対象に、セカンドオピニオンについてどう思うか聞いた調査では、がん以外の疾患で、患者からセカンドオピニオンの要請があった医師の87.4%が、「不快に感じない」と答えている。 セカンドオピニオンの要請を受けたことがない医師も、もし要請があったとしても、84％は「不快に感じないだろう」としている。 そういう時代になったのだ。 ただし、セカンドオピニオンを要請されたことがある医師は約60％。 ４割の医師はセカンドオピニオンを要求されたことがないという。 もっと当たり前のように広がっているかと思ったが、そうでもない。 まだまだ患者側は遠慮しているのだろうか。 セカンドオピニオンを要請されても、約80％の医師が「影響ない」と答えているが、その一方で、約10％が「悪い影響がある」と答えている。 「徒労感がある」「自分が信頼されていない」と感じるようだ。 セカンドオピニオンを要求されて、徒労感を感じたり、信頼されていないと思ってしまう医師が少数いるのはしかたないが、状況によっては、そういう医師とは縁を切ってもいい。 セカンドオピニオンは、治療方針を客観的にみたり、明確にするための当たり前の行為だ。 主治医と同じ意見なら、その治療に納得しやすくなる。 厚生労働省の検討会の調査では、セカンドオピニオンを利用したことがある患者は、5000人の調査対象者の22％だった。 もっと普及させたいものである。 医師側も、セカンドオピニオンを受けやすいよう、紹介状をすぐに出せるようにしたり、セカンドオピニオン外来がもっと広がるといいと思う。 書かれている鎌田先生の日記は、ここをクリックです。 「徒労感がある」「自分が信頼されていない」と感じるようだ。 「医師が、目の前の患者に誠実に向き合っておられる」や、「目の前の患者に信頼されている」というのと、「セカンドオピニオン」は別の問題です。 医師がご自身を「神」と勘違いされたら困るのは患者や看護師さんです。 そういう「徒労感」を医師が感じずに済む確実で簡単な方法があります。 例えば、濾胞性リンパ腫なら、病気が確定してから初回治療を始めるまでに時間的な余裕があります。 医師から、患者にセカンドオピニオンを勧めればいいのです。 現状と、今後の治療予定を書いて、患者に持たせればいいのです。 ごくわずかかもしれませんが、現実にそれを実行されている医師がおられます。 初回治療時、化学療法が治療で奏効しないとき、初回治療や再発治療の開始時期等、重要な局面で、主治医から勧められればいいのです。 実際にそうされている医師がおられます。 濾胞性リンパ腫は厳しい病気なのです。 主治医もひとりで抱え込まずに、他の医師と苦しみを分かち合えばいいのです。 誠実で、医療に自信があるならオープンにしたらいい。 ある病院の院長が私に、 「今時患者からセカンドオピニオンを言われて嫌な顔をする医師なんて、 S.Kさん、そんな医者なんてやめてしまいなさい。 医者なんて、いくらでもいます」 といわれました。 そのときに私は、セカンドオピニオンを必要とする状態にありませんでしたし、他の患者さんから聞いた話しを一般論としてお話ししたのです。 涼しくなってきたし、何かしようか。 参加したらしたで対人恐怖の疲れが残るし、 参加していなかったら悔いが残るし。 まず、夏場は暑くてほったらかしだった車の掃除をするか。 |
| ２０１５年１０月１７日（土） １１：４３ あの薬は効かないわよ |
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「あの薬は効かないわよ」 という心は「私は使ったけど効かなかったから」というのが多い。 小さな親切大きなお世話とは思わないけど、薬の効果は簡単なものじゃない。 例えば、 試験の患者549人のうち大多数は濾胞性リンパ腫 総寛解率(←奏効率のこととも思われます) ベンダムスチン＋リツキシマブ群は総寛解率92.7％であったのに対し、R-CHOP群は91.3％ 一方、完全寛解率は ベンダムスチン＋リツキシマブ群が39.6％とR-CHOP30％であった。 無増悪生存期間中央値はそれぞれ54.9カ月と34.8カ月であり、 上記情報のソースは、ここをクリックです。 グラフで、引用したソースで与えられているのは１の完全寛解赤丸と、２の赤丸奏効率だけです。 青色が濾胞性リンパ腫患者へのR-B（リツキサン+ベンダムスチン）の投薬による効果で、ピンクがR-CHOPの投薬による効果です。 赤丸以外の棒グラフ部分は私の推測イメージで、それが公開されたことはないので「誤差を含むイメージ」と思って下さい。 上のグラフで、５０％以上の青い部分を合計すると、９１．３％になるのがミスのないグラフです。 R-CHOPやR-Bは、がんの化学療法として、他に例を見ないほど高い効果が得られるもので、「よく効く薬が開発された」というのと、「濾胞性リンパ腫は化学療法がよく効く」というのがマッチしたことによります。 本来は、上のグラフで赤い部分を合計したものが１００％、ピンク色の部分を合計したものが１００％になるのですが、面倒なので適当に処理しました。 残念ですが、効率でよく効くとされるR-CHOPでも、奏効率（９１．３％）を外れる人が極少数おられます。その人が、大阪のおばちゃんなら、 「あの薬はだめよ、効かないから」 と、いわれるかもしれません。 （申し訳ありませんが、大阪に住んでいる私の義姉は、「世の中のすべての人が、自分と同じように考えている」人で、それが私の中で強烈なのです。もちろん、「大阪のおばちゃん」みんながそうなのではありません。） 本当は、 「全員に近いほどよく効く薬なんだけど、私には効かなかった」 といわれるのが正解です。 それと、「奏効しなかった（奏効率の中に私は含まれなかった）」といっても、効果がゼロだったかどうかはわかりません。中には、「奏効の条件に入るほどの効果は得られなかったが、それに近い効果は認められる」という人もおられます。 「しこりの定時的な増大が認められる」という状態の人が、R-CHOPの治療を受けられて、完全寛解に至らなかったものの、治療でしこりの増大が止められ、治療効果としてコントロールできたものと思われる」状態で、しばらくは憎悪しない状態を続けられる人もおられます。 以下に引用しておきますが、まだＰＥＴが開発されていなかった時に、「ＣＴなどでしこりの残存が認められても、一定以下なら完全寛解と認める」という項目が完全寛解の定義にあり、それはＣＴに残る陰影を「燃えかす」として捉えられたものかもしれません。 「寛解」にいたらなかっても、「寛解に近い奏効」もあれば、「ほぼ奏効といえる状態」で、ぎりぎり奏効に含まれる効果があったと認められる場合もあり、薬による治療の結果は「〇」と「×」だけじゃなく、「〇に近い△」から、「×に近い△」まで存在しているので、その中で自分はどこに位置しているのかという問題なのです。 そして、濾胞性リンパ腫の治療に使われる薬には、「大勢の患者さんに効く」という薬と、「効果がある患者さんは限定されている」というように、「効果がある患者さんの数」が、薬によって違うのも確かです。 その薬が、私と同じ病気の人に、どれぐらい多くの人に効いているのか、 というのと、 その薬が、私にはどれくらい効くか、 というように、薬が効くかどうかにはふたつの問題があるのです。 それは「薬の効果」についての問題ですが、「薬の副作用」についても同じ問題があります。他の人には強い副作用が出にくい薬でも、その薬がある人には生命の危険に直結するほどの副作用を生じる場合もあります。だからといって、その人に全ての薬が使えないのではなく、特定の薬にだけ強い副作用を生じる場合があるのです。残念ですが、それを事前にする検査法はありません。「やってみないとわからない」のです。だから、医師の副作用管理技術の技量が必要になります。 今回説明に使ったR-CHOPとR-Bは特殊なほど奏効率が高く、他の薬ではそこまで高い奏効率が得られているものは少ないです。ただし、他の薬は、「R-CHOPやR-Bが効かなかった人」を主に臨床試験が行われるケースが多いので、単純に比較できないこともあります。 。 だから、「薬が効いた」とか、「薬が効かなかった」といっても、程度があるから難しいのです。 それにしても、初回治療を終えて１０年間無憎悪無再発の人が羨ましい。 その人達も、最初は再発が今日か明日かの日々を悶々と過ごされてきたと思いますが、それでも４年経ち、６年経つ中で、再発の恐さは変わらないものの、病気が頭に浮かんでいない時間が増えてきたのではないでしょうか。 |
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| 初回治療で薬が効かないとき、 幾度目かの再発時に、使う薬の選択に迷うことがあります。 上の図で、大外の楕円は濾胞性リンパ腫患者全般です。 Ａの薬が奏効率も高くよく使われるのですが、濾胞性リンパ腫患者全員に高い効果が得られるものではありません。（↑上の図はイメージ図ですから、面積比で何パーセントの人に効くなどの正確性はありません） Ｃ薬は、Ａ薬が効く人の中の一部の人にしか効きません。ということは、Ｃ薬がなくてもＡ薬があれば足りるので、よほど安価であるなどの理由がなければ、Ｃ薬の価値は低いものです。でも、Ｃ薬には、Ａ薬の効果を高めることができるかもしれません。 Ａ薬とＢ薬の関係は、ふたつの意味があります。 上の図でそれぞれの楕円が重なっているところがありますが、そこは、それぞれの効き目を高める効果があるかもしれません。 楕円が重なっていないＢ薬の茶色部分ですが、Ａ薬もＣ薬も効かないのに、Ｂ薬だけが効くという患者さんがいます。同様に、Ａ薬だけしか効かないという緑色部分に当たる患者さんもいます。 問題は、「薬の効果を事前に知る方法がない」ということですね。 「薬が効くかどうかは、やってみないとわからない」 困りました。 効かない薬をどんどん使ったら、とても体が持ちません。 「体が持たない」という一番大きな理由は「骨髄抑制の慢性化」です。 骨髄抑制が深くて、白血球が１０００以下なのにリンパ腫が進行する状態では、続けて他の薬を使うことが出来ません。それがわかっていても薬を使うしかないという状態で使うと、どんどん感染症の危険が高まります。血小板や赤血球の成分輸血の必要が出てきます。 何かいい方法はないのでしょうか？ 事前に効果を調べる方法がないなら、せめて１クールで効果を確認できないでしょうか。 それなら、もっと薬の効果を定量化することで、まったく効かないものを１クールで外していくことが出来るかもしれません。それができれば、もっと他の薬を試すことが出来ます。 上の図のＢ薬のように、奏効率が低い薬でも、自分には「もの凄く効く」薬があるかもしれません。骨髄抑制から自力で回復できるうちに、そういう薬に出会えるかどうかが勝負になる局面が患者にあるかもしれません。 きっと効く薬がある。 あなたにもきっと効く薬がある。 そうあって欲しいものです。 治療効果判定1999年（PETを含まない）完全寛解（CR）以下のすべてを満たす。 （湘南鎌倉総合病院血液内科） 1.腫瘍による自覚症状、腫瘍による検査値異常の正常化、 2.節外性病変が画像上消失（肝脾などの腫大が消失） 3.すべてのリンパ節病変が正常化：＞1.5㎝のものが1.5㎝以下に縮小 1.0＜長径＜1.5㎝のものは1.0㎝以下に縮小 4.骨髄浸潤の消失 不確定完全寛解（CRu）上記1,2の両者と下記の1,2のいずれかを満たす。 1.評価可能病変（大きいものから6個）の長径、直交する径の総和（SPD）が75％以上縮小 2.骨髄生検でリンパ集簇の増加がみられるがあきらかな浸潤とはいえない。 部分寛解(PR) 以下のすべてを満たす。 1.評価可能病変（大きいものから6個）の長径、直交する径の総和が50％以上縮小 2.評価可能病変以外の病変の増大がない。 3.腫瘍による自覚症状、腫瘍による検査値異常の正常化、 4.骨髄浸潤の有無は問わない。 安定(SD)PDではないがPR未満 進行(PD)CR,Cruに到達することなく、以下のいずれかを満たす場合 1.新病変の出現 2.標的病変のSPDが最小SPDから50％以上増大 3.節外性病変の明らかな増大 4.腫瘍関連の自他覚症状のあきらかな増悪 5.腫瘍関連の検査値異常のあきらかな増悪 再燃CR,CRu到達後に以下のいずれかを満たす場合 1.新病変の出現 2.画像上消失していた節外性病変の再出現 3.正常化していたリンパ節の長径が最小時より50％以上増大 4.評価可能病変のSPDが最小のSPDから50％以上増大 5.肝脾、腎の腫大の再出現 6.消失していた瘍関連の自他覚症状の再出現 7.正常化していた検査値異常の再出現 治療効果判定基準 （2007年 PETを含む基準）完全寛解（CR）以下のすべてを満たす。 （湘南鎌倉総合病院血液内科：） 1.腫瘍によるすべての自覚症状、臨床所見の消失 2.通常FDG-PET陽性となる腫瘍については治療開始前のPETが未実施あるいは陽性であった場合には、治療後の腫瘍の残存があったとしてもPETが陰性であればよい。PET陽性率がさまざまである腫瘍や陰性の腫瘍については治療開始前のPETが未実施あるいは陰性であった場合にはすべてのリンパ節病変が正常化 ＞1.5㎝のものが1.5㎝以下に縮小、1.0＜長径＜1.5㎝のものは1.0㎝以下に縮小する必要がある。 3.肝脾腫が存在した場合は肝脾のサイズの正常化と結節の消失 4.骨髄浸潤の消失（形態で判断が難しい場合は免疫染色が必要） 部分寛解（PR）1.評価可能病変（大きいものから6個）の長径、直交する径の総和が50％以上縮小 2.評価可能病変以外の病変の増大がない。 3.肝脾の結節のSPDが50％以上縮小 4.肝脾以外の臓器浸潤の消失 5.骨髄浸潤の有無は問わない。他のCRの基準を満たすが骨髄浸潤のみがある場合はPRとする。 6.新出病変の出現がない。 7.通常FDG-PET陽性となる腫瘍については治療開始前のPETが未実施あるいは陽性であった場合には、CTで評価する。ろほう性リンパ腫やマントル細胞リンパ腫については残存病変が2個以内でかつCTで50％以上の縮小がみられた場合にPETを行う。3個以上の病変が残存している場合はPET陰性である可能性は低いのでPRと判断する。 安定(SD)以下のすべてを満たす。 1.CR，PR，RD，PDのいずれにも該当しない。 2.通常FDG-PET陽性となる腫瘍については既存の病変においてPET陽性でありかつ新たなPET陽性病変の出現がない。 3.PET陽性率がさまざまである腫瘍や陰性の腫瘍については血ｙ老開始前のPETが未実施あるいは陽性であった場合には、CTで腫瘍の大きさに変化がない。 CR後の再発(RD)/PR あるいはSD後の進行(PD)長径>1.5㎝のリンパ節、ものが1.0<長径<1.5㎝かつ短径>1.0㎝のリンパ節を異常と考える。長径、短径ともに1cm以下のものはRD,PDの判定において異常とは扱わない。以下のいずれかを満たす場合 1.径1.5cm以上の新病変の出現、以前に病変がない部位にPET陽性所見だけが新たに出現した場合は他の方法（生検）などによる確認が必要である。特に初発時に肺病変がない患者における治療後のCTでの新たな肺結節の出現は多くの場合良性である。 2.いずれかの病変のSPDが最小SPDから50％以上増大、ただし短径1.0㎝未満の病変については1.5㎝Ｘ1.5cm あるいは長径>1.5㎝となった場合。 3.短径1.0cm以上の病変の最大長径が50％以上増大 4.通常FDG-PET陽性となる腫瘍あるいは治療開始前にPET陽性であった場合は病変が陽性となる。（ただし長径1.5㎝未満の病変についてはPET感度以下なので陰性でもよい。） 5.骨髄浸潤の新出あるいは再発 |
| ２０１５年１２月９日（水） ２１：３９ リツキサン承認申請時の治療法 |
| リツキサンの保健適応が承認されたのは２００１年の６月でした。 オーファンドラッグの指定を受けていましたが、承認が遅れていました。 その承認申請書に、以下の記述があります。 リツキサンはアメリカで１９９７年に承認されていましたから、その申請書から流用されたものかもしれません。 当時の、IndokentＢ細胞リンパ腫（その多くは濾胞性です）に使われていた治療法が列記されていますので、お伝えしておきます。 ただし、そこに記載されている薬は、今なお日本では承認されていない薬もあります。 表幅の関係で文字が見えにくいので、拡大版も用意しました。 拡大版は、ここをクリックです。 |
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| ２０１５年１０月２５日（日） １４：２１ 活発な監視療法 |
| ある血液内科の医師が、ブログに以下を書かれているのですが、今日は昨日に続いて、別の日からの引用です。 そのブログは、ここをクリックです。 そのブログから、以下を引用させていただきます。 米国甲状腺協会の専門誌「Thyroid（甲状腺）」掲載の二つの論文によると、小さな甲状腺がんを持つ患者を検査・診察しながら見守るこの方法は「活発な監視療法」とも呼ばれ、成長したり転移したりしそうにないがんの摘出手術に代わる可能性がある。 －－－－－ 僕の専門分野で行きますと、たとえば濾胞性リンパ腫であれば最初から治療をしないのは選択肢に入っています。僕も患者さんの希望で治療をしないでいた人や、Rituximab単剤で様子を見た人、治療後に残存していても様子を見ているだけの人、腫瘍量が多く症状があるので治療を積極的に行った人などがいます。濾胞性リンパ腫のはずなのに早い、薬も効かないというケースもあります。 逆にDLBCLであれば放っておいたら半年くらいで命にかかわってくることもあります。まぁ、DLBCL自体が複雑な（いろいろなタイプがいる）病型なんですが。そういうものを放置することはないです。 記事にも書かれていますが、昔では見つけきらなかったようなものも見つかるようになってきました。それを治療するかしないかは個々の癌種によって異なると思います。例えば早期であれば完治の可能性がありますが、早い時期に転移するタイプの腫瘍を放っておけば治せるチャンスを失うことになります。 逆に腫瘍の増殖も遅く、転移しにくいタイプの癌腫に対しては年齢とかいろいろ考えて対応すると思います。 濾胞性リンパ腫の場合、生検で取り出したしこりの検査で濾胞性リンパ腫ということが確定されても、すぐに初回治療を受けずに様子を見ていく「経過観察」がありますが、その「経過観察」は、「放置しておく」ということではありません。上の引用にあるように、「活発な監視療法を継続していく」ということなのでしょう。 「活発な監視療法」は、月に一度程度頻繁に受診することでも、半年に一度程度頻繁にＣＴ検査を受けることでもありません。あくまでも活発な監視を継続していくということです。 上の引用は、固形がんの初期についての経過観察について述べられたもので、血液疾患は含まれていません。ブログ主である医師が血液内科の医師なので、リンパ腫についても書かれていますが、リンパ腫の患者がリンパ腫の治療法について固形がんの治療と比較すると間違いやすいので、比較されるなら白血病と比較されれば、大きく間違うことはないでしょう。白血病も治療は化学療法しかありません。とはいうものの、同じリンパ腫でも濾胞性以外のリンパ腫には高悪性や、初回治療で使われる治療法がまったく違うものもありますから、治療に関しては参考にとどめるということになります。 |
| ２０１５年１０月３１日（土） １５：３３ リンパ腫治療の問題点 |
| 濾胞性リンパ腫の告知を受けて病院から外に出ると、人が歩き、車が走っていました。しかし、私の目に見えるのは二次元の灰色世界でした。 目の前でみんなが忙しそうに動いているのに、それを別世界として眺めている私を感じていました。深い深い海の淵に沈んでしまった私です。 疎外感、すでに、目の前を過ぎていく人達とは、もう住む世界が違ったのです。 そして、 無憎悪無再発が５年を超えれば、 そんな疎外感もしだいに薄れていきました。 私は初回治療で、自家移植を前提にした大量化学療法を受けたのですが、その５ヵ月後に、首に出来たしこりに気付きました、再発です。 告知を受けたときは３期で、横隔膜の上下、手で触れる範囲に１５ｹ前後のしこりがあり、すでにその一部は隆々としていました。 それから数年間、治療を受けて一時は寛解になるのですが、１年待たずに再発を繰り返しました。その中で一番再発するまでが長かったのは静注フルダラビンの治療でした。その治療を終えて１年経って、「再発しないっていうことは、こんなに素晴らしいものなのか」と、リンパ腫の告知を受けてから初めて１年に及ぶ寛解で開放された気分になりました。しかし、それも続きませんでした。新たなしこりはないものの、ｓＩＬ－２Ｒが順調に上昇を続けたのです。そんな中で、新たにできたしこりを見つけました。 私は初回治療を受けてからの数年間、満足に一年以上無憎悪無再発の時を過ごすことが出来なかったのです。治療を受けても１年持たず、再発の繰り返しでした。 Ｒ－ＣＨＯＰの初回治療を受けて５年間以上無憎悪無再発の人は沢山おられます。中には、それが１０年以上続いている人もおられます。私は今回、初めて長期寛解を続けていますが、それでもまだ８年も経っていないのです。 だから、初回治療を終えて３年以上無憎悪無再発を続けておられる人の気持ちは、私が経験していないのでがわからないのです。想像も出来ません。 例えば、左利きの人はリンパ腫の化学療法がよく効くとします。 「よかったですね。 あなたは左利きだから化学療法がよく効きますよ」 と、ここに書いたとします。（↑その話しは嘘です。そんな事実はありません） それを読まれた右利きの人は、「そうかあ、私には左利きの人ほど化学療法が効かないんだ」と、右利きの人を落胆させることになります。 「ある薬がよく効く（奏効率が高い）」とか、「私にはよく効きました」と書くと、その薬が効かなかった人が読まれたらしんどい思いをされるでしょう。 ここで、病気の進行について書くと、何を書いても罪作りになってしまいます。 そんなことを思うと何も書けなくなってしまいますし、そういうことを書いてしまった後で後悔することもあります。自己嫌悪で、ずっとそれを繰り返してきました。 医療者（血液内科の医師）も人の子ですから記憶に強弱があります。 奏効率が低い薬でも、薬が効きにくい人にそれが効くと印象が強くなります。 その薬で効果が得られた人が続けば尚更です。 それが最近の出来事なら、どうしてもその医師の頭にその薬が浮かぶでしょう。 「この薬が効くかもしれない」 そう思われるのは科学的ではないのですが、その医師の気持ちもわかるのです。 濾胞性リンパ腫の初回治療で一番多く採用されているのはＲ－ＣＨＯＰです。 患者さんが再発されれば、次に受けられる治療はほぼＲ－Ｂでしょう。 それでまた再発されれば、Ｒ－Ｆ治療を受けられることが多いかもしれません。 Ｒ－ＣＨＯＰの後やＲ－Ｂの後に、地固めとしてゼヴァリンの治療を受けられる人がおられます。 初回治療でＲ単剤やＲ－ＣＶＰ（＝ＣＯＰ）治療を受けられた人は、再発時にＲ－Ｂ治療受けられて、その後の再発時にＲ－ＣＨＯＰ（２クール）+Ｒ－ＣＶＰを受けることが出来ます。 それらが効かなかったら、或いは度重なる再発でそれらの治療法を使い果たしたら、この１０年で新たに承認された薬はなく（クラドリビンはフルダラビンの兄弟薬）、CHASERやR-ESHAP、R-DEVICの強い治療か、臨床試験を検討することになり厳しい状態が続くことになると思われます。 「濾胞性リンパ腫 最新の治療」をキーワードに最新の治療を探されている人が多いようですが、残念ながら、そのような治療はありません。 この１５年でリンパ腫の生存率を延長したと明確にいえる新しい薬はリツキサンだけです。その間に承認されたフルダラビンやクラドリビンは一定の効果が確認されていますが、それまでに欧米で標準的に使われたもので、今はその使用も限定されているようです。 しかし、Ｒ－ＣＨＯＰで数年間無憎悪無再発が得られるなら、Ｒ－Ｂでも続けて同様の効果が得られる可能性があり、再発後の経過観察期間を含めると、そのふたつの治療法で十数年ＱＯＬの高い状態で暮らせるかもしれません。 同じ薬でも、フルダラビンやラステットは錠剤と静脈注射の薬が用意されていますが、一時期集中的に高い血中濃度で治療をするか、一定の濃度で長く治療を続けるかは、別々の薬があるかのごとく異なる効果が望める可能性もありますから、「薬が増えた」と考えていいかもしれません。 それらを駆使して、「強い治療」を回避しながら１０年２０年、過ごせるかどうかがポイントのひとつです。実際にそういう人がおられるのですから、自分がそのグループに入れるかどうかが問題です。 そのグループに入れなかっても、奏効率がそれほど高くない薬が、自分には驚くほどの効果が得られる可能性もあります。私がそうでした。私は今も、新しいしこりは出来ていません。 問題は、治療抵抗性などでみんなが受けておられる治療で効果が得られない場合ですね。強い治療しか残されていないときの対処法です。 濾胞性リンパ腫患者では、度重なる治療で慢性的な骨髄抑制状態になり感染症を罹患、敗血症から多臓器不全になることが多いと聞きます。 治療を続けたくても、骨髄抑制で白血球が１０００を超えない状態では治療を継続できなくなるのです。しかし、それでもリンパ腫が進行を続けていくというジレンマです・・・。 放射線治療で通常細胞に致命的なダメージを与えない範囲の照射でも骨髄機能が一定程度低下します。その場合は同じ化学療法を受けても、骨髄抑制がより深くなります。 それでも化学療法を続ければ、骨髄抑制が慢性化し、白血球が戻らなくなります。 化学療法を始めて、効果が限定的だと思われたときは、早めに治療法を変えた方が、多くの治療法を試せるのかもしれません。 濾胞性リンパ腫を罹患された与謝野馨さんは、再発を繰り返され、化学療法を受けながら１０数年経って下半身の広い領域に放射線治療を受けられて、その後２５年間前後無憎悪無再発を続けておられます。 再発のたびに化学療法を受けられて、その後同種移植を受けられて、告知から２０年超えて元気に過ごしておられる人がいます。 私の他にも、濾胞性リンパ腫のしこりを自覚してから、化学療法だけで２０年を超えられた人がおられます。 残念ですが、新薬としてリツキサンが出て、欧米で承認されて使われ始めたのが１９９７年、日本では２００１年です。 ここ１５年で濾胞性リンパ腫に認可された新薬は以下です。 2013年02月 ジェムザール 2010年12月 トレアキシン(ベンダムスチン) 2008年06月 ゼヴァリン イットリウム 2007年06月+α(錠剤に遅れて追加承認) 2007年06月 フルダラ錠 2002年12月 ロイスタチン 2001年09月 リツキサン その中で、濾胞性リンパ腫の余命を底上げしたと明確に思われるのはリツキサンだけですから、「ここ１０年で濾胞性リンパ腫の治療は大きく変わった」といわれるのは嘘です。 ゼヴァリンは使えない患者が多いし、フルダラビンやクラドリビンは効果が得られる患者さんが限定されるようです。リツキサンでさえ、単剤での奏効率が６０％前後とされていますから、「リツキサンの出現で、濾胞性リンパ腫の治療体系は大きく変わった」といわれるのも正確ではなく、事実に反する可能性があります。 ですが、 早期に再発を繰り返してきた患者さんが、 リツキサンの投与で、１０年を超える寛解を得られた。 という事実もありますから、リツキサンの出現が、濾胞性リンパ腫全体の治療について、底上げに繋がったのは事実でしょう。 問題は、あなたにとってリツキサンがそういう薬になるか、リツキサンがだめでも、それに変わるあなたに非常に有効な薬を見つけることが出来るかどうかなのでしょう。 もちろん、その薬が臨床試験が行われている薬の中にあるかもしれませんし、すでに承認されている現行薬の中に埋もれているかもしれません。 濾胞性リンパ腫における薬の問題は、リツキサンが効かない患者にいつその新しい薬が提供されるのか、現行の薬では化学療法抵抗性の患者に、いつ効果がある新しい薬が提供されるかにあります。 ホジキン病では、すでに治癒率が９０％前後にあると思われますから、今はその数字を落とすことなく、どうすれば薬量を落とせるかという方向にあります。それは、薬量を落とすことが出来れば、二次発がんを減じることに直接繋がるからです。 リンパ腫の化学療法には、「遅れて出てくる副作用」として二次発がんの問題もあります。 １０００人の濾胞性リンパ腫患者さんが告知を受けられたら、 いつから初回治療を受けられるのか、 どんな薬を合わせた初回治療を受けられるのか、 その初回治療で何人が寛解されたのか、 治療の種別ごとに、その人たちがいつ再発されたのか、 １０００人について、それらがプロットされたグラフが見たいですね。 でも、残念ですがそのようなデータはありません。 あるのは、個別の病院か、その病院が仲良くされている病院とデータを出し合って作成されたものでしょう。 国立がん研究センターががん登録を推進されていますが、現状ではがん罹患データの集計で、治療成績を集めるようなものではないのです。 既存薬を使った臨床試験なら、わざわざ試験をしなくても、臨床データを集計解析するだけで答えが出るようなデータベースが欲しいものです。 案外奏効率が低くても、濾胞性リンパ腫の増勢を長期にコントロールできる薬が眠っているかもしれません。医師の「勘と経験による記憶」だけでは恐い。 |
| ２０１５年１１月２９日（日） １５：１０ 伊豆津先生提唱の治療法 |
| 悪性リンパ腫 伊豆津宏二 (2015/08/08) http://www.cancerchannel.jp/posts/2015-08-08/27501.html ろほう性リンパ腫に対する初回治療 □ 全身療法 ■ リツキシマブ単剤療法×８ ■ ＣＶＰ×８＋Ｒ×８ ■ ＣＨＯＰ×６＋Ｒ×８ ■ ＦＣＭ×６＋Ｒ×８ □ +８週間に一度、２４ヶ月のＲ維持療法 ■ 経過観察 ろほう性リンパ腫(FL)再発に対する治療 （数年後の再発 → ＣＨＯＰ以外は、同じ治療の繰り返しも選択肢） □ 全身療法 ■ リツキシマブ単剤療法 ■ (リツキシマブ)化学療法 □ ベンダムスチン(トレアキシン) □ フルダラビン(プリン誘導体) □ クラドリビン(プリン誘導体) □ 各種多剤併用療法 ■ 放射免疫療法(ゼヴァリン) ■ 造血幹細胞移植(自家移植・同種移植) □ +８週間に一度、２４ヶ月のＲ維持療法 ■ 経過観察 □ 局所療法 ■ 放射線療法 □ +８週間に一度、２４ヶ月のＲ維持療法 組織学的形質転換時(びまん性リンパ腫への変化)には、 以下のびまん性大細胞型Ｂ細胞リンパ腫への再発治療法も考えられる Ｒ－ＥＳＨＡＰ Ｒ－ＤＨＡＰ ＣＨＡＳＥＲ Ｒ－ＩＣＥ Ｒ－ＤｅＶＩＣ ＤＡ－ＥＰＯＣＨ－Ｒ Ｒ－ＧＤＰ |
| ２０１５年１１月２９日（日） １６：５２ リンパ腫治療の手順書 |
| がん情報サービスで新たに気がついたものをお知らせします。 |
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| 主要ながん種について、治療の手順所（パス）が公開されていますが、上の画像は、その中にあるリンパ腫の部分です。 実際に、それが書かれているのは、ここをクリックです。 そこにある（R-CHOP療法導入）をクリックすると、以下のページが出てきます。 |
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濾胞性リンパ腫に関係するものとして、 （CHASER療法）基本パス （ゼヴァリン(R)療法）基本パス （Bendamustine療法導入）基本パス （R-Bendamustine療法導入）基本パス （EPOCH療法） 基本パス が書かれています。 それぞれの治療についての「標準作業仕様書」ですね。 あと、新設されたのかどうかはわかりませんが、 「エビデンスデータベース」もあります。 |
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上の画像が、そのエビデンスデータベースでリンパ腫についてみたものです。 実際にそれが書かれたページは、ここをクリックです。 エビデンスデータベースのトップページは、ここをクリックです。 その中に書かれている、濾胞性リンパ腫に関するものは、以下の２種です。 |
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通常の日記は紺色で書いています。
持病の事を書くときは紫色で書いています。
履歴に残さない当日日記から引用するときには緑色で書いています。
私のここのホームページURLアドレスは、
http://www.geocities.co.jp/Beautycare-Venus/4541/
でしたが、ジオシティさんのシステム変更
../../../www.geocities.jp/nagalelumamani
が正式なアドレスになりました。このＵＲＬでうまく動かないカウンターが気になられたら、上に書いた新しいアドレスに入ってください。もちろん古いＵＲＬでもそのまま閲覧できるようになっています。
ここに私が書いていることで、治療に関することは、あくまでもリンパ腫の患者である私個人の場合です。ホジキン病や、非ホジキンでも濾胞性や瀰漫性の違いだけでなく個々の患者さんによる違いが大きなものだと聞いています。読んでいただいて思われることがありましたら、主治医の先生に相談されることをお勧めします。