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| 04 治療で思うこといろいろ |
| ２０１５年１０月４日（日） １７：３７ 治療で思うこといろいろ |
| がんの告知を受けてから、どれくらいの期間でしょうか、 がん患者は疎外感にさいなまれます。 どんなに理解がある会社でも、どんなに幸せな家庭でも、 がんの告知を受けたら、社会で家庭で、患者は疎外感を感じます。 それを解決できるのは、時の経過しかないのかもしれません。 数年余り前までは、濾胞性リンパ腫でＲ－ＣＨＯＰの初回治療を受けるとき、治療の前日から、２クール目が始まるまでの１ヶ月間は入院でした。入院して、初めて同じリンパ腫の患者さんと話せたのです。 私だけじゃなかったんだと救われます。 でも今は、初回治療を受ける入院でも２泊３日か３泊４日でしょう。 短くなって、同じリンパ腫の患者さんと話す機会がなくなりました。 ただでさえ疎外感を感じているのに、開放される機会が少なくなったのです。 医師は、患者の病気を治したいのです。 医療者は、患者が元気になって退院していくのが嬉しいのです。 医師にしても、本当は、もっと告知をするのに時間をかけたいのでしょう。 しかし、そんなことをすれば半日なんてあっという間に過ぎるし、外来は崩壊します。 一番多く採用されている初回治療 現在、濾胞性リンパ腫の初回治療で一番多い治療法はＲ－ＣＨＯＰです。 それで再発したら、その時の治療がＲ－Ｂ（ベンダムスチン）なのでしょう。 もっとも、再発の初期にゼヴァリンを勧められる医師もおられます。 今年の５月にリツキサンの維持療法が承認されました。 その流れの中にあったんでしょうね。初回治療でリツキサン単剤治療をされるケースも増えています。リツキサンの単剤治療で効果がなければ「難治性」として、途中からベンダムスチンを使われるのです。ベンダムスチンは、初回治療では保険承認の縛りがあって使えないのです。リツキサンの単剤治療で効果が得られた場合は、再発時の治療にベンダムスチンを使えます。Ｒ－ＣＨＯＰとＲ－Ｂの治療法では、奏効率が同じくらいで、再発するまでの期間がＲ－Ｂの方が長いとされているのです。それと、Ｒ－ＣＨＯＰでは、全員に近い人に相当量の脱毛（全量に近い脱毛の人もいる）がありますし、多剤併用治療のＣＨＯＰに含まれるアドリアシンは心臓への蓄積毒性があるので、それを避けたいという医師の思惑もあります。 それらの他に、クラドリビンとフルダラビンという薬がありますが、他に使われている薬はみんな昔からある薬です。あとは、新しい未承認の分子標的薬など、治験が行われている薬について、それに自分の状態が適応であれば応募するという方法もあります。 薬が効くかどうかの事前検査 新たな分子標的薬の治験が進んでいます。 いつか認可されたら高額ですし、私に効くか効かないかの検査法を早く発見、確立して欲しいものです。 乳がんには、 ホルモン治療が効くか効かないかを事前に検査する方法があります。 化学療法が効くか効かないかを事前に検査する方法があります。 ハーセプチンという分子標的薬が効くか効かないかを事前に検査する方法があります。 肺がんの分子標的薬であるイレッサも、効かない人の一部を、事前に検査することでわかるようになりました。 肺がんの分子標的薬イレッサも、事前検査で効果のない人を選別できるようになりました。 白血病治療の革命といわれたグリベックという薬があります。慢性骨髄性白血病の薬ですが、１割前後の人には効きませんでした。それが、事前検査でわかるようになりました。 ただし、事前検査で有効となっても、どれくらい効くかは投薬してみないとわかりません。 |
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| 上は、リンパ腫患者のしこりを摘出手術で切り取って検査に出した時に帰ってくる報告書の中で、ＣＤ２０が陽性か陰性かを示したもので、この場合は陽性です。 皆さんも、「濾胞性リンパ腫」と検査結果の報告書が来た時に、上の検査結果も報告されています。（今突然、気にしていなかった↑上の数字、75.6と86.9が気になった。まさかＣＤ２０の発現率じゃないと思うけど？） 濾胞性リンパ腫で、一部にしろ事前に薬の効果がわかるのは、これだけです。 この場合は「ＣＤ２０陽性」ですから、「リツキサンの効果があるかもしれない」グループに入ります。濾胞性リンパ腫でも、１割弱の人がＣＤ２０陰性とされているようです。ただし、残念ですが「ＣＤ２０陽性」とされた人でも、リツキサン単剤治療だと奏効率は６割前後で、残る４割前後の人は奏効の程度が低いことになります。 濾胞性リンパ腫では、「BCL-2」の遺伝子が転座しているとされていますが、１割前後の人は転座していないといわれます。 その違いが、治療効果にどのような影響を与えるかについて書かれた文章を、私は見たことがありません。 同じ薬でも、内服と静脈注射では効果が違う 私は自家移植を含む大量化学療法による治療を受けました。 その大量化学療法のキードラッグはVP-16（ラステット）でした。 残念ですが、その5ヵ月後に再発しました。 私は今回、濾胞性リンパ腫の初回治療から４度の再発を繰り返してきた中で最も長い寛解の期間を得ていますが、その最後に受けた治療はVP-16（ラステット）の内服です。 同じ薬（ラステット）の治療を受けたのですが、その大量投与では５ヶ月で再発し、休薬をしながらの長期投与では今に至るまで８年間の長期寛解を得られたのです。（ただし、この治療法は強い副作用を生じる人が多いので、その詳細は主治医にご確認下さい） 間逆になりますが、同様に近いことがフルダラビンにもいえるかもしれません。 私は、フルダラビンの静注で、１年余り無憎悪無再発期間が得られました。その後徐々にｓIL-2Rが上昇し、再発後の経過観察を含めると２年３ヶ月の無治療期間を稼ぎました。 しかし、先に認可された同じフルダラビンの錠剤内服は、得られる効果が低いような気がします。 基本的には、静脈注射のほうが狙った血中濃度が得られるのでいいはずです。内服だと、腸での吸収に個人差が出ますからね。薬の内服で、一定の血中濃度を得るのは難しいでしょう。 休薬をはさみながら長期間内服を続ける場合でも、飲むときは必要量をしっかり飲む方がいいと主治医がいっていましたが、医師によって違いがあるかもしれません。ラステットを内服するうちに白血球が想定より下がったのですが、主医師は減薬をしないで休薬期間を長くすることで骨髄抑制の調整をしました。 CHOPの使用回数、使用方法について 濾胞性リンパ腫の治療には、CHOPが一番切れ味がいいようです。切れ味はいいのですが、R-CHOPはR-Bに比べて無憎悪期間が短いとされているように、再発までの期間が短い人も多いようです。 今は初回治療でR-CHOPを６クールか８クール受ける人が多いようですが、それを２クールにして、続けてR-CVPやR-Bに引き継ぐのはいかがでしょうか、そうすると、その後も切れ味のいいＣＨＯＰを３シリーズ（3×2＝6クール分）使えることになります。 一度使った薬は、濾胞性リンパ腫がその薬に対して「耐性」を得ている可能性があるので、次回は使いにくいという声が医師の中にあります。 例えば、R-CHOP２クール+R-CVP６クールの初回治療を受けて８年間の無憎悪無再発期間が得られたとして、その後の再発で同様の治療を受けた場合、前回の８年間以上の無憎悪無再発期間を得るのは難しいでしょうが、５年や６年の無憎悪期間が得られる可能性はあると思うのです。患者の人生にとって、その５年が非常に有効で必要な期間である場合があると思います。 治療抵抗性の濾胞性リンパ腫 濾胞性リンパ腫は、それ自体が「難治性」とされていますが、極少数ながら、初回治療時から難治性（化学療法抵抗性）の患者さんがおられます。例えば、R-CHOPの治療をすると、それが効いてしこりが小さくなるのですが、投薬から１週間あまりした後から大きくなって、２週間あまりの後には、しこりが投薬前の大きさまで戻ってしまうなどです。 これは、グレードや瀰漫性交じりなどに関係がない、まだ発見されていない別の要素が潜在しているような気がします。 薬剤耐性か、より難治性細胞が残るためか、 濾胞性リンパ腫で、どんな治療をしても、再発を繰り返す中で、どんどん無憎悪期間が短くなっていく場合があります。それは、治療に対して濾胞性リンパ腫細胞が耐性をつけてくるからという考えもありますが、同じ患者にできた濾胞性リンパ腫でも、しこりの中、或いはしこりによって単一の種類じゃなく、いろんな濾胞性リンパ腫細胞が混在していて、治療によって治りやすい細胞が完全に無くなっていって、生き延びた治りにくい細胞が残るために、再発するたびに無憎悪期間が短くなっていくという考え方もあるようです。 私の場合は珍しいと思うのですが逆で、再発で治療を受ける度に無憎悪期間が長くなったのです。これは、単に使った薬の順番の問題で、それぞれの薬によって生じる効果の違いによるものだと思います。 １クールで結果を診て治療薬剤の変更は、 主治医が長年の経験で「この患者は薬が効きにくいな」と思った場合、何故１クールで次に考えられる薬の組み合わせに変更しないのでしょうか？。 １クール目の投薬を終えて、それが有効だったか無効だったかを考えた場合、主治医の効果の判定力、経験が必要になります。 １クールで効かなくても、「３クール、或いはせめて５クールやって見ないとわからない」という治療法では、骨髄が弱くなって、慢性的な骨髄抑制を生じてしまい、他の薬を試せる機会をが少なくなってしまいそうな気がします。私のように、昔からある薬でも、「偶然その薬で高い効果が得られた」という場合が他の薬、他の患者さんにもあるのではないかと思うのです。 治療が重なれば患者の体力勝負になりますが、一定量骨髄の産血能力が確保されないと、次の治療を試すことさえ出来なくなってしまいます。 多剤併用における個別の薬で生じる強い副作用 薬の多剤併用療法で強い副作用が出た場合でも、強い副作用を生じさせているのは多剤併用療法の中のどれかひとつの薬が原因になっている場合があります。その薬がわかり、その薬が多剤併用のキードラッグでない場合、次回クールからその薬を外して治療を進めるということも考えられます。 副作用ではなくて骨髄抑制も同じです。副作用対策に使われる薬がある患者にだけ白血球を抑制する場合もあります。こうなると頼みの綱は主治医の「勘の世界」になります。 吐き気止めや痛み止めには、精神安定剤や睡眠導入剤が効果を発揮することもあります。私の吐き気止めにナゼアの錠剤はまったく効かなかったのですが、同じナゼアの座薬でようやく生き返ったこともありました。 与謝野馨氏は１９９３年から無憎悪無再発を続けられていますが、最後に受けられたのは放射線治療で、下半身の広範囲に受けられたと思います。ご自身が書かれた書籍を読む限り、しこりの発生は下半身に限定されていたようなので、それが奏効して完治に結びつかれたのかもしれません。 その後再発されなかったからよかったのですが、放射線が骨盤にも相当量照射されたと思いますので、もしも再発された場合、普通の治療でも相当深い骨髄抑制が起きた可能性があります。 自家移植に於ける全身放射線照射併用 濾胞性リンパ腫の自家移植では、採取した血液幹細胞にリンパ腫細胞が入っている可能性に対してのパージング作業が問題になります。 それよりも、名古屋がんセンターか名古屋大学で濾胞性リンパ腫での自家移植の高成績が発表されていますが、そこでは低容量のTBI（全身放射線）が併用されています。全身放射線に使われる放射線量は、同種移植＞同種ミニ移植＞自家移植になっています。症例数が多くないので、他の病院で同じ自家移植を受けても、同様の成績が得られるかどうかは不明です。自家抹消血幹細胞移植で全身放射線を併用されている病院は少ないと思います。 転化なのか、それとも最初から少数存在していたのか 濾胞性リンパ腫には、瀰漫性リンパ腫への転化という問題があります。 濾胞性リンパ腫は寛解に見えても、寝た子のふりをしているリンパ腫細胞が複数は残存しているはずです。若干の残存病変も含めて、それらが「ある日突然一斉に瀰漫性に変わっている」というのは不自然です。ですからおそらくは、生検で検査して瀰漫性への転化がわかっても、その時は瀰漫性と濾胞性の混在なのでしょう。 グレードも同じです。私が再発している時に、手で触れる範囲に出来ているしこりの数を数えたら３２個ありました。それがすべてグレード２であったかもしれませんし、グレード１や２、中には３も混じっていたかもしれません。事実右足の付け根や左脇の下には、グレード３ｂの状態をを代表するゴムシート状のしこりが広がっていました。３２個出来ていたしこりをすべて摘出して検査していたら答えは出るでしょうが、それをすることが治療に繋がることはありませんので、誰もそのようなことはしません。複数のしこりでは、あるしこりはグレード２で、あるしこりはグレード３ｂという可能性がありますというよりも、それが普通なのかもしれません。あるしこりを顕微鏡で見た時に、すべてが均一質だということはないでしょう。 巨大腫瘤 濾胞性リンパ腫でも、胸部や腹部に、２０センチという大きなしこりが出来た人がおられます。治療が完了した後で撮ったPETでは、あるかないかわからないような淡い集積があり、ＣＴでは「燃えかす」といわれるものが明確に残存していることがあります。もちろん、リンパ腫が最初に発生した原発部位である可能性も高いのです。 それを、化学療法後に開腹手術で摘出してしまう効果はないのでしょうか？ あるいは、化学療法を終えた後、その部位にサイバーナイフの照射が有効になるのではないのでしょうか？ 低悪性度は化学療法が効きにくい？ 「低悪性度のリンパ腫は化学療法が効きにくい」といわれますが、私はそうは思いません。濾胞性リンパ腫の人が初回治療で受けるR-CHOPにしても、瀰漫性に比べて奏効率が低いということはないでしょう。化学療法でしこりが消滅したり縮小するのは瀰漫性も濾胞性も同じなのだと思います。ただ、濾胞性の場合は見た目で寛解に見えてもリンパ腫細胞を完全には排除（死滅）できておらず、通常細胞の顔を装って隠れている濾胞性リンパ腫細胞（寝た子リンパ腫細胞）が生き残っているのでしょう。だから、化学療法で瀰漫性と同じような効果があったように見えても再発を繰り返すのではないでしょうか。化学療法は効いているのです。 もちろん、再発を繰り返してきた中で、最初からあった化学療法抵抗性の細胞が多く残っているために、だんだん化学療法が効きにくくなっていくということはあるかもしれません。 すぐに輸血は出来ない よほどの緊急事態でない限り、輸血の必要性が生じても、すぐに輸血は出来ません。全血輸血の場合は、患者の血液と輸血液を混合して、凝固が起こらないか１時間かけてクロス検査が行われるのです。赤血球の成分輸血の場合も同じだと思います。 それでも、輸血でＣ型肝炎の感染が１００％ないとはいえないのでしょうが、Ｃ型肝炎の場合、この１、２年でほぼ完治が見込める状態まで新しい薬の開発が進みました。 新薬の安全性 肺がんの分子標的薬で残念な結果になった人が多数出ましたが、その多くは間質性肺炎に対する救急処置の不手際だと思います。イレッサが出た初期は、安全が売りと勘違いした医師も多かったでしょから、外来治療で、手当てが遅れた患者さんもおられたでしょう。想定される薬の副作用に対処できない医師が、化学療法や分子標的薬を使うものではありません。 間質性肺炎よりも早く出るのは、リツキサンの投薬時に出る副作用で、これは投薬中に出現します。 それらの副作用は早い時期に出ますから、治験段階でわかります。 問題は「遅れて出てくる副作用です。例えば、薬の副作用で起きる二次発がんには、投薬から数年経って起きるものもあります。それが起きる確率が高くても、治験から数年経たない危険性が明確にならない場合もあります。リツキサンは、すでにアメリカで承認されて使われ始めてから１８年経ちますから、もう薬による副作用は出尽くしているでしょう。でも、今治験段階にあるいくつかの分子標的薬には、まだで尽くしていないものがほとんどです。 難しい問題ですが、濾胞性リンパ腫に新しい薬が開発されて、その薬を使った５０％の人が治癒されて、残る５０％の人が薬の副作用でなくなられるとした場合、それは薬といえるのでしょか？。少なくとも、初回治療で使うことは出来ませんが、同種移植と比べると、無謀とはいえない比率ともいえます。 化学療法抵抗性でどうしようもない場合、副作用の危険性が高くても、一定の奏効が望める薬なら、使った方がいいかもしれません。 私が最後の治療で使ったラステットは、そういう意味もあります。 薬が効くか効かないか １００人の濾胞性リンパ腫患者さんがいたとします。 Ａという薬で、５０人の人が寛解されたとします。←ＡＣ集団の人達 Ｂという薬で、５０人の人が寛解されたとします。←ＢＣ集団の人達 もしも、ＡＣ集団の人達とＢＣ集団の人達がすべて同じ人達なら、Ａという薬かＢという薬の、どちらかひとつがあればいいということになります。 もしも、ＡＣ集団の人達とＢＣ集団の人達に重複する人がいない場合、Ａという薬とＢという薬ですべての人が寛解になるわけで、どちらも非常に重要な薬だということになります。 リツキサンは単剤で６割前後の患者に効果があるとされていますから、残り４割の人達（←私の事です）のために、リツキサン以外で効果のある新たなＣＤ２０抗体薬の開発が望まれます。 病院の均天化、治療を受ける病院は？ 「がん診療は、全国にあるがん診療連携拠点病院なら、どこにいっても同じ治療が受けられる。」というのが理想で、事実、かなりそれに近づいているという医療者がいます。それが事実なら、「血液内科」がある、自宅に一番近い病院が一番適していることになります。 簡単な話しですが、私達が受ける医療行為の中に「採血」があります。皆さんは濾胞性リンパ腫の関係者ですから、同じ病院でしか採血を受けたことがないという人もおられるでしょう。大きな病院なら、外来のときは採血室、入院しているときは病棟の看護師さんが採血をされます。私達は治療を重ねると血管が出にくくなって、血管壁が固くなることで針を刺しても血管が逃げることが多くなります。採血が最初の一発でうまく行くかは採血をする看護師さんの技量ですが、病院によって、その診療科によって平均値が上下するのです。同僚がみんな採血の上手な人なら、自分もうまくならないと仕事を続けられないということもあるのでしょう。針を刺したまま、針先で血管を捜しまくられたら、それだけで直径５ｃｍほど青たんマークが広がりますが、そういうことを許している病院や診療科があります。血液内科でそういうことを許していたら、次回の採血に手間取るし、漏れると組織が壊死する危険な薬もありますから治療に影響します。 今は吐き気止めの薬がよく効くようになりましたが、それでも個人差がありますから、Ｒ－ＣＨＯＰ治療で嘔吐される人がいます。嘔吐が止まらない人がいます。嘔吐を止めるのも、重要な緩和ケアなのですが、それを診た医療者が「昔はみんなもっとひどかったんだよ、これくらい辛抱しないと、」といわれる病院があります。吐き気止めの薬を変えて、それで嘔吐が止まる病院もあります。薬を変えたら、患者の状態が変わったかどうか、確認しに来られる病院があります。患者の状態が変わるかどうか、多忙なのでチェックできない病院があります。 朝の巡回で患者の血圧が低くて、その場で昨日、一昨日の血圧を確認し、あわてて主治医に連絡を入れる看護師さんがおられます。低くても、主治医がコンピュータでチェックするから、巡回を急ごうとされる看護師さんがいます。 主治医が、毎日２４時間病棟に張り付いている病院はありません。 血液内科の医師がひとりなら、尚更です。 外来でＣＴ検査を受けたとき、多くの医師がそのＣＴ結果を診るのは次の外来受診時でしょう。「主治医なら、事前に確認しておいて欲しい」と思うでしょうが、その余裕がないのもわかります。患者の次回外来時に、短期集中で的確な画像診断をして欲しいものです。 簡単な作業について書きましたが、血液内科は固形がんの手術技量で多くが決まってしまう診療科と違うのです。その病院、診療科が一定のレベルに達していないと日々の患者への対応が難しい診療科だと思います。一定のレベルというのは、一定数のリンパ腫患者の診療をこなしていないと、技術の底上げも難しいということです。 移植は副作用への対応力で患者の生死が決まりますから、上記の差が、より大きく結果に影響するということです。 |
通常の日記は紺色で書いています。
持病で私の事を書くときは紫色で書いています。（20070701から）
持病で一般的なことを書くときはの色で書いています。
まれにですが、最重要個所では赤字を使っています。
８月９日からしばらく、母の病気や家族への伝言はこの色で書いていきます。
株式のNET売買について書くときはこの色です。
※ 注意
これから私のメイルアドレスを以下とします。
sabcdek-ybb.ne.jp
上の－（ハイフォン）を＠（アットマークに変えてください）。
それが今後は、この持病関連で使う私のメイルアドレスです。
詳細な理由は、このホームページのアドレス変更と共に３月２８日の日記に書いています。
このホームページの正規のアドレスは以下です。
../../../www.geocities.jp/nagalelumamani
それ以外のアドレスだと正常に動作しない部分もあります。
ここに私が書いていることで、治療に関することは、あくまでもリンパ腫の患者である私個人の場合です。ホジキン病や、非ホジキンでも濾胞性や瀰漫性の違いだけでなく個々の患者さんによる違いが大きなものだと聞いています。読んでいただいて思われることがありましたら、主治医の先生に相談されることをお勧めします。