私の日記

私の日記です

伏見医拾遺物語（３６）

伏見医報　２００４年９月号
伏見医拾遣物語（３６）

　　医薬品の名前のつけ方（５０）

　昨年(2003)年、英国政府担当者が、18歳以下の
青少年に6種類の抗鬱剤投与を処方しないように
呼びかけたところ、その６種の薬を商品名で並べ
てみると、苦笑してきた。子供が好きそうな映画
スター・ウォーズを髣髴とさせるではないか。曰
く、Paxil,Effexor,Celexa,Lexapro,Luvox,Zoloft。
Prozacだけは認可されたが、６商品のうち５商品
にXが採用されている。Prozacのみが子供のうつ
に有効で、自殺念慮、自殺を起しにくいというの
も何だか変な話で、治験のデータ解釈で問題視す
るひともいる。子供はplacebo効果率がとても高
いからだ。
　商品開発前から、医薬品名の登録は特許を取得
しておくのが常識である.12000の登録があるが、
ここでもZ,Xは大人気である。製薬企業にはお好
みのアルファベットがある。医者に覚えてもらえ
ないような綴りは失格である。医者患者双方が発
音しやすくなければならない。語呂合わせもよく
なくてはならない。パワフルで元気が出るような
名前も兼ねていなければならない。それでいて革
新的でかつ神秘的でちょっと謎めいていなければ
ならない。医薬品は特効という魔法の弾丸という
印象を患者に与えなくてはならないからだ。
　　　　　　　　＊
　そこでお好みはX~Zというわけだ。　
Nexium(esomeprazole),Clarinex(deloratadine),
Celebrex(Celecoxib),Xanax(Alprazolam),
Zyban(Bupropion),Zithromax(Axithromycin)。
　Xはなぜ好まれるか？　それはサイエンスフィ
クション、ハイテク、コンピューター、自動車、
医薬品と結びついているからだ。お馴染みのテレ
ビシリーズX-files、映画The Matrix、Xerox、ト
ヨタの米国販売車種名Lexus、マイクロソフト社
のX-box。
　７年間、新薬8400種の先発品名を分析した結果
によると、ヒット商品に共通するアルファベット
はX、Z、C、Dであった。いずれも音声学上は音
質が強い文字である。
　　　　　　　　　＊
　武田薬品のリポビタン（脂肪分解ビタミン：
Lipoclasis vitamin）がAではなく、D（男性向け
にはdynamic、女性向けにはdelicious）となっ
ている理由である。DだからといってビタミンD
が成分として含まれているわけでない。B1,2,6と
ニコチン酸・アミド、イノシトールが含まれてい
る。リポビタンBではヒットしないだろう。タウ
リンの体内分布の50％は筋肉であるが、タウリン
1000mgあるいは2000mg配合だけでコマーシャ
ルの運動量を保証できるのかどうか疑問だ。話し
は逸れるが、森永のグリコはそれほど誇大広告で
はなかった。グリコ一粒は15.4kcal。身長165cm、
体重55kgの人（発売当時大正十一年の日本人の短
距離選手の標準体格か？）が分速160mで遅めの
ジョギングスピードで走ると、1分間に使うエネル
ギー消費は8.21kcal。つまりグリコ一粒で1.88分、
約300ｍ走れる。マラソン選手の優勝者のテープカ
ットをイメージ化されているから、少々は誇張と
言えるか。
　　　　　　　　　＊
　閑話休題。話がそう簡単なら何も苦労すること
は無い。Nikeといえば中高年日本人や軍事オタク
は長沼ナイキ訴訟や地対空ミサイルを思い出すが、
ブランド名をネオンサインで輝かせていればNike
はもともとスニーカー製造会社の独特の名前だろ
うと考えてしまうが、勿論原義はギリシャ神話に
出てくる勝利の女神（サモトラケーのニーケーで
御馴染み。ローマ神話ではvictoria）である。
　2003年1月、フィリップ・モリス社（Kraft　
Foods and Miller Beerも経営）は相継ぐ裁判で傷
つき、フィリップ・モリス＝煙草という連想はや
めてもらいたいためか、Altria Groupとしたが、
こういう名前は医薬品名には採用されない。もっ
とも、あと200年したら、煙草は健康にいいいう
学説が出てくるかもしれないと度変わる学説に腹
を立てた愛煙家映画監督（ウッデイ・アレン）な
ら、大歓迎するだろうが。
　　　　　　　　＊
　女性用Prozac(生理前いらいら治療薬)である
Sarafemは分解すると、seraphim（熾天使）＋
feminineである。燃えさかる蛇というヘブライ語
源を持つ九階級のうち最高位の天使である。純粋
な光の思考として神と直接に交わり、愛の炎と共
振する。二番目はエデンの園の東の番人ケルビム。
　大ヒット高コレステロール血症治療薬（メバロ
チンやリポバスと異なり高脂血症治療薬ではない
のでご注意）LipitorはLipid regulatorの略であ
るがごとく、torはatorvastatinにも用いられてい
る。それに、-orはcardiovascularの接尾語を少々
思い出させる。
　Viagraの競争品であるlevitraは　元来　
“elevate”由来であるが、Leというフランス語の男
性名詞の定冠詞であり、vitraは場合によっては
vitalityを仄めかすようにも考慮されている。
Viagraの名前の由来は有名だ。Vitalをすぐ連想す
るが、力強いナイアガラの滝を連想させるように
してある。
　　　　　　　　　　　＊
　FDAが気に入らない名前がある。誇大広告類似
名である。”Ultra”、”max”、”new”である。
1989年から2000年までFDAが認可した医薬品の
うち、700種類はme-too drugsといわれるもので
とてもnewとは言えない背景がある。
　また一般名を想起させる語尾は商品名には採用
禁止である。例えば、fluoxetine,paroxetineに共
通するoxetineである。一時的流行を追ったような
接尾語も禁止である。日本で採用されているSR
（ベザトールSR、ロプレソールSRなど）なら
sustained releaseのことであろうが、辞書的には
seniorの略が通常想起されるから、老人用と誤解
されうるので米国では採用されていない。それに、
SRはsales representativeそのものではないか。
XLはextra-longの意味だろうが、excellentと解
釈するひともいるだろうから認可されない。
　発毛剤Rogaineは最初、Regainが候補に挙がっ
たが、regainでは効能を保障しすぎる、そんなに
効かないだろう（誇大宣伝）というFDAの判断で
Rogaineに落ち着いた。
　　　　　　　　　＊
　かくのごとく名前は効能を現し、イメージを定
着させる。イメージは包装にも現れる。名前とパ
ーケージで企業は一つの製品に50万弗投資する。
臨床試験までに数千万弗から数億弗投資する中に
あって、50万弗は端金である。製品が優れていて
も、名前と包装でケチったら流行らない。
　インドは今やgenerics産業のメッカである。高
額な医薬品を買えない国々の人々に大量に輸出し
ている。Cipla社はその一つであり、Viagra,Levitra、
Cialisの後発品を製造している。インドでCialis
を販売するとき、ToyotaのLexusにひっかけて、
Lexis,Elexisと名づけようとしたが、この薬は36
時間有効ということで欧州ではすでにWeekender
としてあまりにも有名になったため、Y-endが候補
に上がっている。１年有効では年中発情していり
ようなものだが、日本経済の終焉（Yen-end）を意
味するものではないことを祈っておこう。Cipla社
はラテンアメリカでEvivaの名前で販売している。
Revive、Eve＝Eva(旧約聖書)を連想するが、Evita
（アルゼンチンの故ペロン大統領夫人）=Evaを追
憶する人もいるだろう。最初はTarzanを想起させ
るTarziaが候補に挙がっていたが、断念した。中
近東での販売名はまさにそのものといったErecto
である。連想させる余地は無い。
　　　　　２００４年秋の彼岸の中日

2004年09月24日 00時02分59秒

伏見医拾遺物語（３５）

伏見医報　2004年８月号
伏見医拾遣物語（３５）

　　　　　点睛欠けば投書あり（４９）
　　　　　
　　　　　　　　　　　岩辻　賢一郎

　癌センター院長先生御中
　先日、私の妻は亡くなりました。主治医A先生
には七年間も大変親身になって治療していただき
常日頃感謝申しあげていた次第ですが、画龍点睛
を欠くというのはまさにこのことなのでしょう
か？　最期におけるA先生の言動を思い返してみ
ますと、今までA先生が尽くしてくれた医療行為
の全てが瓦解していくように思えてなりません。　
　A先生は妻がまさに死なんとする時、家族と患
者とって最も重要な場面に駆けつけてくれなかっ
たのです。何か気の触ることを先生にしたのだろ
うかとか、もはや興味の対象から外れたのだろう
かとか、妻は疑心暗鬼でした。新薬が効かなかっ
たからといって医者が患者を見捨てるようになる
とは患者は思ってもみません。患者がとても苦し
んでいるとき、医者・患者間の関係は深く個人的
なものとなり、容易に傷つきやすくなり、また対
等関係を維持することは容易ではありません。こ
ういうことを常に考慮していただかないと患者側
は酷く傷つくのです。ちょっとした言葉がグサリ
と刺さってくるのです。医者は患者最優先とヒポ
クラテスの誓いを待つまでも無く学生時代から教
育されているのですが、実践ではなかなか難しい
ようですね。私が敢えてご多忙の院長先生を煩わ
せているのは、こういう経験が患者側には決して
稀ではないことを確信し、死線を彷徨っている患
者とそのご家族の皆様方が、私が以下に述べるよ
うな苦しみを今後味わわなくてもよい世の中にな
ることを願っているからです。
　A先生に宛てた手紙を同封致します。
　　　　　　　　　　○
　親愛なる先生へ。
　この手紙は先日亡くなった最愛の妻の件に関す
るものです。妻は2004年5月29日鬼籍に入りま
した。最初に断っておきますが、私は先生の腫瘍
医としての技量にいささかも疑念を抱いていませ
ん。単刀直入に申せば、医者である先生と患者で
ある妻との間にあった道徳的契約を先生が踏みに
じった点を問題にしているのです。
　ご存知の通り、私の妻は1997年に肺癌と診断さ
れ、先生の治療により７年も延命しました。それ
以前、数多くの他の先生がたとの不幸な関係を潜
り抜けてきたことを思えば、妻は先生に治療して
いただくことが、とても励ましになり、奇跡的な
延命だとも二人とも喜んでいました。
　しかし、臨終の時、妻そして私にとって失望し
たことといえば先生が妻を見捨てたことです。先
生は臨終に立ち会って下さらなかった。癌の進行
をもはや食い止めることは不可能、後は死を待つ
のみと判断されてから、先生は妻を見放したので
す。先生は妻の電話を何度も避けるようになり、
2004年4月のCTスキャンの結果通知も10日間
も遅らせました。先生は妻から逃げたのです。先
生が生前示してくれた感情移入・共感は無関心に
席を譲りました。
　　　　　　　　　○
　先生もNY州にお住まいで、金持ちエリートが
読むNYTの読者なら、昨年12月30日に医学欄の
コラム“不可避に挑戦、善き終末を求めて”を読
まれたでしょう。読まれていなくてもgoogle検索
すれば現在でも出てくる記事です。読まれなくて
も、老年病学会が1996年に掲げた終末期医療の心
得九ヶ条はご存知でしょう。
　先生の妻に対する行動はこの記事と全く同じで
あり、先生が決して医者として特殊な人間ではな
いことを私は確信しました。医者という職種は、
患者が治療で良くならないと、罪の意識を感じた
り、自信が無くなったり、苛ついたり、適任では
ないと感じるそうですが、そこで自分が直面した
困難に立ち向かうよりも、さっさと引き上げられ
るのですね。医者はそもそも立ち回りが上手いで
すから、専門医として自分の力を発揮できる患者
を相手にしていたい、死者をして死者を葬らしめ
よと聖書にかこつけて合理化し、面倒くさいこと
は部下に任せて逃げるのです。
　先生がホスピスを紹介されたとき、看護レベル
は最期でも同じですから心配されることは毛頭あ
りませんよと妻に話していたとき、先生はぞんざ
いに見えました。先生の言うとおり、ホスピスの
職員は献身と患者に対する尊厳を持って最期に対
応してくれました。それで何が不足なのだろうと
先生はおっしゃるかもしれませんが、臨終の場で、
先生の冷淡さにより妻は医療における心棒を失い、
肉体の衰えが増し、次第に蝕まれていく時期に信
頼を寄せている先生にだけ言い残しておきたいこ
とも言えずに死んでいったのです。これは夫婦と
もどもとても辛いことでした。貴方が人間として
また医者として妻を見捨てたことから妻の関心を
逸らせようと私も多くの時間を裂いてみましたが
無駄でした。
　先生、７年間も治療に専念してこられたのに、
妻が抗癌剤に反応しなくなったからといって、受
話器がそんなに何倍も重くなるのでしょうか？
そして、ホスピスに一度でもお越し頂いて、妻の
目線に立って、妻の眼を逸らさずに見つめて、快
方を祈り、別れの挨拶ぐらいするのはそれほど耐
え難いことだったのでしょうか？　彼女のご家族
に慰めの言葉、哀悼の言葉を述べることは本当に
出来なかったのでしょうか？　妻はあの時点から
貴方の研究統計資料の一点に過ぎず、しかも舌打
ちしたいくらい有意差検定に不利な影響を与える
ようなXY軸の患者だったのでしょうか？
　　　　　　　　　　○
　患者が最後には死ぬことを思えば高名な腫瘍医
も結局は癌に敗北するとはいえ、癌と戦っている
先生方に伏してお願いすることは、患者を感情面
では最期まで捨てないでほしいということです。
今回のように患者が医師に見捨てられるようなこ
とが、先生が勤務される一流病院で二度と起こら
ないように医師教育が徹底化されることを切に希
望します。たとえ矢尽き、刀折れて高度医療の対
象時期を過ぎ、医療保険制度上ホスピス行きが妥
当になっても、最期を看取るというのは長年患者
と信頼関係を維持してきた医師としての道徳的義
務ではないでしょうか？　先生はもう家族の一員
として妻は見ていたと思います。
　臨終間際になって、なにがお望みですかなどと
高所に立った挨拶は止めていただきたい。彼女の
要望は至って簡単なものでした。彼女は先生から
励ましの言葉を聞きたかったのです。ちょっとし
た心配りをしていただけたらよかったのです。そ
の２つは先生が奇跡的ともいえる７年間の全ての
化学療法に匹敵する意味を持っていたのです。幸
せに死ねるようにしてあげるとあなたは妻に約束
しましたが、それを妻は最後まで信じていたので
す。必ず臨終には駆けつけてくれると。でも、先
生はそうなさらなかった。もし、駆けつけてくだ
さっておればホスピスの職員の方々はどんなに楽
な思いをされたたことでしょう。治療に反応しな
いからといって、患者を見捨てないで下さい。患
者が一番知っています、最期には癌に負けるとい
うことを。だから、先生に見捨てられるのはとて
も辛いのです。先生の研究には関係ないかもしれ
ませんが、患者が最も求めているのは奇蹟の治療
ではなく、心の癒しであることを忘れないで下さ
い。患者は人間としての尊厳を失わずに死にたい
のです。疼痛を上手にコントロールされ、周囲の
人に感謝しながら死ねたら人間本望です。
　　　　　　　　○
　本当に蛇足で先生には失礼とは存知申し上げま
すが、終末期医療の医師心得九ケ条で締めくくり
たいと思います。
１；肉体的、精神的症状を軽減すること
２；患者が尊厳を保てるように助力すること
３；患者の希望を反映した治療を実践すること
４；不適切な侵襲的医療を避けること
５；患者家族に充実した時を過ごさせること
６；可能な限り最良のQOLを患者に与えること
７；家族の経済的負担をできるだけ軽減すること
８；医療保険の保障範囲を知ってもらうこと
９；遺族の悲しみを理解してあげること
　先生は、妻の死去を知っても葬儀にも出席して
くださらなかった、電話、手紙一つ寄こされなか
った。解剖にも興味を示されなかった。医師とし
て患者が死亡したとき、解剖を申し出られないと
いうことは、病気に対して謙虚さが足りないので
はないでしょうか？　全米で毎年解剖率は減少し
ているようですが、様々な検査で全部分かったと
いうような態度をとる医師にはどこか傲慢さが潜
んでいるような気がします。生命に対する恐れが
欠けてきているのではないでしょうか？　
　　　　　　　　　2004年大文字送り火

2004年09月24日 00時00分50秒

伏見医拾遣物語(34)

　伏見医報　２００４年７月号
伏見医拾遣物語(34)

　　医者は処方し、SRは小切手を切る（48）

某月某日、１万弗の小切手が同封されたSP社から
のメールがA先生のもとに届いた。社の医薬品を
処方してくれるだけで、社からの相談に応じてく
れたものとして対価を支払うということであった。
先生は勿論小切手を破り捨てた。贈収賄事件に巻
き込まれたくないため、匿名を条件にA先生はイ
ンタヴューに応じた。
　様々な情報によると、小切手は最高６桁ドルと
いわれている。医薬品会社による行過ぎた宣伝戦
略取り締まりの一環として、ボストンの連邦捜査
官が動きだした。捜査官に召喚されたのはSP社だ
けではなく、JJ社、WBMS社といった、世界的大
企業も含まれる。無論、大企業は顧問弁護団で防
衛している。
　20名の医師、企業重役、捜査関係者の話を総合
すると、あの手この手を使ってわが社の医薬品を
処方してもらうために法律・倫理規定すれすれの
ところで医者をアタックしている現状がある。シ
ラ書26章（集会の書：旧約聖書続編）「商売人が
不正を避けることは難しく、石と石の間に杭が打
ち込まれるように、物の売り買いには、不正行為
が入り込む」。が嘆くが如し。
　　　　　　　　　＊
　SP社が力を入れているのはC型肝炎治療薬であ
る。臨床試験とは程遠く、単なる販売促進のため
の至極簡単な調査表なるものを医者に渡して処方
誘導している。日本でも姿を消してしまった調査
表よりもっと簡単なものであるにもかかわらず報
酬が不釣合いに大きいから、院内アルバイトにし
てはおいしい。他社のC型肝炎治療薬の臨床試験
に名を連ねたり、他社（例えばR社のPegasys）
の製品のほうが成績がいいなどと講演・執筆した
りすると、その医者はSP社のブラック・リストに
載り、SP社新薬の臨床試験から外され、インパク
ト係数の高い関連論文をいくら製造してもSP社
からはいかなる研究助成金も貰えないという恐ろ
しいお仕置きがある。
　SP社は広報を通じて、捜査対象の事項は前社長
の時代に導入されたもので、社としては処方誘導
を廃止するために、古き慣習を大掃除していると
ころだと当たり障りの無い回答をする。果たして
製薬会社は、患者に必要でない医薬品、投薬すべ
きではない医薬品、あるいはもっと安い代替医薬
品があるのに高価な自社の医薬品を、しばしば賄
賂に相当する手段を使って、医者に処方するよう
に誘導しているのではないかというのが捜査の中
心をなす。それに加えて、製薬会社は、薬価を操
作して、連邦のメディケア・メディケイド医療計
画にインチキを働いているのではないかという点
も捜査対象である。
　今や、製薬業界は儲けすぎ、優遇されすぎ、医
療費高騰の主犯だという他種企業のみならず患
者・州政府が加わった大合唱もあり、州司法長官、
企業の内部告発者、患者の権利擁護グループなど
から同じような告発を次々と受けている。
　昨年（2003年）、老人に処方される先発品トッ
プ売上げ30位までの卸売価格上昇率は6.5％で平
均卸売価格上昇率（1.9％）の3倍であった。2000
から3年間みても医薬品は27.6％上昇、一般商品
は9.3％のインフレ率である。製薬会社など成り上
がり企業の分際で、独り勝ちとは何事だというや
っかみも混じっている。
　ほとんど全ての疾患に治療法を用意し、グロー
バル化社会にあっては、世界シェアが１％増減す
るだけで、数千万ドルの売上げ増減となるから、
今や製薬企業は研究費の２倍を宣伝につぎ込んで
いる。MRは中途肩たたき社員から、大学新卒に衣
替えし、女性の進出が目覚しい。美男美女SR(日本
のMR)で注目を引き、高給レストランで食事をし
ながら、数分間の宣伝をして（医者は長い宣伝嫌
いだということをSRはよく知っている。長い宣伝
は医者の自尊心を傷つける。）、質疑応答に移り、
これが顧問料の名目になり、高価な贈り物（AMA
基準は100ドル以下であるが、大抵無視される）
とお車代が帰りに渡される。
　　　　　　　　　＊
　25年前までは、製薬企業を取締るのはFDAだ
けだった。しかし、1976年以降、裁判所が言論の
自由を根拠に企業寄り判決を連発したものだから、
FDAはこれに懲りて、FDAの企業に対する指導力
は次第に低下した。この権力の空白を最大限に利
用したのが製薬企業であり、製薬会社の大企業化
への足掛かり、売上げ・利潤・株主配当の高騰化
と軌を一にする。権力の空白に詐欺とキックバッ
クと反トラスト法が入り込む。宣伝は声高になり、
医薬品の政府連邦支出分も膨張した。2006年には、
新しいMedicare drug benefitが完全施行され、合
州国内で販売される処方医薬品額のほぼ半額を連
邦予算から支出しなければならない。FDA以外の
捜査官が製薬企業を一転して取り締りだしたのは
当然の成り行きである。宣伝費は全て医薬品代金
に盛り込まれる。薬価を下げるには宣伝費を削減
させるに限る。
　　　　　　　　　　　＊
　企業の拡販の正体が裁判で白日の下に曝され、
違法と認定されれば、莫大な罰金を企業は支払わ
なければならない。2004年5月、P社は子会社
WL社製品Neurotin販売に関して刑事告訴を受け
て、有罪を宣告され、4.3億弗の罰金を支払った。
AZ社は2003年に3.55億弗、TAP社は2001年に
8.75億弗支払っている。いずれも医者に無料で医
薬品を提供し、連邦政府管掌保険に請求するよう
に誘導した罪に対する刑事罰である。SP社は2003
の売上げが83.3億弗であるが、ボストン州の捜査
対策とフィラデルフィアの連邦捜査官による尋問
対策などで全面敗訴を予想してここ２年、5億弗を
裁判費用に別枠で用意している。
　SP社が、C型肝炎治療薬を処方してもらうため
に、医者に大金をつぎ込んだかどうか、多くの製
薬企業が実施している企業みずからがスポンサー
になった臨床試験制度が医者に金をトンネルする
抜け穴になっていないかが捜査の対象になってい
る。
　　　　　　　　　　＊
　SP社のC型肝炎治療薬の臨床試験は似非治験で
あり、これを市場に溢れさせた罪は重いとヒュー
ストンにある聖ルカ肝臓研究所臨床研究部門のク
リス・パパス先生は言う。パパス先生や肝臓専門
家8名の意見を総合するとSP社の販売戦略が見え
てくる。
　イントロンAを処方すると一患者につき、SP社
は1000~1500ドル支払う契約をする。通常の臨床
治験では参加患者には薬は無料で提供される。し
かし、治験と称しながら、ＳＰ社の方式では病院
に有料で卸し、市販後副作用調査表にちょっと書
いてもらうといった程度のもので、病院は医薬品
代金を患者と保険者に請求している。イントロンA
は１年間継続使用されるから、治療費は数千ドル
に及び、指定していただくだけで莫大な利益を会
社に齎す。製薬会社なんか、データの正確な記載
なんか求めない。要するにご使用いただいている
ということの確認が終われば、会社への忠誠度・
貢献度の統計を取っているパソコン嬢に渡すだけ
である。独占処方契約方式に近く、他社のインタ
ーフェロンを使用でもするものなら裏切り者とし
ての烙印を押されかねない。
　　　　　　　　　　＊
　医者が他社に乗り換えないようにするために採
用した方策に顧問料というのがある。１万弗の小
切手は同封されたスケジュールA という名目の相
談料とされているが、その用紙を取り出すと、白
紙にはただSchedule Aと文字のみが印刷されてい
るに過ぎかったと某肝臓専門医は回想する。肝臓
専門医にはこういう顧問料がばら撒かれていたが、
これは肝臓学会の選ばれたボス連中とSP社との
トップ会談で決まり、一体何の名目の相談料なん
のか、そこは曖昧にしておこうということになっ
ているらしい。
　　　　　　　　　＊
フィラデルフィアでの裁判では、SP社はメディ
ケイド法に反して、最も安い医薬品をメディケイ
ドに供給しなかった罪で有罪判決を受けると見込
まれている。民間保険会社から契約を獲得するた
め、薬に関する患者相談に無料で応じるなどのプ
レミアムをつけて交渉に臨まなかったかどうかも
捜査の対象になっている。且つ、その場合の薬価
がメディケイド医薬品価格よりも安い価格で提供
されていないかどうかも問題視されている。
　ボストンの捜査ではキックバックと不適切な販
売方法が問題視されているが、解決には数ヶ月を
要すると関係者は見る。また、司法妨害と資料隠
滅の罪にも問われている。（2004年地蔵盆）

　　　　　　　

2004年07月31日 21時09分35秒

伏見医拾遣物語(33)

伏見医報　２００４年６月号
伏見医拾遣物語(33)
　　　　術中覚醒患者大いに怒る。（４７）
　　　　
　1998年、キャロル・ワイラーさん（当時46歳）
は外傷で眼球の疼痛が我慢の限界を超え、摘出す
るしかないと決断し、手術の決心をした。
　手術で疼痛は解決したものの、終わることの無
い悪夢（PTSD）の始まりでもあった。横になるた
びに恐怖と無力さに襲われ、椅子での睡眠生活が5
年間続いた。
麻酔は失敗し、術中5時間半のうち５時間覚醒し
ていたのだ。「もっと深く、もっと強く引っ張れ」
という指導医の声を始めてとして、術中の医師団
の会話内容、バックグランドミュージックの曲目、
術中の感触は途中から全てが脳裏に焼きついてい
る。手術途中に覚醒下のだ。

無論、痛覚麻酔は完璧だったので術中は無痛だっ
た。しかし、手足を動かして麻酔が効いていない
というサインを送れなかったことがまた苦痛を齎
した。意識清明にして無痛、しかし運動機能が奪
われている状態などある意味では苦痛である。ワ
イラーさんによれば、救いようが無いほど深刻で
レイプ、誘拐、炎上するビルに置き去りにされる
よりも酷いという。信心深い人なのだが、この苦
境から逃れられるものなら、悪魔に魂を売ったほ
うがよいと思ったほどである。生きながら墓に埋
葬されるような状態だという。

　苦痛で裁判を起し、和解で決着した。執刀医は
術中覚醒の概念すら知らなかったという。麻酔科
医が彼女のところにやってきたのは3日後であり、
度重なる執刀医への苦言があったからである。
BISモニターは手術室にあったのだから、使用す
れば術中覚醒は防げたはずだと主張した。たしか
に、指先が動いているとうことは知っていたが、
それは覚醒を意味しているのではなく、筋弛緩剤
が不十分と解釈し、追加を指示した。理解しても
らえない苦しみは、地獄の業火を経験するような
感じだったという。裁判で判明したことは、この
麻酔科医は驚くべきことに、投薬記録、血圧記録
を残していなかった

これ以降、ワイラーさんは麻酔下覚醒の存在を訴
えるためにHPを立ち上げ、術中覚醒が起こらな
いように麻酔をモニターするような運動（1999年
に設立したthe Awareness Campaign）を展開し
ている。2004年2月下旬までのヒット数は2.5万
件。

ジャーナリストのインタヴューに応じたり、医師
向けにキャンペーンを始めた。薬物処刑による死
刑待ち囚人の肩を持って証言もした。覚醒下で身
動きできない状態で数分後に死亡するとなると、
その数分間はワイラーさんが味わったような恐怖
はものの数ではないかもしれぬと、処刑前の意識
状態をモニターする必要があると力説した。
甲斐あって、彼女の主張は医療界に大いなる反響
を呼び大学病院に回診に付いて回り術前患者に術
中覚醒のことを説明しているが、麻酔科医は不当
な恐怖を撒き散らしている可能性があると懸念す
る。　　　　　
　　　　　　　　　＊
　冷たい挿管チューブが咽頭を通過した時点から
記憶があります。咳をしたり、話しかけようとし
たり、目蓋を明けようとしたり、手足を動かして、
麻酔が十分効いていないことをあらゆる手段で伝
えようとしましたが駄目でした。それが分かると、
パニック状態となり、鼓動は速くなり、泣いてい
ました。しかし、涙に気が付く人はいませんでし
た。さながら、生きながら埋葬されている感じと
いう体験談を人々はインタネットで語っています
が、この恐怖感はどうも共通しているようです。
　術中覚醒は程度がある。ワイラーさんみたいに
鮮明に記憶している患者から、断片的に記憶して
いる患者まで様々である。
　睡眠障害、繰り返す悪夢、フラッシュバッグ、
不安神経症、過剰な驚愕反応、パニック、怒り、
病院・医者・再手術嫌い、集中力低下、鬱傾向と自
殺念慮。外では、就業障害、人間関係の破綻まで
ある。
　術後数日間に言動異常を起す子供は、術中覚醒
を起した可能性を考慮する必要がある。　
　　　　　　　　　　　＊
術中覚醒が起こる原因は種々である。１）装置側
の不具合、２）麻酔側の問題(術中麻薬・術中筋弛
緩剤使用、笑気非使用)、３）術式の問題、４）患
者側の問題。２）：術中筋弛緩剤を使用しないほう
が、術後の精神障害が圧倒的に少ない。極短期半
減期製剤・抗交感神経阻害薬・血管拡張薬使用し
た場合。3）：待機手術（ASA physical classI~II）、
産婦人科関連手術、全身外傷、心臓手術に頻度が
高く、全身外傷は群を抜いている。４：女性、60
歳以上、肥満、薬物乱用、アルコール中毒、ビタ
ミンC大量が挙げられる。
　　　　　　　　　　＊
　米国麻酔科医学会の会長の統計によれば、術中
覚醒は1000件に1~2件の確率であるという。ASA
Closed Claims Project Databaseによれば、3353
件のうち、69(2%)件が覚醒、うち54(1.5％)件が術
中記憶であり、この割合は、術中心筋梗塞、誤嚥
性肺炎、背部痛、肝臓障害と肩を並べる。
　ワイラーさんのようなホラー物語が興味本位で
語られるようになると、この確率がともすると忘
れ去られる。米国の麻酔下手術件数は年間2000万
件であるからこの0.1~0.2％となると2～4万件で
ある。
４万件は麻酔看護師協会の統計である。Emory大
学麻酔科教授の推定では、手術日にはほぼ毎日100
名が何らかの全麻による術中覚醒を経験している
と言う。
ワイラーさんは一桁違う20万件(1％)を推定して
いる。小児科領域の手術では、指が動かせるよう
に、前腕カフを最高血圧異常で圧迫して、筋弛緩
剤をブロックし、覚醒しているのなら聴覚刺激に
応じて指を動かすように指示した前向き試験
（IFT：Isolated forearm technique）では、5人
に1名が覚醒している。こういう子供は術後行動
異常が起こる。
　麻酔科医も麻酔看護師も自分の非を認めたくな
いから、彼らの数字は控えめだと考える。しかし、
患者に与える影響は様々な程度ある。
術中、意識が無いことを簡単にモニターする検査
器具があれば越したことは無い。FDAが認可して
いるのはBIS(Bispectral index)monitor である。
額に装着した電極から脳波を検出し、振幅、周期、
同期化を15秒~30秒間分析し、これを意識度
(0~100)に数字化したものである。BIS値セロは深
昏睡。100は覚醒である。BIS値が58以下なら、
ほぼ術中覚醒はゼロに近いという。文献によれば、
これで術中覚醒を82％減少させることが可能にな
るという。
ジョージ・ワシントン大学は数年前から導入して
いる。昨年からはこれをICU患者で鎮静剤大量投
与患者にも適応した。術中と同様、患者の意識が
無いと思って、患者の希望を無残にも打ち砕くよ
うなことをベッドサイドで呟く医者が多すぎる。
このBISモニター導入に概して消極的な麻酔科学
会の姿勢にワイラーさんはまごついている。ベス
トランキング病院での導入率は55％であるが、使
用率は30％である。これが使用する確率は麻酔科
医により様々である。モニターは9500ドルである
が、100％の確実性を保障できないこともさること
ながら、一回の使用料は17.50ドル（電極代金）
しか支払われないから安すぎて使いたがらないの
だ。とは言ってもこれでモニターすれば必要十分
な麻酔薬を使用すればいいわけで、むしろ安上が
りではないかという考えかたをワイラーさんは採
る。
　　　　　　　　＊
　術前回診で麻酔科医は、この術中覚醒（麻酔下
覚醒）を説明しているのだろうか？　麻酔科医も
果たして患者が覚醒していないかどうか時々確認
する必要がある。
血圧上昇(15%)、発汗増加(7%)が出現してくれば、
必ず疑う必要がある。
患者は事前説明されているのとされていないので
は、術後の考え方が大いに違う。執刀医は回診で
必ず術中覚醒について問い質し、早急に対処する
必要がある。患者は経験しても35％しか、麻酔科
医に経験を伝えない。それはリカバリールームで
の夢、追想、錯覚だったのでしょうと笑って済ま
される問題ではない。軽くあしらったり、笑って
済ませば怒りだし、場合によっては裁判に駆け込
む。
先にあげたASAClosed Claims Project Database
によれば、全身麻酔中の記憶（54件）で提訴され、
その支払い金額は平均1.8万弗（1683ドルから60
万ドル）である。最高額は誤嚥性肺炎を合併して
いた例である。PTSDだけでは最高12.5万ドル支
払われている。
　覚醒麻痺（15件）では9500ドル平均（1500ド
ルから7.5万ドル）支払っている。その他の術中合
併症（3464例）に対する支払金（平均10万弗。
15ドルから2320万ドルにくらべれば、はるかに
低額であるが、患者勝訴率は57％と他の合併症で
の患者勝訴率と変わらない。そもそも女性患者は
通常男性より一般的に提訴率は低いが、こと心的
外傷に関する裁判では男性より多い。
　麻酔下の患者であろうと、ICUの意識障害の患
者であろうと、患者の前で患者を不安にさせるよ
うな言葉は禁物である。
　

2004年07月31日 21時08分06秒

伏見医拾遣物語（３２）

　伏見医報　2004年５月号
　　伏見医拾遣物語（３２）
　　　
　　　あるレジデントの告白（４６）

　　　　　　　　　　　　岩辻賢一郎

黒人の市民権運動が未熟で、Medicare施行前の
1960年代前半、黒人の産科病棟は別棟にあった。
10年程前エイズ患者は外科医に相手にされなかっ
た。21世紀になってあからさまな差別は減ってき
たとはいえ，まだ残っている。
2000年某月某日，肥満の中年黒人男性が軽い心
臓発作で入院し，心臓カテーテル検査を受けた。
予想よりかなりの閉塞していたらしく，バル－ン
治療を試みたが、肥満のため冠動脈の状態が把握
できず失敗に終った。そのため，病室で投薬治療
となった。通常なら，バイパス手術になるはずだ
から，専門医に対診を求めたが，手術は危険すぎ
るということで断られた。高度肥満で手術しても
創傷治癒やPTによる回復にはとてつもなく時間
がかかるだろうという意見に他の外科医も賛同を
示し，手術は見送られ，治療薬を調整されて自宅
退院となった。
数ケ月後，今度は持続時間の長い胸痛で再入院
した。前回よりもかなり重症で，呼吸困難も伴っ
ている。発作毎にNTGを舌下に投与している。座
視して死を待つより，たとえ危険があっても手術
をうけたほうがましではと思えるくらい苦しんで
いる。また心臓専門内科医に相談したが，「内科治
療はもう限界だ，外科医に相談してみる，今度は
彼等も方針を変えるだろう」と言い残したが，外
科医が首肯するかどうかあやしい。
　　　　　　　　　＊
　患者の足元を見て，治療方針を変えたりするの
は合理的見地，医学的見地からも許されないし第
一公平ではない。なぜ，肥満だけで差別するのか？
返ってくる上司の台詞「彼は，第一肥満だし，手
術は無駄，体重をコントロ－ルできないどころか
その意思もない肥満者に手術の適応はうんと落ち
るね」
　　　　　　　　　＊
　医業は日々選択・決断が仕事である。ICUの老
人に高度専門医療を積極的に実施すべきか，そこ
から撤退すべきか？飲んだくれ患者であっても
肝臓を移植してあげるべきか？医学的かつ道徳
的判断が入る。人格，性格，社会的有用性の判断
が医師・患者間の全ての面に反映される。
心内膜炎を患った薬物中毒患者，肺癌になって
も煙草を止めない患者，その他自虐的患者を救急
室，外来診察室で診る場合，完全に公平に同じ態
度で診られる医者はごく稀であり，禅の境地に達
しているに違いない。とはいえ，患者の境遇によ
って判断を変え，治療法を変えるというのは委任
契約違反であろう。
　　　　　　　　　　＊
事実，ヘルスケアの現場では偏見は巧妙化し、
ありふれたものになっている。黒人の腎臓移植ま
での期間が白人より長いのは公然の秘密(NEJM
2001）であり、移植リストに載るのも長く待たさ
れる。黒人女性の卵巣癌には白人よりも２倍不適
切な治療が実施されているし，予後も悪い。黒人
の肺癌は手術による治癒率が悪い。そもそも白人
と同じ病院に入院しても、同じ医療保険であって
も主治医が同じであっても手術を勧められる確率
は少ない。
　心疾患を患う黒人は心臓カテーテル検査，バイ
パス手術を受ける率が低い（1/3～1/4）。懐具合を
気にしなくていい病院でさえもこの数字である。
黒人の心発作予後も悪いし，二次予防でアスピリ
ンやβ-ブロッカ－を処方される率も少ない。黒人
居住地区の薬局には鎮痛剤のストックが白人居住
地区よりも少ない。黒人女性は同じ地区の白人女
性に比べてマモグラム検診率が低いし、裕福層ほ
ど検診率が高い。
　ナ－シング・ホ－ムの入居者調査で心臓疾患患
者13600人を調査したところによると，黒人患者
の胸痛の治療率は白人の63％である。黒人が糖尿
病性壊疽になれば下肢切断率が高く、中年（55～
64歳）の男性黒人が脳卒中や糖尿病で死亡する率
は同世代白人の３倍である。癌や心疾患で死亡す
るのも１.５倍高い。都会のナ－シングホームに入
所すれば，65歳未満の脳卒中黒人男性で見寄りが
なく，ＤＮＲ／リビングウイル欠如の患者ほどチ
ュ－ブ栄養（嚥下筋の廃用性萎縮を誘発）され，
さながら人間は牧畜化（武見太郎）されている。
介護食事より儲かるからだ。
　総じて、黒人は劣悪環境のナーシングホームに
入所している（2004年のデータ）。下から１/3の
低級ナーシングホーム（職員も資金も少なく、設
備は老朽化。メディケイド入居者が85％以上入居）
に黒人は40％入居しているのに比べて、白人は9％
しか入居していない。これが大抵位置しているの
は貧しい南部諸州（ルイジアナ、ミシシッピ、ジ
ョージア州）である。
　ヒスパニックが多肢骨折で入院すれば十分な鎮
痛剤が処方されない。貧しい家庭の子供が喘息患
者なら、最も適切な薬剤の組み合わせで処方され
ることは稀である。従って何回も入退院を繰返す。
　　　　　　　　　　＊
梅毒の自然経過観察研究のためにアラバマ州の
Tuskegee梅毒黒人患者が４０年治療もされずに放
置さえた事件など痛ましい記憶があり，医者は黒
人を実験動物として扱われていると感じている黒
人は80％。白人ではこれが52％。
「黒人は痛みを大げさに訴え過ぎるわりには，
コンプライアンスが悪い，黒人男性は苦痛を人前
に出すのを嫌がる，病的克己心を男の美学と心得
違いして早期診断を女々しいと思っている」など
と医学部学生は教育される。
Medicare以外保険がない低所得者，あるいは
Medicaidの対象となるほど貧しくはないが，市
中医療保険に加入するほど余裕のない患者には高
価な薬品は処方されない傾向にある。例えば，心
疾患患者でスタチン系の高脂血症薬（1錠1.25弗）
が対象になるのは60％であるが，たったの4％し
か投与されていない。
主治医が白人であろうと黒人であろうと差別は
普遍的である。黒人と白人患者の疾患重症度，加
入保険，地理的条件，収入をマッチさせてもやは
り黒人は不利を被っている。（Institute of
Medicine　2002年報告）。キング牧師の言葉を思
い出そう。「全ての不正行為の中で、医療における
差別ほど残酷なものはない」
　　　　　　　　　　＊
人種差だけではない。男女差別も厳然として存
在する。女性の冠動脈撮影,PTCA率は男性より低
いし，心臓発作や不安定狭心症で死亡する確率は
高い。胸痛の女性は男性よりERでの待ち時間が
長い。医者は女性の訴えを本気にせず感情のせい
にする。「女性の痛みは感情的で心因性でいやそん
なものは空想である，理屈上存在するはずかない，
果ては嘘言だ」と医者に叱られる。「出産の痛みに
耐えたのだ、何だその程度の痛み，我慢しろ」と
言われて、なかなか鎮痛剤を処方してもらえない。
　　　　　　　　　　＊
ゲイも老人も差別されるグル－プである。老人
には人工呼吸器を装着せず，透析や手術は諦める
ように説得される。これは差別か，合理的かつ慈
悲的医学か？（イギリスでは年齢がときどき手術
や透析可否の基準とされる）。無意識であろうとな
かろうと、こういったバイアスで以上の不均衡は
説明されるかもしれないが，バイアスはいつもカ
モフラ－ジュされている。バイアスを根絶するこ
とが難しいのはそれを同定することが難しいから
である。
　　　　　　　　　　＊　　
　差別は疾患群にも及ぶ。精神疾患は最も冷遇さ
れている。今日、うつ病の80％は回復するし、統
合失調症も早期に介入すれば74％は再発が食い止
められている。かくのごとき治癒率の高い分野が
あるだろうか？　精神科関連医療費は先進国で全
医療費の15％を占めるが、精神疾患に対する偏見
と不治性神話は根強く、これを社会的重荷と見る
政治家がいて、近年、予算はカットされ、医療ア
クセスは貧困化の一途を辿っている。治療対象の
70％は治療を受けていない。子供では実に74％が
放置されている。鬱病を放置したための米国GNP
損失は米国で310億弗という試算もあるくらいだ。
ERに駆け込むほど重症化すれば、監獄と非行青少
年短期収容所が第一線の患者の受け入れ先となっ
ている。足元を見よ。自殺者はイラク戦争米軍死
者をはるかに上回る。
　　　　　　　　　　＊
　レジデント４年目にもなれば，こういう不正に
は慣れてしまってもはや少しも驚かない。それに
もかかわらず，場末の浮浪者をマジソン街（広告
業）の名士と同様に扱う医者が稀には存在すると
いうことである。バイアスに影響されないのか，
少なくともバイアスを受け入れず，医療決断から
取り除こうと奮闘している医者たちである。
　　　　　　　　　　2004年5月29日

2004年07月31日 21時05分43秒

伏見医拾遣物語（３１）

伏見医報２００４年四月号
伏見医拾遣物語（３１）

ジョンス・ホプキンス大学美容整形外科（４５）

　　　　　　　　岩辻賢一郎

　中年になったコールマンさんは眼の周囲の弛み
が気になり始めた。数年前、ワシントン大学で下
顎の脂肪を吸引してもらったことがあるが、その
ような荒々しい手術はもうこりごりだと思ってい
る。映画スターを見る度にハリウッドの御用達の
形成外科医にも嫌悪感を示している。バルチモア
在住であるから、地元のジョンス・ホプキンス大
学を今回は選択した。眼の輪郭をくっきりさせ、
八の字眉をきりりと引き締め、頬部の弛みを整え
て、締めて8000弗。
　　　　　　　　　＊
　ホプキンスはネームバリューである。ここでう
まくいかなったとしても仕方がないと諦めるほど
妄信している。南無妙術ホプキンス。いわば地味
で重々しい研究をするものと期待されている超一
流病院が軽量級の美容整形外科を標榜するのは世
間のイメージからはほど遠いが、有識者がどんな
に批判しようと赤字補填のためには儲かる分野を
標榜するしか道が残されていない。教育病院が医
療保険財政で黒字ならこういうことは思いつかな
かった分野である。
　患者は現金で支払ってくれて保険請求の煩わし
さから解放される。短時間で高収入である。例え
ば、乳癌術後の乳房形成術で形成外科医が８時間
労働しても2500弗しかならず、しかも保険請求で
は支払い側は必ず値切ってくる。その事務処理た
るや膨大なエネルギーを消費する。しかし、１時
間で終了する豊乳術(インプラント)なら3000弗稼
げる。希望者はアメリカのいわゆる「勝ち組」階
層で客筋はよい。金蔓は掴んでおくべきものだ。
　美容整形がうまく行けば、癌、脳卒中、冠動脈
疾患と本格的な病気の時にまた金を落としてくれ
る。まあ、美容整形の金の流れはアンダーグラウ
ンドの金の流れのようなものだ。この資金であま
り儲からない外傷後の形成外科、がん治療、先天
性奇形の矯正治療費に回せる。ジョンス・ホプキ
ンス大学がやるなら我が病院もいうわけで、今や
デユーク大学、ヴァンダービルト大学、ボストン
のBeth Israel-Deaconess、メイヨークリニック、
フィラデルフィアのペンシルヴァニア大学などの
教育施設が後に続いた。テキサス大学南西医療セ
ンターももうすぐ立ち上げられる。
　　　　　　　　　＊
　ジョンス・ホプキンス美容外科センターがバル
チモア郊外のメリーランド州ルーサービルに創設
されたのは2003年７月のことであった。気恥ずか
しいこともあろうが、宣伝はあまり派手にはしな
かった。建物の外観は小奇麗な赤レンガ造り、料
金無料の駐車場に囲まれていて、10マイル南側に
ある広大な本院の威容と比べれば物の数ではない。
ボトックス治療、脂肪吸引、豊乳術を手がけてい
るが、勿論時流を反映したものだ。ホプキンス信
者が数多ければ自ずと需要も出てくる。
　2002年、全米の美容外科件数は660万。そのう
ち2/3は35歳から64歳までが占める。つまり若
返りをしたいベビーブーマー(1946年~1965年頃
まで生まれた人)である。ABC放送に人気テレビ番
組“Extreme Makeover”やFXケーブルドラ
マ”Nick/Tuck”（マイアミ州の２人の外科医の偉
業）などの影響もあり、美容整形を世間は受容し
始めている。
　　　　　　　　＊
　美容整形、スポーツ医学、レーザー皮膚治療。
これらをNiche medicineという。潜在的需要はあ
るが、保険診療がカバーしない分野で収益可能性
が高い分野をいう。品質の高い医療を提供する教
育病院や非営利病院がこれをやりだすと患者は安
心する。Johns Hopkins Cosmetic Centerの
web(http://www.hopkinscosmeticsurgery.org/)に
はこう書いてある。日本語に翻訳するとちょっと
気障になるので英文をそのまま転載しておこう。
“Trust Your Image to　Medicine’s Most
Respected Name.”というバナーに引き続き
Welcome ! Your image is an important element
of who you are and how you feel about yourself.
Our goal at the Johns Hopkins Cosmetic Center
is to help you enhance your image. 患者に優しい
という謳い文句が続く。手がける手術は、豊乳術、
垂乳挙上術、乳房縮小術、ケミカルピール、スキ
ンケア、二重瞼形成術、頬部・前頭皺壁伸ばし、
ボトックス皺伸ばし、コラーゲン注入、顔面脂肪
吸引術、鼻翼隆起術、腹部脂肪吸引、軟部組織の
再配分、静脈瘤除去などである。皮膚科医、形成
外科医、耳鼻咽喉科医、血管外科医、インターヴ
ェンション放射線科医が揃っていて、ほぼ全ての
分野をカバーする。院内・院外口コミと患者紹介・
逆紹介で患者は十分確保できている。海外からは
5％。大抵は中近東出身の金持ちである。患者は１
日120名。35~65歳の女性が70％を占め、80を
超える人もいる。大抵は皮膚科患者で日帰り手術
である。日帰り患者にはリムジンバスが送迎する。
患者の希望に添えない場合は転科で対応する。合
併症が起これば術中、術直後に他科から応援がす
ぐ来る。診療科間の壁は薄い。この医師間の連携
の良さが本院では得がたい魅力である。ただ、手
に負えない患者は設備が整った本院に回して手術
する。
　　　　　　　　　＊
　症例：メリーランド郊外に住む50台前半女性。
45歳の時、顔面皺伸ばし術をワシントン地区の某
形成外科で受けた。手術ミスとまでは言えないが、
術後顔のイメージが全然変わらなかったため不満
を抱いていた。セカンドオピニオンを求めて4名
の医師と相談し、手術方式を検討したが、ワシン
トン州の著名な３形成外科医を袖にして、このホ
プキンス大学にやってきたのは専門医がいるとい
うことに留まらず、ホプキンス大学でうまく行か
なかったら諦めるという信仰のなせる業である。　
　５時間に及ぶ手術はうまくいったが、合併症と
して片眼に流涙過多が出現した。主治医は即刻眼
科医を呼び処置してくれた。自分のイメージを高
めた結果に満足したこの患者の費用は１万弗であ
った。相場からすれば並みの料金である。数名の
友人を紹介した。
　　　　　　　　　＊
　患者の目線に立ち、お客様サービスが第一とい
う看板が羊頭狗肉にならぬように、ディズニー取
締役を雇用して、とかく横柄になりがちな医師に
接遇教育を施し、電話応対の仕方まで教育した。
内装も他施設の美容外科とは異なる。壁はクリー
ムカラー、木材はブロンド、椅子はプラム色の皮
革仕上げ、待合室の雑誌類は品が良く、刺激的で
射幸心を煽るようなものは一切置いていない。と
いっても贅を尽くしているわけではなく、心地よ
いように設計してあるだけである。料金は世間並
みで、価格破壊でシェアを奪うというような戦略
は取らない。
　テレビ宣伝、新聞宣伝は品格が落ちるので決し
てしない。マスコミ宣伝など見向きもしないのが
本来の上流階級である。宣伝などしなくても向こ
うから勝手に取材に来て無料で宣伝してくれる。
　　　　　　　　　＊
　設立認可を経営者から勝ち取ることはさほど難
しくなかった。市場調査で需要は見込めたし、ホ
プキンスには技術はあった。それを組織して専門
の分院を設立するだけの話だから、全科が協力し
あってアメリカ第一のセンターを発展させるだけ
だ。組織が財政的赤字になれば職員は一丸となる。
黒字が続けば派閥が生まれ、エネルギーが政治力
学に注ぎ込まれる。成功に酔って、新機軸が生ま
れなくなる。職員には常に危機意識、恐怖を抱か
せておくのが企業としての病院を経営する秘策で
ある。
　今やホプキンス大学医療費の15％を稼ぐように
なった。商売はどこの世界でも早い者勝ちである。
Evidence-based Medicineが浸透していないこの
分野でこれを確立するため、成果を論文発表すれ
ば、さらに患者は集まる。ホプキンスが儲かるか
らといって、立ち上げた全ての病院が儲かるわけ
ではない。むしろ手を出さない病院が多い。ホプ
キンス大学のようにもともと一流のスタッフが揃
っていないとうまくいかない。また用地問題もあ
る。ジョージタウン大学は10年前から構想はあっ
たが、その用地問題で頓挫した。
　　　　　　　　　　　　　2004年御忌

2004年07月31日 21時02分20秒

伏見医拾遺物語2004年03月号

　　伏見医報2004年3月号
　　伏見医拾遣物語(30)
　へたり牛を屠殺した男の弁(44)
　　　　　　　　　岩辻賢一郎
　
　2003年12月9日、ワシントン州モーゼスレイ
クのヴェルン社屠殺場でルーサンさんは後日米国
で最初に狂牛病と認定された牛を屠殺した。その
２週間後、4年間働いたこの会社から彼は解雇され
た。テレビ会社の従業員に会社外で許可無くべら
べら喋り、しかもその牛肉はハンバーガーにされ
てすでに米国民の胃袋の中に入っているとまで言
及したからだ。しかし、ルーサンさんは反論を開
始した。短波放送と4チャンネル受診テレビしか
家に置いていないルーサンさんは友人のコンピュ
ータを借りて新聞に投書し始め、2004年2月3日、
ワシントン州議会で証言。連邦農務省の報告とは
裏腹に、彼が屠殺した牛はいわゆる「へたり牛」
ではなかったと断言する。しかもこの牛は定期的
な巡視で異常が目に留まったわけではなく、サン
プリング用として選ばれ、狂牛病のチェックを受
けたに過ぎないと。
　しかし農務省は、12月9日の査察官調査報告の
コピーを付けてマスコミにファクス回答して、ル
ーサンさんの主張を退ける。ルーサンさんはこの
報告書コピーは、狂牛病が検査で確定してから騒
ぎが大きくなったため12月23日に書き改めたも
のだという。
　「動かぬ証拠は、この牛に限って体温が記載さ
れていない点です。測定不能とあるでしょう。
Downers牛の体温が測定不能なんて有り得ません。
Downers牛は肛門に体温計を突っ込んでもじっと
しています。しかし、私が屠殺した牛はピンピン　　
跳ねるものだから、測定不能だったのです。つま
り牛舎でこの牛だけがピンピンし過ぎて目を着け
られ屠殺されたというわけです。農務省の係官は、
測定できなかった理由として、尻を牛舎の壁にぴ
ったり接触して寝そべっていたので肛門に挿入で
きず体温計が測定不能だったと反論していますが、
これは思いついた嘘です。」
　　　　　　　　　　
　屠殺業界の批判者と新しく躍り出たルーサンさ
んの続き話を聴こう。「米国の牛はそもそも安全で
狂牛病の牛はカナダから輸入されたものだけだと
防衛に必死ですが、安全と主張できるほど多くの
牛を検査していないのだから眉唾です。一頭の狂
牛病の出現は恐怖ですが、二頭目が出ると流行病
です。政府はその2頭目が出現することを断固と
して望まないのです。米国はそもそも牛の検査方
針を変更していません。全頭検査を義務付けてい
る国々とは雲泥の差で、今年度年間3600万頭が屠
殺される予定ですが、そのうちわずか検査予定は4
万頭にしかすぎません。900頭に1頭の割合です。
これをアメリカ食肉協会のスポークスマンは統計
学的には十分過ぎると言い張っているのですから
何をかいわんやです。米国はこんなことを平気で
言うお国柄と知っているから、日本国は即輸入禁
止措置を発表するのです。今年は一挙に10倍にし
え46.6万頭検査計画ですが、米国はWHOの検査
ガイドラインを遵守していません。日本は全頭検
査しWebで結果を公開しています。勿論、国内産
業の保護ということもあり、業界保護する農林省
にとっては一挙両得でしょうけれど。日本を含め
たアジア諸国は米国製薬業界による非加熱製剤在
庫一掃セール輸出販売で痛い目を遇わされている
ことはご承知のことでしょう。あれが人種差別で
なくして何でしょう。同じことです。」
　　　　　　　　　＊
　正義感で怒りに燃えたルーサンさんは農務省の
監視官全員に電子メールで、農務省の検査官はポ
ケットに両手を突っ込み何の行動も取らないかの
と質問し、米国の牛肉は安全だと長官は嘘ついて
いると非難。これ以降、農務省の車数台がルーサ
ンさんの敷地外に駐車するようになり、暗に脅迫
し始めた。そのうちの一台に連れ込まれ、電子メ
ールを止めろ、君は牛肉愛好家の都会人を流言蜚
語で惑わす言葉のテロリストだと脅迫された。
　　　　　　　　　　＊
　　ホルスタインは乳牛であり、2歳から3年間ミ
ルクを出すとお払い箱になって挽肉にされる。乳
牛はミルク生産工場であり、最大限のミルク生産
（Juniper-Mist Bell Paulaというホルスタインは
年間14トンのミルクを出す。平均は年間7.3トン）
のためには、抗生物質の定期使用、高蛋白食(仲間
のホルスタイン肉由来)などあらゆる手立てが講じ
られる。大人の体重ほどの重さになった乳房はそ
の重みで、運動不足とともに足腰を弱らせる。５
歳になると歩行障害が出てくる。業界は足腰の強
さの評価を点数化し、或る点数を超えると抗生物
質が体内から全て排泄されるころを見計らって挽
肉用に屠殺する。
　一躍有名になったあの牛はワシントン州マブト
ン地区Sunny Dane牧場で飼われていた白の雌ホ
ルスタインであった。Downersどころか、その反
対のgood walkerであった。追い立て用鞭で叩か
れると怒りを露わにするタイプであった。すぐに
耳を欹てて遁走し、他のdownersを踏みつけかね
ない元気者であった。その元気な牛でプリオン陽
性と出た。牧畜業界や農務省は驚天動地であった。
解釈の仕方で結論は反対に導ける。徹底して検査
した結果、「へたり牛」でやっと一頭見つかったと
して、今までの検査体制が万全であることと位置
づけた。隠すことなく発表して率先情報公開を印
象づけるが、もともとカナダからの移動牛であっ
て米国産には一頭もいない、こちらこそ迷惑して
いるかのごとく装う。
　　　　　　　　　＊
　ルーサンさんは牛の解体作業も手がけたことが
あるから、その工程の不潔さ加減は熟知している。
400パウンドの帯鋸で、分断機は牛の頚椎から尻尾
まで一気に切断し、その間、帯鋸にこびり付いた
脂肪と骨粉を熱水噴射で洗浄する。その脊髄を含
む懸濁水が牛肉に付着する。つまり汚染するわけ
だ。その後、温水で肉は洗浄され、最後に酢が撒
かれる。他の施設でもこれとほぼ同じ工程をして
いるところが多い。しかし、2003年12月31日の
通達で30ケ月以上の乳牛の脳と脊髄は全て取り除
かれた状態で出荷が義務付けられて以来、加工工
程に変化が起こっているが、遵守されているとは
誰も保証できない。
　　　　　　　　　＊
　２月になって、関係者（処理場経営者エルスタ
ッド氏、運搬業者ハル氏）もこの牛が「へたり牛」
ではなかったと勇気ある証言をした。エルスタッ
ド氏は社として、2003年2月からそもそもへたり
牛を屠殺に引き取ることはないと証言し、運搬業
者は、当日運送した3頭の牛は全部トラックから
屠殺場へ引っ張り出さなければならないような
「へたり牛」ではなかったと証言。また前者は、
脳幹のサンプルを農務省に送ったのは「へたり牛」
だからではなく、牛が健康であろうと怪我してい
ようと病気であろうと関係なく脳組織サンプル
1000頭分を農務省に供給する契約を結んでいたか
らである。一頭のサンプルで謝礼はわずか10ドル。
他の業者が断わり農務省に泣きつかれたから協力
したに過ぎないのであって、プリオン陽性反応が
出てから即刻、農務省はもはや脳サンプルは要ら
ないと通告してきた。泣面に蜂とはこのことで、
要らないどころか、農務省はエルシュタッド氏の
屠殺場をヘタリ牛工場とまでレッテルを貼ってき
た。主が怒るのは当たり前である。
　　　　　　　　　　＊
　ルーサンさんは無論牛肉の愛好家である。チー
ズバーガーは大好きなメニューの一つである。牛
肉業界はよく言う。生の牛肉食べて大腸菌感染す
るアメリカ人は毎年73万人、そのうち61名が死
亡する。サルモネラ菌死亡も似たようなものだ。
食中毒死亡全体は年間5000名。英国だって20万
頭の感染牛を数百万人が食べて143人が発症。そ
の率で計算すると、カナダから輸入された例の81
頭が全部狂牛病としかつ市場に出回ってアメリカ
人の胃袋に入ったとしても発病する人は0.005人。
無視できる数であると。
　要するに狂牛病なんて恐れるに足らずなのであ
る。米国の交通事故死は毎年4.3万人。銃関係死亡
は2.6万人。インフルエンザ関連死は3.6万人。院
内感染を含む医療ミスで殺されたり、不具者にな
る確率はもっと高い。自分の足元を見つめたほう
がよい。自分が口にするバーガーにプリオン蛋白
が入っているのではとは思いたくないが、プリオ
ン蛋白をエイリアンのごとく扱って恐怖心を植え
つけるマスコミにああまでやられるとちょっぴり
ルーサンさんも自信がぐらつく。　
　2003年3月17日

　

2004年04月19日 22時47分07秒

伏見医拾遺物語（29）

伏見医拾遣物語（２９）

　　バックグラウンドチェック（４３）

シュラーガー博士（2001年9月当時52歳）は3年間，医療器具を製造する大手企業Becton Dickinson(BD社）の新製品開発を担当する部門を代表する重役であった。シリンジ製造ではBD社は世界一のメーカーである。1998年，この会社宛の履歴書には，医師にして弁護士，微生物学でPh.D.取得。主要論文のリストが数頁に渡って添付されていた。その中にはLippincott,William ＆ Wilkins社刊の人気の高い“Clinical Management　of Infectious Diseases：A Guide to Diagnosis　and Therapyが含まれていた。前職のAbbott 研究所ではエイズ研究の第一人者であった。賞罰欄には，何も記載されていなかったが、博士には会社に申告していない秘密があった。
1991年2月13日，妻殺害未遂事件で逮捕・投獄された事実が記載されていなかった。
　　　　　　　　＊
1991年当時，博士は絶頂にあった。アボット社からの収入は６桁で，シカゴ郊外ゴルフコースもある時価42万弗の家で4人暮らしをしていたが，法廷記録によると陰では24歳の女性実験助手に手を出していた。
採用時に博士の履歴チェックをしなかったBD社の落ち度でもあるが，この事件は当時シカゴの新聞ではトップニュ－スであったし，インタ－ネットで検索すれば1997年の判決は簡単に知り得た情報であった。しかも判決では，博士にはとにかく虚言癖があるとまで断じていた。博士が履歴書で欺いたのはBD社だけではない，役員に向かい入れた製薬会社，博士の教科書出版社，囚人中に会員として認定した専門学会。以前作成した履歴書には会社の住所として，P.O.BOX 1200 in Dixon,III としていたが，この住所は彼が刑期を務めていたディクソン矯正院に他ならなかった。
　　　　　　　　　＊
BD社は2001年7月9日，博士を解雇したと発表した。解雇理由は１）臨床医であると偽った。２）米国犯罪医学協会の正規会員であると偽った。
３）1992年から1998年までAcademic Pharmaceuticals社に勤務したと偽ったという3点だった。1998年の採用当時、秘書課は前社への照会、インターネット駆使して履歴の信憑性や論文掲載の有無を洗い直すことは実施していなかったが、職員の履歴チェック担当係がルーチン作業で博士の虚偽記載を偶然見つけたことが解雇理由となった。ただ，博士が主導した製品の臨床試験について外部から専門家を雇ってチェックしてもらったが，問題はなかった。
BD社の製品を頼りにしてきたFDAも博士の関係した製品をもう一度洗い直し，もし問題が見つかれば，製品情報も追加提出させる方針である。博士を採用した担当係りの取締役は他の理由もあって辞職した。
　博士の履歴に疑問を持ったのはBD社が最初ではない。1998年、博士がBD社に採用されてからまもなく、フェアフィールドに本社を置く某中小規模薬品会社が博士を役員に指名したことがあった。1998年７月になって博士の有罪判決をインターネット検索で知り翌日解雇していた。インターネットの威力をまざまざと見せつけられたこの会社は全社員の履歴洗い直しを開始した。しかし、この事実をこの薬品会社はBD社に伝えていなかった。名誉毀損で裁判を起される例が米国では度々あるからである。問い合わせで会社が答えても被告にならない項目は３つしかない。採用日、職種ならびに地位、給与額の変遷である。
　　　　　　　　　　＊
　DB社による解雇発表を受けて、他社も職員の履歴を洗いなおし始めた。ある調査(2001年ADP Select Online)によると260万件の履歴書の44％は何らかの虚偽記載があり、学歴に関しては41％に矛盾があるというから、職員の履歴をチェックし始めた会社は2002年8月現在、69％から85％にのぼるという。中には専門会社に委託する企業も出てきた。Sunbeem社は元CEOダンラップ氏が他の２社から不正経理で解雇されていたことを2001年夏に突き止めた。2001年春には、Lucent Technologies社はリクルート担当重役が重罪（文書偽造、大窃盗）で有罪判決を５回も受けていたことを知った。
　　　　　　　　　＊
履歴を鵜呑みにして雇用し、同じ手口で会社が被害を蒙ると雇用者は責任を問われるまでになってきた。会社の社会的名声が落ちれば株が下がる。
下がれば米国の株主は黙っていない。平社員の履歴は簡単に済まされるが、地位が高くなるほど、会社の経理、企業秘密部門にタッチする職員の場合は徹底的に洗われる。高給職を一般公募した場合は尚更である。無論、プライバシー侵害で提訴されないために、最近では履歴書に関して雇用者側が徹底的に調査しても異存は無いという署名を戴くことは言うまでも無い。
　　　　　　　　　　　＊
虚言癖ありと判事にきつく申し渡されたとはいえ、博士の言い分も聞かなければ公平ではない。
博士曰く。いやあ，履歴に嘘は書いていませんよ。私は解雇されたのではなく，一身上の都合で辞職したのです。会社の言い分は一方的過ぎます。会社は社会的名声が失墜するのを恐れて保身に汲々としているのです。有罪判決を受けたからといって，私の仕事に与える影響はないですね。あの話は生涯でただ一度“魔がさした”にすぎませんから，仕事に衝撃を与えるものではありません。私なんて刑務者内リハビリテーションの模範性ですよ。あの一点の曇りを除けば，私の全生涯は人類のより良い福祉に捧げられてきたのです。BD社は私を雇用して幸運だったと思います。その間，社は成長したのですから。この20年の社の歴史でmedical directorの役職に就いた人の中では私が逸材だったでしょう。
履歴書では彼が1992～1998までイリノイ州の某製薬研究所に勤務していたとなっていたが，その期間はちょうど刑務所暮らしをしていた時期と重なり，明らかに虚言がある。この矛盾に関して博士は説明を拒んでいる。
　　　　　　　　　＊
裁判所は1991年の暮れ，博士に13年の刑期を申し渡した。公判で認定された博士の履歴は以下の通りである。
入所後，博士はサンタナの某大学の法律学校の通信教育を受け，1984開校以来もっとも優秀な点数で1997年卒業し，法学博士号を取得した。また，法廷で証言する犯罪科学者へ加入を申請（ここでも重罪犯罪歴を申請書に記載せず，７年目ごとに巡って来る長期有給休暇中で、目下法律学校の生徒と偽る）して，この非営利団体の会員となった。
このときの履歴書には姉妹団体である American Board of　Forensic Medicineの役員をしていたと
記載した。そのほうが会員となりやすかったからである。しかし、この姉妹団体はそもそも医者を会員にすることはできない。2001年7月にこの姉妹団体は博士の犯罪歴の事実を知ったが，会員の Background checkを怠った Forensicの名前が泣く。会員資格は即剥奪された。医学博士（但し臨床医ではない）に法律博士に肩書きを持つ人はよもや嘘はつくまいという甘さが姉妹団体にあった。
　　　　　　　　　　＊
13年の刑期は，模範性のため減刑され，就業条件に仮出所。1997年全面仮出所。すぐに製薬会社の下請けで薬の臨床試験専門会社にアボット社の科学者の推薦で採用された。社は博士が医師免許を剥奪されていたことは知っていたが、それは家庭内事情によると認識していたという。それが殺人未遂であったことを知ったのは後日であり、仕事振りは模範的だったので、履歴と仕事振りの乖離に正直驚いている。そして，medical directorを応募中の BD社に就職したという経緯であった。
　　　　　　　　　＊
最初の妻とは無論離婚したが，一時別れ話も浮上した浮気相手と再婚し，1998年88.5万弗の新居をニュ－ジャ－ジ－のFranklin Lakesに購入し，2歳(2001年9月現在)になる娘と暮らしている。今の仕事は某製薬会社の相談役である。最後に，曰く。いや，だれも私は傷付けていませんよ。私のやった仕事は最高でしたからね。
虚言癖が彼の病気だとしても、確かに彼の感染症の世界的教科書はまだ廃刊の憂き目にあっていない。実生活では悪意を抱いた（nurse）にしても、科学者としては論文を捏造・偽造(doctor)はしていないようだ。
　

2004年03月06日 21時47分27秒

伏見医拾遺物語2004年01月号

伏見医報２００４年1月号
伏見医伏見医拾遺物語（２８）

Controllable lifestyle （４２）
優秀医学生は皮膚科をめざす

３Ｋ職種は嫌われる。医療界も例外ではない。
聖職の概念が強かった時代には外科や内科などの
いわゆるメジャー科が尊敬され、かつ医者も生甲
斐を感じていた。訴訟が多かろうが、手術が困難
かつ長時間になろうが、不眠不休で泊り込み回数
が多くて婚期が遅くなろうが、感染確率が高かろ
うが、それに立ち向かってこそ本当の医者である
という自覚があった。マイナー科なんて落ちこぼ
れが行くところだ。この病院、我々が背負ってい
るという自負があった。平成の世になって医学生
の考え方は次第に変わり、給与が仕事量相応に報
われないと感じると、楽して儲かる分野を専攻す
るようになった。よって診療科を変更する人も稀
ではない。1991年、ケンタッキー大学の調査では
723名のうち、123名が変更している。
　　　　　　　　＊
ボルドリックさんも専攻科を形成外科から皮膚
科へ変更した女医さんである。彼女は，トピック
が水泡，湿疹，皮膚癌になると学問的興味で顔を
輝かせる。趣味は睡眠というくらい，夜は絶対に
起こされない生活を確保したいと思っている。ス
タンフォ－ド大学卒の今年31歳。皮膚科専門医を
目指すレジデントである。皮膚科はここ５年鰻上
りの人気で，40％希望者が増加し，狭き門となっ
ている。かたや家庭医は40％減である。テレビ放
送番組（Nip/Tuck）の影響や美容整形の波に乗っ
ていることもあるが，それは大きな要素ではない。
女子医学生は今や半数を占め（2002-2003年入学
者の49.1％），Controllable lifestyle （1989年：
Schwartz RW Acad Med）可能な分野を選択し始
めている。この診療科に分類されるのが、皮膚科、
麻酔科、救命救急科、放射線診断部門、神経内科、
眼科、耳鼻咽喉科、病理部門、精神科。他方、
Uncontrollableとされるのは、家庭医、内科、産
婦人科、小児科、一般外科、泌尿器科である。
　皮膚科は原則的に夜診や週末は休診にしてもさ
しつかえない分野であるから，自分で自由にコン
トロ－ルできる時間が多い。患者は美容の分野な
ら私費で払ってくれるし，保険請求などの書類に
煩わされることがそれだけ少ない。恋愛，結婚，
妊娠，出産，育児なんて，週80～90時間の形成外
科を続けていたら夢のまた夢であるとボルドッリ
ックさんは計算し，決断した。身の回りの世話も
満足にできない生活をしているのなら、どうして
夫、子どもの世話ができようか。皮膚科以外に人
気上昇診療科は放射線科，麻酔科，救急医療であ
る。救急医療が意外に人気があるのは，完全なシ
フト勤務で，主治医にはならず，仕事が終われば
ポケットベルが鳴らないからである。
　　　　　　　　　　＊
2002年レジデント対象の専門選択理由意識調査
では，ライフスタイル重視は収入重視9％を押さえ
て55％に達する(JAMA 2003年9月3日号)。成
績優秀なレジデントの多くが皮膚科専門医を目指
し，どこも狭き門である。NRMP(The National
Residency Matching Program)統計を参照（1996
年vs2002年）すると．皮膚科希望は33名から
338名（ただし全レジデント医のまだ2.3％）に増
加している。ただ、この1996年には皮膚科はまだ
NRMPに参加していなかったから、正確な数字と
はいえないが、1997年は244名である。麻酔科希
望者は172名から944名，放射線科医希望者は499
名から903名に増加している。ちなみに、総医学
生の数は1,4972名(1996年)から14827名（2002
年）と横這いである。この３科への希望はとにか
く成績優秀なレジデントで占められるのが教育者
の悩みである。これに反して減少したのが，伝統
的エネルギ－消耗型である。一般外科医希望は
1559名から1123名に減少している。外科修練
NRMPプログラムは最近空席が目立ってきている。
外科医志望の医学生調査では、自分の自由時間が
思うようにコントロールできないと感じる人は
1997から2001年にかけて67％から92％に増加し
た。
　内科・家庭医教育者からみれば，頭脳流出であ
る。家庭医は2415名から1404名へと42％も減少
している。枠の関係でこのlifestyle friendly科に
行けなかったレジデントの落ちこぼれが内科・家
庭医を選択してくる。内科医のレベルは落ち，し
かも他に行くところを思いつかないデモシカ医相
手の教育担当者は憂鬱だ。外科，内科からいわゆ
るマイナ－科への頭脳流出は何も真新しい現象で
はない。納得いく自分の人生を自分で選択する傾
向は昔からあった。しかし、メジャー科のレベル
を落とすほどの脅威は無かった。
　楽して儲かる科（皮膚科，放射線科など）なら
ばそれにこしたことはない。Controllable lifestyle
の代表科が皮膚科なのだ。儲からなくても自由時
間が多いか（パ－トタイム医師），自由時間になれ
ば待機を考えなくていい人生が選択できる科（Ｅ
Ｒ）をペイよりも重視する傾向も出てきた。医道
一筋の人生は嫌だという医学生が増えてきた。両
親とも医者という医学生は父母不在の子供時代を
過ごしてきた関係から，子供にはそういう人生を
送らせたくないということを真剣に考えている。
　　　　　　　　　　＊
AMAの統計によれば，上記に挙げた、
Controllable診療科の平均年収は25.8万弗で週労
働時間は平均51時間。Uncontrollable診療科の平
均年収は20.8万弗で週平均57.6時間。内訳を見る
と皮膚科医は週45.5時間労働で年収22.1万弗。家
庭医は52.5時間働いて13.2万弗（最低）。内科医
者は57時間で15.8万弗。一般外科医は60時間で
23.8万弗。整形外科医は58時間で32.3万弗（最
高）。時間給で見ると、高い順に整形外科、皮膚科、
眼科、放射線診断学、耳鼻咽喉科。低い順では、
家庭医、小児科、内科、精神科、神経内科である。
　授業料が高いため米国では借金で首が回らない
卒業生も結構いる。皮膚科志望レジデントが増え
るわけだ。皮膚科学会の資料によれば，レジデン
ト３年目は343名，２年目は377名，１年目は392
名で着実に増加している。レジデント医の過労を
減らそうと，週労働時間を80時間以内に押さえた
指針が2003年に打ち出されてからこの傾向に拍
車がかかった。
　　　　　　　　　　＊
兄ポ－ル・マ－レンク先生と弟マレック・マ－
レンク先生は双子の医師で48歳。弟はサンフラン
シスコ北部のサンタ・ロサで皮膚科専門医として
勤務している。８時出勤して，18時には帰途につ
く。子供が２人の４人家族である。夜間，ポケッ
トベルが鳴ることはまずない。仕事が終われば，
夫であり，父親である。サッカ－の選手兼コーチ
でもある。若返り産業は盛況を極め，対象人口も
団塊世代の高齢化で増加を見込める。お客さんは
キャッシュ，小切手，カ－ドで払ってくれる階層
である。客筋はいい。１日15人，あるいは10人
でもいい。手技料金も高い。12分で終了するボト
ックス皺伸ばしは400弗。その半分は純益である。
兄ポールはマンハッタンの形成外科医である。
診療所着は７時前で，出勤するときには子供はベ
ッドの中である。顔面・眉毛吊り上げ，豊乳術，
脂肪吸引，その他長時間かかる侵襲性の手術を手
掛けると午前様になることがある。21時に家にた
どり着くのは稀である。土曜日も出勤する。十分
子どもを見てあげられないが，技術レベルを落と
さないためにはこういう生活は避けられないとい
う職業倫理の持ち主である。先輩を頼って進路の
相談に来る学生が最初に質問するのは，夜間緊急
呼び出しは月平均何回程度あるのかという類であ
る。最初の質問がこれじゃ，形成外科選択決意も
熱意も職業的倫理もないと嘆いてしまう。
＊
インタビュ－を受けて記事にすると言われたか
らちょっと気負ったか，ボドリック先生曰く，皮
膚科に専攻を変えたからといって激務を嫌ってい
るわけではありません。子供は２人欲しいですし，
仕事も当分フルタイムでやっていく予定です。ど
うしても避けたいのは，他の科を選択したときに
つきまとう不確定要素，不規則生活です。デ－ト
をすっぽかし続ければ恋人も逃げてしまうでしょ
う。婚期が逃げれば出産は困難です。子供が生ま
れないと年金も危うくなり、社会的貢献もできま
せん。私は時間の奴隷ではなく，時間をコントロ
ールしたいのです。医学の華と言われる内科や外
科を専攻しなくても世の中に十分貢献できると思
っています。社会への貢献は自己犠牲の上にのみ
成り立つというのは古くて間違っていると思いま
す。それが極端化したのがマッチョな軍隊でしょ
う。自分を不幸にする生活は結果的に他人も不幸
にしているのではないでしょうか？
　　　　　　　2004年大寒

2004年02月07日 22時24分44秒

伏見医拾遺物語2003年12月号

伏見医報2003年１２月号
伏見医拾遣物語（２７）

　　　　　　医薬品ルーレット（４１）
　　
　マキシン・ブロートさんは乳癌末期である。化
学療法が齎す禿頭、嘔吐は人間の尊厳を傷つけも
のだが、まあ仕方が無いと思って妥協している。
疼痛も夜昼となく、荒波のように襲ってくる。し
かし、この骨髄まで染み渡り、頑固に居座る疲労
感というのはどう形容したらいいのだろう。
　改善しないのはおかしいと思った担当の看護師
は、最近偽薬が出回っているという話を耳にした
ことを思い出し、ブロートさんが2002年3月購入
したProcrit(epoetin α)の残りのバイアルをチェ
ックしたところ、偽薬（Procrit LotP002384）で
あることを突き止めた。ブロートさんは2002年
10月に死亡。享年61歳。
　　　　　　　　　　＊
　偽薬、希釈注射薬、誤表示薬は21世紀に入って
突如増加し、今や全州に及んでいる。FDAに届け
られた件数で見ると、1990年代は年5件で、2000
年以降は20件である。日進月歩のテクノロジーに
古今東西永久不変の人間の欲望が結合して、揺る
ぐことなき信頼に支えられてきた医薬品流通機構
の信頼性がぐらついている。小規模卸会社から安
価で3大卸会社が購入し、正規ルートで大学病院
に運ばれる。狙われるのは販売量が少なくても高
価な遺伝子組換え製剤やテレビで大宣伝している
人気商品である。流通量も飛躍的増大した。1バイ
アル22弗低力価epogen11万本のラベルを変更し
て、高力価として1バイアル445弗として売り出
し4600万弗荒稼ぎしようとした偽薬造り集団が
いた。2002年5月に判明したが、8000本しか押
収できず、残りは出荷済みであった。90％は市場
から回収されたが、判明しなかったら2.5万人の
癌・HIV感染患者に使用されたところであった。
　大人気商品ではRipitor流通問題があった。ミズ
ーリ州カンザス市の卸業Albers Medical
Distributorsはリピトール回収の中心になった。問
題になったのはこの社が小規模でライセンスのな
い卸業者から何度も購入していることだった。ミ
ズーリ州の医務局も何度もその件を2000年から
2002年まで文書注意したが、それを無視して購入
し続けたため、とうとう2003年4月同社を告訴し
た。最後の警告はリピトール回収5週間前だった。
2003年8月、フロリダ州が別の件でAlbers社を
告訴した。文書偽造に伴った460万弗に及ぶ医薬
品購入事件である。向精神薬zyprexaを含む医薬
品が適切な表示もなく届いたり、箱が壊れて安全
密封されていない状態で届いたりしていたが、当
然Albers社としては、その件を州当局に報告し医
薬品納入先捜査を依頼すべきであったのに、これ
を怠ったというものであった。Lipitorの偽物、僞
表示問題がどこで生じたのかまだ、捜査中である
が、その一部は海外のファイザー社で生産された
ものが、積荷の段階でハイジャックされ、国内産
と僞って再販売されていることが判明している。
そのほかは、コス・タリカで生産され、不法に米
国に船送されたものとされている。
　　　　　　　　　　＊
　食品業界はブランドの名前に傷が付かないよう
に、とても神経を使うから、製品がどういう風に
流通していくか厳密に管理している。偽ブランド
で集団食中毒を起され、長期にそれが判明しない
と社会的信用は失墜し会社は倒産の憂き目に遭う。
バーコード管理はそのためにもある。ところが、
医薬品業界はその辺の管理がルーズである。彼ら
は医薬品の原料をどこから仕入れるかよく掴んで
いるが、販売する医薬品がどういう経路を辿って
患者のもとに届くか余り関心がない。これが偽医
薬品、盗難医薬品が出回る温床となる。副作用で
何人も患者が死亡しようが、副作用で何百人が苦
しもうが、効果が如何わしかろうが薬は売れてい
く。そこにもまた偽医薬品が紛れ込む隙がある。
　　　　　　　　　＊
　米国に医薬品卸のビッグスリーはサンフランシ
スコのMcKesson Cor、ペンシルバニア州チェスタ
ーブルックのAmerisourceBergen、オハイオ州ダ
ブリンのCardinal Healthである。絶対の信頼を
寄せられているこういう３大卸も、ならず者集団
が交渉する儲け話にうかうかと騙される。エイズ
患者に適応がある遺伝子組換えソマトロピンであ
るセロスティがある。McKesson社は3社の小規
模卸を転々としたこの薬をどういうわけか購入し
てしまった。AmerisourceBergenは2001年4月
から翌年5月にかけて、850万弗相当の1/20希釈の
epogenをアリゾナ州の卸から掴まされた。2082
箱、1箱4090弗の製品である。判明したときには
すでに1/3が患者に投与されていた。Cardinal社
は2002年、3つの卸業者からProcrit1353箱を240
万弗で購入した。購入価格は1箱（4本入り）1691
弗から1727弗。3業者は交替で他の５卸社から購
入したものである。その当時、製造元からCardinal
社が購入していた価格は1780弗であったから、薄
利多売の3大卸にとっては耳寄りな話だったわけ
だ。Cardinal社は調剤薬局に1783弗で卸し、患
者に渡るときは1850弗だった。
　　　　　　　　＊
　以上の出来事の反省から、ビッグスリー卸は小
規模卸からの逆卸の率を3％以下に抑えると言明
した。また、特に高額薬品（抗癌剤、注射薬、バ
イオテク薬品）に限って、製造会社から直接購入
することに決めた。勿論、大手卸が小規模卸から
購入していたことは、信頼していた大病院は驚き
を隠せない。直接医薬品を患者に渡す病院、診療
所、調剤薬局は、俗にpedigree treeと言われる曲
がりくねった医薬品ルートの全貌を掴んで購入し
ているわけではない。知っているのは直接購入契
約した目先の卸業者だけである。Pedigree treeの
会員には秘密協定があり、価格情報漏洩はご法度
であり、爪弾きの対象になる。しかし、この闇ル
ートが発行する伝票はこれまた偽造されている。
例えば、2001年下半期から2002年上半期まで合
計320万弗の種々の医薬品がフロリダ州のStone
Medical Groupに納入されたという仕入れ帳では
売り手はフェニックスのCardinal distribution
Centerであったが、この配送センターその当時は
倉庫全焼で廃業状態だった。その後、Stone
Medical Groupは医薬品販売の免許を返上して、
医療器具販売に切り替えた。
　　　　　　　　＊
　製薬業界は自社ブランドを守るため対策に乗り
出した。セロノ社はSerostim(成長ホルモン)にバ
ーコードを付け、調剤薬局に直接販売し始めた。
　ファイザー社はバイアグラの卸値段を単一価格
に統一し、ディスカウント価格は偽物ということ
を徹底指導した。ジョンソン＆ジョンソン社は
security markerをProcritに追加し、2004までに
全製品に適応する予定である
　2002年4月、テキサス州監視官はグレイプヴァ
インにある倉庫から、大量の希釈procritを没収し
た。偽造と推定されたものと本物に見えたものは
外見上全く区別が付かなかったが、3ケ月後にやっ
と両方とも偽物ということが判明した。
http://www.thebody.com/fda/counterfeit_procrit.
html#pic3(2002・6・7掲示)は偽物と本物の区別を
写真入りで解説している。2003年9月で有効期限
が切れるバイアル印刷のロットナンバーP002641.
の６という文字に偽物では遊走線が被さっている。
包装箱の下にある解説書の印刷部分が偽物では右
に偏寄し、右側に空白の縁が殆どない。バイアル
を包装で固定する縦縞彫りのトレーが偽物は光沢
仕上げになっていると３点を挙げている。
　冒頭のブロートさんが購入したのはロット番
号；P2002384だった。第二の偽造に使用された番
号である。製薬会社の試算では製造本数と使用状
況からみて、この番号は彼女が購入したころはす
でに市場には消費されて無くなっていた時期だっ
た。　　　　　　　
　
　
　
　

2003年12月13日 23時09分47秒

伏見医拾遺物語2003年11月号

　伏見医報　　2003年11月号
　　　伏見医拾遣物語（２６）

　　　　Prohibition（４１）
　　　　　　
　19世紀の始めに米国人は突然、国民は飲兵衛に
なった。若者も集団で飲み浮かれ、今日の肥満と
同様、鯨飲は最初の国民健康を危機に陥れる大問
題となった。コーンウイスキー（玉蜀黍蒸留酒）
が突然市場に溢れ、酒の代名詞ともなり、1820年
代になると、アメリカの典型的男性は毎日平均1/2
パイント（235cc）飲んでいた。アメリカ人一人当
たりの年間消費量に換算すると5ガロン（18?）以
上のウイスキーを飲んでいたが、今日の5倍以上
である。
　巷には酔っ払いが溢れ、暴力が増え、母子は放
置され、アルコール関連疾患が激増した。建国の
父らはアルコール王国の過剰を非難。アルコール
問題に関する国民的論争が開始され、20世紀の禁
酒法制定（1920－33）に極端化していく。
　　　　　　　　*
　アパラチア山脈の西側の肥沃な土地に移住した
開拓農民は玉蜀黍を大量生産した。今日にも問題
になっているアメリカ農民の巨大生産能は、農民
にとっても最強の敵であるばかりでなく、国民健
康への脅威ともなっている。
　その当時、玉蜀黍の加工食品といえば、蒸留酒
醸造が最も手っ取り早かった。人口密度の低い
Ohio River Valley（アパラチア以西）から人口密
度の高い東部海岸まで原料の玉蜀黍を移送するに
は困難かつ運送費が高かった。これを原料にウイ
スキー生産を始めれば、コンパクト製品で持ち運
びも簡便で輸送費は安くなる。付加価値製品の誕
生である。やがて、ウイスキーが大量生産される
ようになると、価格は暴落し、人々はパイント単
位で酒を飲むようになった。
　　　　　　　　　　　*
　原料が安ければ豊作貧乏のままである。それを
避けるには智恵を絞って付加価値のあるものを作
り出すことである。コンパクトでテイクアウト出
来るものがよい。今日、コーンスイートナー類、
玉蜀黍を原料とした肉＆鶏肉、その他辞書を捲れ
ば玉蜀黍を原料とした食品は驚くべき数に上る。　　　　
　アルコール共和国は肥満共和国に席を譲った。
いずれの場合にも、巧妙な宣伝、生活様式の変化
の前に、玉蜀黍の過剰生産という農業問題がある。
食品会社が如何に良心的になろうが、ダイエット
食事が次々開発されようが、肥満防止キャンペー
ンが展開され、肥満外来が溢れていようが、ヘル
スクラブ会員が増加しようが、肥満の原因遺伝子
発見で医学ジャーナルが沸こうが、30分速歩運動
が流行しようが、肥満者昇進ストップや肥満税や
肥満者保険料増額が考慮されようが、「そんなこと
は大したことではない」。この農業問題に根本的に
メスが入らない限り、総体的な国民的肥満問題は
解決しない。
　　　　　　　　　　*
　肥満の根本問題はこの国の過剰生産である。農
業の宿命であるが、需要と供給のバランスを一致
させることは困難である。自然は気まぐれである。
植え付けから収穫は予想不可能であるから、そこ
に相場師、青田買い、先物取引が生まれる。最近
は気象情報まで売買される。古典経済学は農業生
産が苦手である。価格が下落すれば、価格を上げ
るには来年から収穫・供給を減らせばいいという
理屈になるが、農家はそういう風に考えない。一
定の収入を確保するため、薄利多売方式で、大量
に生産する。それがまた、下落に拍車をかける。
農民個人には真実であっても、農民全体には大弊
害を齎すことが分からないのが農民である。
　政府はマッチポンプである。片や農家に補助金
をやって穀物大量生産でも元か取れるような政策
を票欲しさに実行し、片や肥満流行防止キャンペ
ーンに本気で取り組むと宣言している。前者は貿
易摩擦問題にまで発展し、農業が頼みの後進国か
ら非難を受けている。第三世界にまで米国の安い
穀物が溢れ、その国の農業を崩壊させている。
　といっても、政府の農業政策は昔からそうだっ
たわけではない。無論現在でもそうあるべきでは
ない。米国の農業政策はそもそも、過剰生産抑制
のため案出された。ルーズベルト大統領時代の大
恐慌時代になって初めて、農業補助プログラムが
スタートしたが、餓えに喘ぐ国民のためではない。
その当時でも穀物は過剰生産だった。ニューデイ
ール政策農業版は、過剰生産・価格暴落による農
業不況からの脱出試みであった。　ニューディー
ル政策農業版は実に過剰生産解決案であった。過
剰穀物を倉庫に一時保管し、過剰穀物を市場に流
通させないＰＫＯ（価格維持政策）だった。翌年、
収入を一定に保つため、個々の農家が過剰生産に
走らないための方策だった。
　　　　　　　　　　*
　比較的まともなニューディール政策農業版をな
ぜ放棄したかといえば、ニクソン政権の政治生命
が危うくなったからである。1972年、ニクソン政
権はソヴィエトとの穀物協定が決裂した折しも、
農業地帯は不天候続きであった一次産業の製品は
価格が高騰し、その関連加工製品も程なく高騰し
た。政治的危機を感じ取ったニクソンは農務省長
官Butzに命じて、食品価格低下のために必要なあ
らゆる手段を行使しろと命じた。Butz長官は農民
の前に跪き、穀物をフェンス一杯に作付けし、一
夜にして40年来の農業政策を反故にしてしまった。
穀物目標公定価格を下落させ、新しい補助金制度
を開始した。穀物を担保に取る無償還ローンでは
なく、農民に金を配り始めた。農業生産物価格は
徐々に下落し始め、農業が不採算にならぬように、
生産は増加した。価格下落は加工業界には棚ボタ
である。Big Foodは、多額の補助金を出している
農業州の国会代表団とタッグマッチを組み、ロビ
ー活動を行い、穀物大量生産・低価格維持政策を
訴えている。人口密度が疎の農業立国州がワシン
トンで不釣合いなまでに大きな影響を与えること
ができても不思議ではない。議員の割り当て（上
院議員は各州2名）が一定なら、食品業界にとっ
て、人口の少ない農業州で議員を買収するほうが
安上がりである。
　　　　　　　　　*　　　　　
　しかし、食品低価格維持のための農業政策は結
局高くつく。まず、このために政府が支出する補
助金は190億ドルである。次に、安価な穀物は開
発途上国の農民を直撃し、その国の経済が悲惨な
ものとなる。そして、国内では肥満の流行である。
研究者によれば、肥満が増加し始めたのは米国の
農業政策の大転換と期を一にする1970年代中期
である。それ以降、米国の農民は毎日米国民一人
当たり500Kcal余分のカロリーを生産してきた。
そのうち200Kcalをパック化し、300Kcal（その
大部分は余剰の玉蜀黍から摂取される）は海外に
輸出されるか、蒸留酒に加工される。
　安価な玉蜀黍はファーストフード国家の土台で
ある。コーンシロップに加工され、コカコーラ社
は70年代の8オウンス瓶から現代の20オウンス
瓶を変えることを思いついた。加工されて安価な
牛肉に化け、マクドナルド社がバーガーを大型化
する契機となった。今でも大型バーガーが1ドル
以下で販売されている。新しく高度に加工され、
世界で大ヒットしている食品の筆頭格にchicken
nuggetがある。玉蜀黍から造ったチキンのみなら
ず、これを結合する接着物もふくよかにする成分
も玉蜀黍が原料になっている。
　　　　　　　　　　　*
　安ければ消費者にとって朗報であると考えるの
は消費者の浅墓さである。原料が豊富で安価にな
れば、賢い食品会社は価格を下げることはせずに、
スーパーサイズ化して同じ値段で売り、利潤を確
保する。金を出したからには、胃袋に関係なく前
に置かれた分量だけ食べるというのは人間の悲し
い現実である。そこでマクドナルドはまず、小さ
めの600Kcalの献立で誘惑しておき、1,550Kcal
に吊り上げる。原料は安いから、カロリーが2.58
倍になったからといって、価格は2.58倍にはなら
ない。政府の原料低価格維持政策以来、ファース
トフード店は付加価値開発に明け暮れている。消
費者は飽きやいのだ。1ペニーの玉蜀黍に添加物・
付加物を加えて、銀杏で強化された脳機能増強菓
子（1袋3ドル）を製造したり、1ダイムのミルク
と甘味料からミルクをベースにした新しい甘いソ
フトドリンク（Swerve）を学校に自動販売機で売
りさばいたりして競争している。　
　米国の農民が生産した余剰カロリーを消費する
ように手練手管で消費者を誘惑する術は巧妙であ
るが、それも政府の筋書きに従っているに過ぎな
い。しかも、それは企業の政治的圧力団体によっ
て維持されている。2003年勤労感謝の日

　　　　　　　　　　　

1

2003年11月29日 23時33分37秒

伏見医拾遺物語2003年3月号

伏見医報２００３年3月号

　　伏見医拾遺物語（１８）

病気を発明する製薬会社（３２）

企業がスポンサーになって病気が作られること
は何も真新しいことではない。特に精神科の疾患
ではよく知られている。しかし，女性の性機能障
害については，ついにここまで来たかの感は否め
ない。DMS-IVRをめくるだけでそんなのあり？と
いう病名（？）が羅列されている。加齢現象や欲
求不満と片付けるか，興味を喪失している人もい
るから，人生の選択・個人の価値観の問題として
“病気化〓しないですますか，病気として医者が
過剰に介入していくのか，大笑いと深刻な気分に
させられる。
※
バイアグラが1998年市販され，2001年の売上
は15億ドル。Vardenafil，tadalafilも臨床試験中
で，各々年間10億ドルの売上が見込まれている。
男性ばかりが性欲あるわけではない。女性にも似
たようなものがあってもおかしくはない。通常は
病気があるから，薬品開発をしようと考えるが，
これが逆転の発想となる。女性用バイグラ版の薬
品開発は簡単である。もう出来上がっていると考
えて差し支えない。売るためには，ある状態が病
気であるという考えを普及しなければならない。
その手始めに，疾患の定義を著名な医学者が集ま
って考え抜いてもらうほうが得策である。定義を
緩くし，多くの女性に恐怖心を与えて欠陥人間で
あることを自覚させる一方，その治療は可能であ
り，薬剤で簡単に治ると宣伝しまくれば，商品を
すぐ手に取るように誘導できる。商売はマッチポ
ンプ方式に限る。
“実は，貴方には隠れた病気があります。広範
な複数調査によると，悩んでいる女性が意外に多
いことが分かりました。決して独りで悩まないで
下さい。そういう時代は終わりました。我社はす
でにその解決法は見つけました。我社の製品を是
非お試し下さい．．〓とコマーシャルは囁く。
※
女性の性機能障害に関する討論の場を製薬メー
カーが丸ごと御膳立てすれば，利害の衝突が起こ
り，医者は病気を作り上げることに加担すること
になる。女性版バイアグラの誕生には６年の歴史
がある。
1997年5月，臨床医，研究者，数社の製薬会社
の代表が Cape Cod Hotel に集まり，女性の性的
障害の定義にはまだ統一見解がない時期でありな
がら，臨床試験の方向を決める会合が２日間開催
された。もちろん，批判的な論者は会合に加わっ
ていない。企業をよいしょする人ばかりである。
その報告後にスポンサ－は８社に広がり，1998年
10月，ボストンで国際会議が非公開で開催された。
出席者はAmerican Foundation for Urologic
Diseaseによって慎重に選ばれ，DMS-IVなどを基
にして，「欲望，興奮，オ－ガスム，痛み」障害の
新しい分類と定義を取りまとめた。参加者１９名
のうち１８名が延べ２２社の製薬会社から何らか
の財政的援助を受けた人であった。

1999年10月，第３回目の会合がまたボストン
で開かれ，スポンサ－は16社と倍増した。非公開
ではなかったが，あるセッションで司会者が製薬
会社の援助でこの会合に来たかかどうかを質問し
たところ，半数が挙手したという。2000年，2001
年に４，５回目の会合が同じくボストン開催され
たが，スポンサーは4社増加して20社となった。
会長はボストン大学医学部のア－ウイン・ゴ－ル
ドシュタイン教授であった。
※
1999年2月，JAMAに“米国における性的障害：
その有病率と今後の予測について〓と題する論文
が掲載された。最近，著者の２名はファイザ－と
の繋がりが強いと判明したが，18～59歳の女性の
性的障害は43％とされ，この数字は論文とメディ
アを独り歩きするまで有名になった。論文の要旨
は，18歳以上の女性1500名を調査し，前年に２
ケ月以上，性的欲望欠如，性行為に関する不安，
愛液分泌障害などがあったかどうかなどの７つの
質問に○×式で回答させる簡単なものであった。
１つでも○があれば，性的障害があると判定さ
れたから，43％はそれほど多いものではない。性
欲欠如など現代の社会生活ではむしろ正常反応で
あろう。JAMA論文は，この調査デ－タは臨床診
断と同等のものと判断されては困ると但し書きし
ていたものの，但書は往々にして見逃されあるい
は無視され，孫引きされ続けるうちに数字は独り
歩きし，やがて権威を帯びてくる。但書を熟知し
ているはずの権威ある医師までが知らぬ振りして，
時流に乗らぬは損とばかりに計算して，不安を煽
り研究費の増額を夢見てマスコミ情報に加担し，
テレビなどでしたり顔で解説している。
そうこうするうちに，困難症がやがて機能障害
に化け，病気に格上げされ，女性は病気を信じ込
むように洗脳されていく。正常の範囲を狭く定義
すれば，昔の加齢現象は今日では病気化してしま
う。
※
勃起障害の国際会議に女性の性的機能障害が登
場するのは1999年パリ大会である。４年後の2003
年は６月のパリ大会は，性機能測定器具の国際統
一規格作成が唯一のテ－マである。
男性の性的問題の測定など，ほとんど勃起障害
に還元されるが，女性はそう簡単ではない。男性
は薬で勃起すれば性欲が出てくる。女性が勃起し
たからといって欲望が出てくるわけではない。ホ
ルモン値，腟のｐＨ，腟の振動覚閾値，超音波検
査でクリトリス，陰唇，尿，膣，子宮の血流測定
も必要であろう。しかし，sidenafil投与などで局
所的に血流を増やせばいいと片付けるのは男の単
細胞的発想である。相性とコンディションと環境
雰囲気で局所血流は大いに変動する。多忙なスト
レス環境下や疲労が蓄積すれば性欲は落ちる。そ
うでなくても，女性の１／３は性欲が極めて低い
かゼロに近い。女性は実験動物ではないし，信頼
できる基礎データが得られるかどうか怪しい。ス
テロイド合成障害で性機能障害は単純に解決され
えない。とはいえ，女性の性機能障害研究に金を
使うなというのは差別的だという主張も無視でき
ない。

ハ－ゲン先生の解剖学講義（３３）

Ｇ.Ｖ.ハ－ゲン先生は発明家・医者，そして人呼
んで芸術家でもある。発明家といっても死体保存
に関する発明であり，レジンを死体に注入する防
腐保存法（プラステフネ－ション）がそれである。
その保存死体の解剖を一般公開することをもって
彼は芸術と称する。ロンドンギャラリ－を訪れた
５０万人が彼の「ボディワ－ルド」展覧会に入場
した。2002年11月20日の夜，ロンドン。彼は行
動芸術の領域に踏み込み，入場料１９弗で公開解
剖を実演した。症例は心不全で死亡した72歳男性
である。公開死体解剖が1832年禁止されて以来，
初めての試みである。切開するまえ，メスを持ち
ながら曰く“私がここに敢えて立っているのは民
主々義の為でなくてなんでありましょう。〓
「ボディワ－ルド」は身の毛のよだつ魅力があ
るものの，果たして芸術と呼べるかどうか怪しい
面もある。会場を訪れた人はレオナルド・ダ・ビ
ンチやアンドレアス・ヴェザリウスの素描を想起
するかもしれない。まあ，本人はレンブラントの
傑作「テュルプ博士の解剖学講義」（1632年）の
帽子を被り７人の髭鬚弟子に囲まれた髭鬚先生気
取りでいたかもしれない。画家が脳や腹部（ヨア
ン・デイマン博士の解剖学講義では脳と腹部）で
はなく，手から解剖し，腱，神経，血管，筋肉な
どを説明しているのは，己の描出力，細密画の力
量を誇示するためだろう。よく見るとどうも筋肉
作用の講義らしい。外科医の視線は様々である。
死体の左手を見ているのは２名のみで，あとの５
人の視線は見当違いの方向である。勿論これは画
法上の手技である。全員左手を見ていれば，実際
の解剖風景に見えるだろうが傑作にはならない。
会場にはこの絵のコピ－が掲げられていた。

ハ－ゲン先生の身振り素振りが何であれ，また
芸術，科学上の達成目標の類推が何であれ，先生
の基本的前提は破綻している。一般客を医学の世
界へ呼び込んで解剖を大衆化すると主張している
が，公開解剖とは，恐いもの見たさの為の公開で
はなく，そもそも医学や芸術を熱心に志す人を対
象にした科学的解剖の進展に寄与するのが目的だ
ったことをこの先生は忘れている。ヴェザリウス
やテュルプ博士の公衆は医師仲間に限定されてい
た。11月20日の水曜日にハ－ゲン先生が進展させ
た点があるとすれば，それは彼の悪名であろう。
もっと遺憾なことは，こういことで解剖率の減少
に拍車をかけることである。発明に悪酔いした医
者は時に人生を誤る。2003年3月31日

2003年10月30日 23時21分47秒

伏見医拾遺物語2003年4月号

伏見医報２００３年４月号

伏見医拾遺物語（１９）

治療を受けない権利を主張する歯科医(34)

セントルイスの歯科医チャルズ.Ｃ.セル先生は
郵便物詐欺，メディケイド詐欺，マネ－・ロンダ
リングの罪で1997年起訴された。その後，連邦証
人とFBI捜査官殺害共謀で追起訴された。
大陪審公判の日が近付くにつれて先生は苛々が
募り，パラノイア気味となった。やがて妄想が亢
じて，告訴状の理解や，出廷して自己弁護さえ出
来なくなった。つまり公判維持の為の最低の要件
さえクリアできていないと検察側が判断したため，
向精神薬の服用を被告に依頼したがセル先生はこ
れを拒否した。
※
強制服用の問題は何も新しいことではない。
1998年，国会議事堂の警官２名を殺傷した分裂病
被告（ラッセル・ウエストン・ジュニア）の弁護
人は強制内服を阻止しようとしたが，認められな
かった。阻止したのは服用して被告がまともな返
事をすれば死刑は確実だったからである。
しかし，セル先生は殺人罪で被告席にいるので
はない。殺人罪より軽く，凶暴でもない犯罪を裁
く法廷の利害は内服拒否の権利に勝るほどでもな
いと弁護人は論陣を張る。それどころか，いわば
“みせかけの健康〓を作り出すために，精神を変
調させる向精神薬内服を強制することは，内服し
ない自由がもたらす利害を侵害し，長期に渡る副
作用を惹き起こす可能性があるとも主張する。
＊
幸い，先生には心強い助っ人がいる。The
Associations of American Physicians and
Surgeonsである。裁判所へ提出した書簡でマイン
ドコントロ－ルを戒め，Ｇ．オ－ウエルの小説
“1984年〓の主人公ウインストン・スミスとセル
先生の類似点を指摘する。The American
Psychological Associationは，内服により被告が
公判維持可能となっても，強制内服させること自
体が裁判官に偏見を与えると書簡を送った。また，
Center for Cognitive Liberty and Ethicsも“内服
を強制することは，認識に関する検閲であり，政
府が望むような思考形式を拒否する権利がセル先
生にはある〓と主張する。The American Civil
LibertiesUnion and the National Association of
Criminal Defense の弁護士も同様な抗議文を発
表した。刑事裁判を専門とする弁護士会は，強制
内服下で宣誓すれば，その宣誓の言葉はセル先生
自身の声ではなく，政府のものだ。セル先生は迫
害妄想（FBIによる）であり，スプリングフィ－
ルドにある国立の刑務所方式メデイカルセンタ
－に拘禁されてていたから，妄想状態になったの
は当然であると政府に書簡を送った。一方で，the
American Psychiatric Associationは政府賛成の
立場で，医学的には正しい処置であり，被告を治
療しない社会的コストを無視してはならないとし
た。
※
セル先生は精神病であり，もともとそういう傾
向があり，その傾向が犯罪に走らせたのだと論を
持っていくほうが被告減刑の法廷戦術としては賢
いことは言うまでもない。しかし，善意の主張も
何か変である。重大な精神病は「思想の自由」表
現であり，治す必要がない。服薬治療は「認識に
関する検閲」である。思想の自由は薬剤によって
も侵すべからざる基本的人権であるなどと主張す
ることは，驚くべき単純思考ではなかろうか？
精神病によって心が拘束された状態がどうして
自由と言えようか。複数の専門医による精神鑑定
によれば，セル先生は妄想精神病である。先生は
包囲攻撃されていると始終思い込み，対抗策とし
て証言者とFBIの捜査員を殺害しようと共謀して
いたと検事は主張する。何日も独房の中でまんじ
りともせず寝なかったのは，FBIがいつなんどき
独房に入り込むやもしれぬとビクビクしていたか
らである。先生の認識力は病気に束縛され，被迫
害者のレンズで世界を見てしまうようになってい
る。
＊
そのような苦痛を軽減し，裁判で自己弁護でき
るほど思考が首尾一貫するように立ち直せること
がどうして，「認識に関する検閲」になり，「思想
に自由」に対する侵害になるのだろうか？裁判
継続が嫌なら，精神病院で一生を過ごすことにな
るが，実質的には精神的にも肉体的にも投獄さ
れていることに変わりはない。使用される向精神
薬は，認識能を変化させる薬剤ではない。認識能
を正しい方向に導く薬剤である。被告側は副作用
ばかり誇大に取り上げその害を説くが，ハルド－
ルなどの古い薬剤の副作用（無気力，落着きのな
さ，精神活動不活発，特に弁護側が特別に強調す
る遅発性ジスキネジア）は一昔前のものである。
今日では，処方が適正ならば，集中力，学習能力，
伝達能力が増大し，自立性が高まる。人格を損な
うどころか，人格の完成を可能にしてくれる。セ
ル先生と同じような患者のケアでは標準的治療方
法である。
＊
もっと基本的な問題は，はたして，セル先生は
治療を拒否する権利を本当に有しているかどうか
である。拒否権があると主張することは，治療さ
れることに同意／拒否した場合のメリット，デメ
リットを合理的に判断する能力がセル先生にある
ということを皮肉にも認めてしまっていることに
なる。拒否権があれば，分裂病や躁病患者も自分
が病気であることさえ認めないことにもなる。
判決がセル先生の言い分を認めれば，患者の権
利や市民的自由（政府の恣意的な干渉からの自由
＝権利章典）が保障されたと喧伝されるだろう。
そうなると，明らかに苦しんでいる人を治療しな
くていいのかという大きな問題を無視することに
なりはしまいか？精神的に病んでいるホ－ムレ
ス，微罪で撲ち込まれ精神的におかしくなった人
を治さなければますます悪化してお手上げ状態と
なり，やがて社会にとって危険な存在，重荷にな
ってしまう。だが，世の中には理屈が通じぬ固陋
頑迷な輩はいつでもいる。リバ－タリアン（強固
な個人主義的自由主義者；反税金，反福祉，反政
府，自助力のいわば開拓農民魂，市場優先主義で
共和党反グロ－バリスト連合を組む）や患者の権
利拡張論者である。議論しても説き付せられるよ
うな相手ではない。何しろ，精神病患者だって合
理的決定はできるし，薬なんて副作用の固まりで
危険窮まりないというのが持論だからである。
※
連邦最高裁は2002年11月，上訴認可の条件と
して，民事裁判の公判維持のために政府が被告に
向精神薬を投薬することが果たして憲法に違反す
るかどうかだけを審議の対象とした。
しかし，いざ審議となると，そもそも最高裁で
審議価値があるのかどうか疑問投げかける判事が
数人いた。いくつかの賛否を聞こう。
強制内服を防止するには，公判の前に上告が認
められるべきだとバ－リ－・ショ－ト被告弁護士
レ－ンキスト首席判事は，刑事裁判の場合は，最
高裁は断片的上告案件を審議しないと弁護士に回
答。
一体，政府は強制内服させる根本的権利がある
のか疑問だと被告に同情を寄せるケネディ判事。
セル先生よりもっと重症なのに，内服で非常に軽
くなっている患者もいるのに，内服しない権利が
あるという主張は信じられないとブライア－判事。
強制内服は絶対に拒否する権利があると主張す
るなら，天然痘ワクチンも拒否問題と同等と考え
るがどうか？とオコノ－判事。ショ－ト弁護士は
それに答えて“セル先生は留置所にいる間は，他
人にも自分にも危険な存在ではありません〓と素
っ気無い返事。レ－ンキスト判事が質問：でも，
被告は金銭関係の犯罪で告訴されたものの，殺人
未遂で逮捕されたのでは？と助け船。
危険な存在ではないとは言い切れませんねとブ
ライア－判事。畳かけるように，担当検事：政府
には被告に内服させる強制力があると主張。
殺人罪や暴行罪の被告に強制内服が合憲なら，
やや穏やかな犯罪者（例えば，交通違反呼び出し
状に従わない者）にも強制内服が可能ということ
になりますか？高血圧の人なら，公判維持のた
め降圧剤を強制内服させてから法廷に臨ませる権
利は政府にありますか？とブライア－判事。
検事応えて曰く，“留置されていない被告が，ハ
ンガ－ストライキで公判前に飢餓死を選択しない
ように，強制的に栄養補給する権利が政府にはあ
ると回答。
では，決定的な証人が法廷で証言できるように
向精神薬を強制内服させる権利が政府にはあると
検事は主張されるのかと質問されると，被告と証
人の場合は同じようには論じられないと検事は質
問を躱した。
判断能力が正常に働いていない被告を連邦最高
裁は審議できない。被告は，判断能力を正常化す
る薬剤を拒否する権利があると主張するが，まっ
たくもってばかげている。私達が質問したいくら
いだ。一体，どうしたらいいのかとね。大体，こ
の裁判は刑事裁判を保留にして，民事で争うほう
がよかったのではとスカリア判事は弁護士に尋問
する。判決は６月末である。

2003年10月30日 23時15分04秒

伏見医拾遺物語２００３年5月号

伏見医報　２００３年５月号

伏見医拾遺物語（２０）

頑固なナイチンゲ－ル（３５）

ナザレのイエスが宣教を開始したのは30歳(そ
う当時は信じられていた）。私も今年で30歳。結
婚も含めてあれこれ指示する高圧的な母と姉と同
居するのはまっぴら。私は16歳のとき神に召され
た特別の運命。有閑マダムの退屈な人生は私には
相応しくない。．．．．
＊
彼女は老齢（68歳）に達するまで双極性障害だ
ったとも言われる。
看護婦を志したのは25歳。カイゼルスヴェルト
で看護婦として目覚め，31で父の許可を得て，看
護研究に取り組み，看護実務経験も３年足らずで
英国陸軍大臣シドニ－・ハ－バ－トの依頼に乗り
気となり，1854年11月4日，スクタリに38名の
精鋭看護婦を率いて到着。目覚ましい成果を上げ
て1856年凱旋。1860年，聖ト－マス病院に看護
学校設立。同年看護のバイブル「看護覚え書」発
行
＊
現代看護学の規範からみるとナイチンゲ－ルの
の看護学はとっくに時代遅れでなってしまってい
る。現代看護学の妨げでさえあると狼煙に上げた
のは看護婦不足が米国と同様深刻な英国の看護協
会である(1999年）。
看護婦不足には様々の理由があるが，その一つ
に看護の元祖ナチンゲ－ルおばさまが槍玉に上が
ったのである。看護が専門職（免許登録性）であ
ることに頑強に反対したのも彼女である。入学試
験を課し，登録性にすれば，良き看護婦の質を確
保できないというのが持論だった。
国際看護師デ－（1920年ナイチンゲ－ルの日。
日本では1991年，看護の日と定められる）が彼女
の誕生日（5月12日）であることはもう耐え切れ
ない。変更しようではないか。
今年2003年は彼女が看護婦になってから150
周年記念年当る。
＊
おとなしく，従順で，感傷的なイメ－ジは「救
いの天使」，「灯火を手に持つ貴婦人」に収束して
いくが，彼女のイメ－ジは変更を迫られ，性欲を
抑制した神経質で，実は統計学でも思い違いをし
ていたと言われている。スクタリに行ったのも野
心であると姉は友人に手紙で打ち明ける。
妹ほど慈善とか博愛精神から遠い存在はいない
でしょう。実は妹は世間の評判と異なり野心家な
のです。イエス気取りで旧弊を打ち破り，世界を
新生させようという途方もない野心家です。妹は
英国も戻ってからは，看護業務に関心を持ってい
ません。あれだけ誉められたら，実務に勤しんで
も，追加される名誉称号はもうないと踏んでいま
す。計算高いのです。看護の知的領域（統計学，
医療政策への提言など）が彼女の主要関心事にな
ってしまいました。妹なんで，私からみたら，
shocking nurse に過ぎませんよ。有名人，元祖
に悪口は付きものだ。家族だって油断がならない。
看護職を天職と位置付け，専門職であること意見
に耳を傾けなかった。天の声を聞かざるものは看
護婦の資格なし。カトリックの修道女（敬虔，従
順，貧困）の規律を看護婦に要求した。彼女の爪
の垢を飲ませて，看護婦を未だに過酷な労働条件
で働かせようとする後進国の病院経営者にとって
はナイチンゲ－ルは現代でも経営の神様であろう。
＊
彼女がスクタリの野戦病院に乗り込んで看護方
法を変更したら，英国軍兵士の死亡率が大幅に減
少したというのエピソ－ドがある。神話に近い。
看護婦として野戦病院という男の世界で活躍でき
ることを証明したくて，乗り込んできたといって
も女性看護婦が歓迎されたわけではない。看護職
そのものが評判悪かった。看護せずにブランデ－
を患者に配り，自分も昼間から瓶口から飲んで酔
っぱらっている身持ち悪い老女が一般的なイメー
ジであった。
故国では大衆の熱狂的歓呼の渦で送られたかも
しれぬが，男の鼻を明かそうとする神経質な看護
婦が押しかけてきたといったのが現地軍の指令部
の反応だった。病室の壁の汚れを落とし，血塗れ
の軍服を洗濯し，シ－ツ交換を徹底し，栄養価の
高い食事を配膳した。いづれも看護婦でなくても
やれる内容である。年率死亡率は激減した。どの
本にも書いてある。
＊
実際は違ったようだ。彼女が乗り込んでも戦争
死亡者は増加した。
年率死亡率とは病院全患者100人当りの年死亡
率である。調査時間を統一して死亡者数を平均患
者数で割り，その死亡率を年間状態に直して計算
し，年率百分率で表す。 1884～1885
10/01～10/14 148 到着前
10/15～11/11 101 到着前後
11/12～12/09 121 到着後
12/10～01/06 202
01/07～01/31 319
02/01～02/28 415
02/25～03/17 235
03/18～04/07 125
04/08～04/28 79
04/29～05/19 60
05/20～06/09 56
06/10～06/30 34

彼女がいた野戦病院ほど死亡率の高いところは
無かったというのが実情であったらしい。1885年
3月以降，彼女の野戦病院で死亡率が急落したの
は，実は，英国からパ－マスト－ン卿第一次内閣
（1855年組閣）の命を受けた衛生委員会がスクタ
リに到着し，野戦病院の土台の下にある下水を徹
底的に掃除したからだ。彼女はこの衛生委員会に
何の関与もしていない。ナイチンゲ－ルのいる野
戦病院はどうして他の野戦病院よりもこんなに死
亡率が高いのか？彼女が主張する看護の問題以
上に，下水道汚染が最大の問題であると本国は結
論づけていたわけである。
彼女はこの衛生委員会の仕事が死亡率低下に大
いに寄与したしたことは1858年「英国陸軍の死亡
率」をまとめる時に気付いていたはずであるが，
自分の経験しか信じない経験主義者は，目に見え
ぬ細菌を顕微鏡下でパスツ－ルや自国外科医リス
タ－が発見して何年も経っても，「細菌狂者」とし
て笑い種にした。感染は自分は見たことがないか
ら存在しないと豪語した人である。新鮮な空気が
良いことを自分の五感で感じ，通風装置による治
療効果と見ていた。細菌，どこにそんなものが見
えるの？熱帯で窓を開け放ては新鮮な空気は入
るだろうが，蚊がブ－ンと飛んできてチクリと刺
して伝染病が起こることなんて信じなかった。
＊
今日の看護を取り巻く様々の問題を彼女だけの
問題にするわけにはいかない。19,20世紀の看護
養成学校の訓練プログラムの歴史がある。12時間
以上の勤務交替制で，学校の家事労働や看護以外
の業務が患者看護とセットになってきたからだ。
病院は賃金を支払う必要はなかった。学生の看護
教育と雑務はバ－タ－システムで，卒業と同時に
免許を取得させてやる。卒業すれば，病院からお
さらばである。ナイチンゲ－ルは現代の看護婦の
手本とは成り得ない。
＊
彼女の頑固さを誉めることができるとすれば，
看護の力を信じていたことだ。昔も今も，医学論
文はメタアナリシスに於ても，全世界の医者が見
て見ぬ振りし続けたのは（これからもしばらく続
くだろう）各施設間における看護力の差である。
看護力が自分の臨床試験の結果に相当影響を与え
ていると医者は薄々感じていながら，論文の統計
に入れることを無視／拒否し続けてきた。
「投薬は何かをしたことであり，いやむしろそれ
が全てであり，空気や暖かさや清潔さを与えるこ
とは何もしていないことであるという確信がなん
と根強くゆき渡っていることか。．．．．．．．多くの
病気に対しては特定の医薬や療法が用いられてき
ているが，それらの正確な価値は決して確かめら
れてはいない。一方，看護に目を転じれば，病気
の成り行きを決定する上において，注意深い看護
が極めて重要であるということは至るところであ
まねく経験されているのである。」（看護覚え書）
＊
看護力を考慮に入れないあの先生の論文，笑っ
ちゃうわ。あれが効いたこれが効いたいう報告な
んて，ただの自慢話よね。お医者様って，単純な
おぼっちゃまよ。あの結果は私たちの看護力の賜
物よ。あの先生，診察もおざなりにして検査の指
示を出し，プロトコ－ル通り点滴の指示しただけ
じゃない。
ナイチンゲ－ルを吊し上げる地元英国の看護婦
もこれには同意するだろう。
２００３年国際看護師の日

2003年10月30日 23時07分13秒

伏見医拾遺物語２００３年６月

伏見医報２００３年６月号

伏見医拾遺物語（２１）

マジソン街と医学（３６）

J.Am.Dent.Assoc(2002 May;133(5):611-621)をめくっていた歯科医は，Bextra(Valdecoxib COX,II-specific inhibitor）が抜歯後疼痛に有効であり，Oxycodone 1mg/acetaminophen 1000mg療法を凌ぐという論文にお目にかかった。対象患者はテキサス州で２ケ所に振り分けられ計406名(男性205名＋女性201名），参加者の平均年齢は23歳であった。
しかし，FDAはすでに2001年11月，Bextraは抜歯後の疼痛には無効という結論を出していた。

FDAの発表は忘れられたのか，2002年5月論文掲載された以降の数ケ月間，Bextraの売上は60％増加した。Bextraが有効という論文が学際的とはとても言えなかった。世界で有数の宣伝会社の１つであるOmonico社の子会社研究商社の名もない研究者がlead writerであったからである。
マジソン街。ここが送り出すテレビ宣伝はバイアグラ，Allegra，Vioxx（鎮痛剤）を数十億ドルの商品に化けさせる威力を持っている。薬剤販売においても，最近その役割が大きくなり，新薬の開発にも力を入れ始めている。

三大広告社（Omonicom，Interpublic. WPP）は新薬の臨床治験を実施する会社（Scirex社など）の買収・増資に数千万弗投資している。
1990年代前半までは新薬の開発と教育は大学の縄張りであった。75％の金が大学に流れていた。しかし，製薬会社が一発ヒット商品を夢見て，頭を下げて大学に任せていたら遅々として進まないと痺れを切らした。広告会社も薬宣伝で数十億弗の商売をするようになって，新薬開発販売に手を染めるようになった。大学などacademicな施設に流れた金は2000年には34％まで落ち込んだ。
＊
マジソン街の見えざる手の威力を見せつける例を挙げよう。2002年夏，マジソン街にあるフォ－レスト研究所は新たに抗うつ剤 Lexapro(Escitalopram）を世に問うた。グラクソスミスクライン社のパキシル，ファイザ－社のゾロフトは毎年数千万ドルをテレビ広告・印刷物広告で費やしている。その市場に殴り込みといっても，ウオ－ル街の寵児フォレスト社は大衆向け広告には金を使わない。Intramed社などに依頼して，処方してくれそうな医師に集まって討論していただき，高価なデイナ－ショ－を設ける。FDAの承認数日後，マンハッタンの精神科医Rochard J. Brown先生を講師に招き，彼の同僚20名をダニエルレストラン（マンハッタンの高級レストランの１つ）に招待して新薬発表会を同社は開催した。牛のヒレ肉にcabernet sauvignonが振る舞われ，参加料として500弗が支払われた。こういう場合，業界倫理法では，開催地では中等度の格式店でなければならない。2002年10月に連邦政府当局は，処方変更を誘導するような贈り物，現金を渡すなと警告を発した。マンハッタンの誇り高き精神科医は合計1000弗くらいでは，「ころぶ」ことはないのかもしれないが，下請け会社の取締役曰く“招かれた医師は新薬のコンサルタントとしてフォレスト社諮問委員会に雇用されたのであって，500弗はその報酬であります。ダニエルは当社が贔屓にしている店ではありません。いつも利用する店がたまたま数日前から閉店だったので急遽変更になった次第で，始めから企画したわけではないのです。〓

一方主賓となったブラウン先生はすでにオフィスを畳んでいるが，こう話す。あの夜の会議は我々がコンサルトしたといえるようなものではありません。他社の同じような名目の会合でも似たりよったりです。
＊
ダニエル店で夕食会が開催された２週間後，J.P.モルガン社の分析家は発売１週間でのLexapro 処方箋数を統計に取り，過去の例と比較し，ヒット間違い無しとフォ－レスト社に電話を入れた。新薬市場はこの手のプロモ－ションがもっとも効果があるとフォレスト社長はウオ－ル街分析家に10月15日カンファレンスコ－ルで感想を述べている。当局の警告にも係わらず，なんと10月には企業かスポンサ－になったプライマリ－ケア医用の会合の63％はLexapro関連であった。

一般大衆向けの処方薬広告を代理店を通じてテレビ宣伝してもほとんど効果がない。薬剤費の高額化を招くだけである。医学雑誌に広告出しても広告料取られるだけで，医者は無視するからこれも効果がない。すでに手にしたパンフレットと同じ内容だからである。処方する医者を個別的に相手するのがいいに決まっている。2001年，製薬業界の宣伝費は118億弗であったが，大衆向けは28 億弗で23.7％。販売には効果がないと分かっていても，相変わらず広告を出すのは，不祥事が発覚したとき広告代理店を通じてテレビ局／新聞社などに圧力をかけるための口止め料であり，製薬業界とマスコミの関係は日本と同様である。

Lexaproは決して new new drug ではない。フォレスト研究所の売上の70％を占める抗うつ剤Celexaの改良型である。研究所の運命はLexaproの売上の浮沈にかかっている。Celexaは2004年でパテントが切れる。それまでにCelexaをLexaproに変更してもらわないと会社は破産である。Celexaがいかに効いていようが，患者の懐がいかに寒かろうが，保険財政が逼迫していようが，医者にジェネリックを処方してもらうわけにはいかないのだ。金儲けのためには，義理を欠き，人情を欠き耻をかき，兎に角金と情死する覚悟（漱石；我輩は猫である）でないとウオ－ル街の期待には応えられない。
＊
しかし，新薬が旧薬より優れているという結論を出した論文は１本だけである。３つの研究を１つにまとめた前コロンビア大学現Mount Sinai医学校のゴルマン先生の論文しかない。その論文は先生が編集する医学雑誌に掲載されたもので信頼性に低い。しかも結論は Lexapro has という断定形ではなく，医学論文の大半を占める，責任回避的な，Lexapro may have a faster onset であった。論文の別冊増刷費用はフォレスト社が医学マ－ケッティング社を通じて支払った。
その論文を見た某医者が独自に分析し，医薬品業界にヨイショしないことで権威がある The Medical Letter( 2002 Sep 30;44(1140):83-4）に投稿し，LexaproがCelexaを含めた他の抗うつ剤と比較して優れているという証拠はないと結論づけた。フォレスト社は不安になった。こういう記事はインパクトが大きい。医者はどういうわけか薬剤が効いたという論文より，効かなかったという論文にはるかに信頼性が置けると思っているからである。製薬会社を敵に回しての執筆，無私な査読，公平な編集会議，製薬会社との付き合いを考慮しながらの勇気ある発行。効果なしは本当に違いない．．．．

最初はどういわけか，有効性を支持する論文が続出するが，程無く効いていないのではかと疑問が起こり，やはり効いいていないという論文が多数を占めていくパターンを医者は何度も経験しているからである。
＊
薬効に自信がないほど宣伝する。早い時期から処方癖をおぼさせようと研修医から接待されるが，不安を抱いたフォレスト社は来年処方可能となる医学部４回生に狙いを定めた。青田刈りみたいなものだ。１学校１名をＮＹ州コロンビアに航空券付きで招待し，２泊３日のカンファランスを10月18日から企画した。宿泊はプラザホテル。全食付，ブロ－ドウエイ観劇券付である。例のごとくintramedが手筈を整え，招待講演者の資料揃もした。ゴルマン先生も無論講演したが，先生は“精神科に興味を持ってもらい，できればコロンビア大学で研修を受けてもらうのが目的であり，フォレスト社の薬を宣伝していたわけではありません〓と弁明する。ロチェスタ－大学の学生は代表を送らなかった。社に推薦された学生レッサ－君はフォレスト社の意図を見抜いていたからである。正義感の強いレッサ－君の考えは残念ながら優勢になりそうにない。製薬業界と医者の適切な関係を審査するChief Counsel に今回就任したのは，個人弁護士として，薬の宣伝に制限を加えるのはおかしいと主張し続け，製薬業界の代弁者みたいないダニエル．Ｅ．トロイ氏だからである。フォレスト社がしたような宣伝を違法だと決めつけるよりはむしろ緩やかに認めて行こうという考えの持ち主だからである。ダニエル氏がダニエル店で，極上のジャック・ダニエルをひかっけてなんて洒落にもならない。Danielには公正な名裁判官という意味もある。レンブラント「ベルシャザルの饗宴」（ダニエル書）の複製がダニエル店に掲げてあるかどうか知らないが，ダニエル氏がタニエル店で倫理の講義をすることだけは止めたほうがいいと同盟国から忠告しておこう。
２００３年父の日

2003年10月30日 22時59分45秒

伏見医拾遺物語２００３年７月号

伏見医報２００３年７月号

伏見医拾遺物語（２２）

欲張り村の誇大宣伝（３７）

米連邦政府の取締官は昨年、Prevacidの全国版
テレビ宣伝が行き過ぎで、消費者に誤解を与え、
重大な胸焼けの時しか服用してはならないはずな
のに、時々おこる消化不良にも有効なように流し
ているとして、F.D.A.を介して製造元のTap
Pharmaceuticals Productsに文書で注意した。が、
その文書はF.D.A.の主任検察官Daniel E.Troy氏
のオフィスに78日も放置されていた。その間、
何百万人のアメリカ人がテレビコマーシャルを見
たわけだ。やっと手紙が製造元に送られたところ、
製造元は広告を取り止め、F.D.A.の懸念にそって広
告製作をやり直した。政府の会計検査官は昨秋、
そのような遅延を政府の取締官に警告し、F.D.A.
は善処すると約束したばかりであった。しかし、
現在は対策の遅れが問題ではない。製薬会社に批
判の目を向ける有識者の懸念は、政府の取締は少
なすぎるし、それをいいことに、製薬会社は有効
性が確認されていない効能を唄い、副作用は隠す
か過小評価し、効能を過大評価し、臨床試験で確
認されていない効能も追加しているという。
＊
2003年6月中旬、F.D.A.の強制行動が少ないの
ではという電話連絡が入った時まで、F.D.A.はたっ
たの４件しか警告文を製薬会社に送っていないこ
とが判明した。この電話連絡以来、矢継ぎ早にさ
らに４件文書警告を発した。といっても、合計８
回であるから今年１月からは平均２通以内であり、
1997から2000年というクリントン政権時代には
月10件であったから大幅な落ち込みである。世間
の見るところ、ブッシュ政権は製薬会社に苦言を
呈しなくなったのである。
F.D.A.は国民の健康を守ることが最優先役割で
あるが、今や、ブッシュ総合商社政権の元では、
誰もが金に汚染されている。皆が欲張り村の村長
さん気取りで、本義が忘れられ無視される傾向に
ある。もっともクリントン政権でもその前の政権
時代に比べれば減少しているから、バブルは人を
狂わすわけである。
判例の影響もあろうが、アメリカの司法はブッ
シュ政権になって反動化・右傾化し、金持ち優遇
傾向があり、政府規制製品広告を厳重に取り締ま
ると、表現に自由を侵害する恐れありという判決
が数本出て以来、F.D.A.が規制に及び腰になったせ
いもある。トロイ氏法律事務所が慎重になり、判
決を盾として反論してくる製薬会社の顧問弁護士
の論を打ち負かすことができるかどうか慎重に審
議して警告文を郵送することになっているせいも
ある。
＊
厄介なことに、トロイ氏はF.D.A.の規制内容を
関係者に昨年公開してしまった。F.D.A.の規制がい
かに厳しくとも、修正第１条に違反しないことを
関係者に納得させるのが目的であったが、受け取
った関係各社は自分たちが製品を宣伝しやすいよ
うに，規制内容はどう改めるべきかと具体的に
F.D.A.に進言するような事態にまでなった。
トロイ氏は2001年現職に就くまでは、私設法律
事務所を経営し、表現の自由を旗印に、F.D.A.の規
制は行き過ぎだとし、製薬会社／煙草産業の宣伝
は合法であると最前線で活動してきたからである。
Washington Legal foundation（W.L.F.)という非営
利保守グル－プから告訴された事例では、ＳＲが
医者にF.D.A.が認可していない効能を医者に説明
することを禁止するのは、修正第一条に違反して
いるとトロイ氏は主張したものだった。医者が論
文で添付文書以外の効能があると主張するのは学
問の自由であり、言論の自由である。しかし、製
薬会社主催の臨床試験で効能／副作用調査が実施
され，且つF.D.A.が承認しない限り、ＳＲはその
効能を医者に説明したり、宣伝してはならない。
しかし、W.F.L.とトロイ氏が起こした裁判は一部勝
訴になったが、グレイゾ－ンができてしまった。
新しい効能を唄う論文のコピ－なら医者に届けて
もいいということになったが、そこで問題になる
のは、効かなかったという論文を製薬会社は隠す
傾向があることだ。
＊
判決で修正第一条を根拠され、裁判で負けよう
ものなら薮蛇である。言論の自由を広く解釈し、
製薬業界の宣伝を厳しく取り締まるのは止めたほ
うが荒波が立たないという方針がダニエル・トロ
イ氏の立場なのではとコメントする識者もいる。
2002年12月、F.D.A.はOBの助言（57頁文書）
を参考にして、製品広告のガイドライン緩和に踏
み切った。宣伝文句は科学的根拠に相当裏付けら
れなければならないという基準から、科学的には
決定的には証明されてはいないが、主張を裏付け
る証拠が主張を否定する証拠よりも上回っている
場合は条件付ながら宣伝してもいいと軟化した。
例えば、魚に含まれるω-３脂肪酸である。この脂
肪酸は決定的証拠には欠けるが、冠動脈症候群の
危険性を減らす可能性がある（may）という研究
論文があるので、ラベルにその効能を貼り付けて
いいという許可である。β-カロチンを補助食品で
摂取すれば癌の予防になるというのが、一時有力
な説でメ－カ－は大儲けしたが、1996年に現れた
研究により否定され、喫煙者がβ-カロチン摂取す
れば逆に肺癌が増加するらしいという結果が出て
消費は萎んだ。躍らされ、毎度裏切られるのは消
費者であることは永遠に不滅である。言論の自由
が保証された世界では、何が飛び出すか分からな
い世界でもある。
＊
言論の自由の旗印の下であれば、F.D.A.の宣伝規
制など何を恐れることがあろうか。裁判を起こさ
れたら受けて立つまでであり、自社製品に論文で
効能が付加されれば宣伝しない手はない。その差
し引き利潤が敗訴費用を上回れば成功である。売
り逃げることだ。
2002年、製薬会社の一般向け宣伝費は26億弗
であった。1998年の２倍である。1998年F.D.A.
は158通の警告文書を製薬会社に送ったが、2002
年は26通にすぎなかった。
F.D.A.に届けられる誤った宣伝、誤解を招く宣伝
の苦情件数は減少していない。宣伝規制執行部職
員は2000年から10名増の40名であるが、製薬
会社に対する規制発令件数は減少している。1999
年から2001年にかけて、誤った宣伝をしていると
いう苦情2.8件に対して1件の割合で警告は発せ
られていたが、2002年前半期では13.5件に１件の
割合に減少している。警告に当るか当らないかの
ぎりぎりの宣伝をしてお咎めがないと製薬会社は
大胆になり、そのまた上の段階で警告すれすれの
宣伝をするものだから、取り締まるほうもどこが
一線を越えた段階なのか判断に迷うことがある。
＊
F.D.A.は健康食品の規制を強化しはじめた。バル
チモア・オリオ－ルズの23歳になるマイナ－・リ
－グ投手がエフェドラを食事用サプリメントとし
て使用し2003年2月に死亡し、大きくマスコミが
取り上げたことがある。ところで，エフェドラは
IOC,NFL,MLSなどは使用禁止しているが、MLB
は禁止していない。F.D.A.は，製造過程で健康食品
が汚染されないよう、また成分を正確に表示して
誤解を与えないようにしなければならぬと規則改
正した。しかし、健康食品が危険か有効かどうか
の情報を消費者に知らせるかどうかに関しては
F.D.A.は何の対策もといっていない。投手の死後、
マイナ－リ－グはエフェドラ使用を禁止した。5
月、イリノイ州知事はエフェドラ販売禁止に署名
した。7月、投手婦人は製造／販売会社相手に連邦
地裁に提訴した。
F.D.A.は他の分野でも製薬会社寄りの政策をと
っている。新薬を早目に認可する努力をして企業
を喜ばせている。審査期間を10％短くしている。
10％早くすると企業は投資を１新薬当り1200万
弗節約可能である。F.D.A.は2003年5月、イレッ
サを認可した。10％癌の大きさを縮小するといっ
ても日本では200名以上がこれがもとで死亡した
(2003年6月段階）とされているにもかかわらずで
ある。
世論に押されてF.D.A.はエフェドラを禁止の方
向で検討を始めた。サプリメント規制を緩和した
1994年の法令によれば、処方薬の安全性はメ－カ
－が証明しなければならないが、サプリメント健
康食品ではメ－カ－にはその責任がなく、規制し
たければ、F.D.A.がその危険性を証明しなければな
らず、メ－カ－は安全性を証明する義務は課され
ていない。法務省はMetabolife Internationalが
1998年、エフェドラ副作用の件で嘘の報告（消費
者からの苦情は14000件あったにもかかわらず
ゼロと報告）した疑いで捜査開始した。
2003年7月30日

2003年10月30日 00時36分32秒

2003年８月号伏見医報

伏見医拾遣物語(23）

小腸延長術（ＳＴＥＰ）を考案した医学生

　
キム先生がＮＹ州医学校の外科医志望の学生の
身分で，難しい小児の小腸手術に立ち会っていた
時，突然術式がひらめいた。手術を見学するにつ
れ新術式は次第に膨らみ，スケッチして，外科医
の教授に提案したことがある。うまく行くはずが
ないと権威ある外科教授に言われ，馬鹿なアイデ
アだったかもしれぬと忘れかけていた。
しかし，特別研究員として小児小腸手術をボス
トンの小児病院で修練していたとき，10年前のア
イデアが浮かんだ。スケッチした術式を外科医ジ
ャクシック先生に相談したところ，素晴らしいア
イデアと言われ，うってつけの患者が手術を控え
ているといわれ，共同研究することになった。
患者は１歳，アレックス・マロ－。マサチュウセ
ッツ州のビバリ－生まれ。生下時，胃壁が破裂し
小腸が腹壁から数フィ－ト体外へ脱腸（生前エコ
－診もついていた）していた。出口が狭く，小腸
をかなりきつく狭搾して壊死状態（腸軸捻転）で
あったため，出生日に壊死部分を切除せざるを得
なかった。残った小腸が短かすぎて機能不全状態
に陥っている。いわゆる，Short bowel syndrome。
逆に機能不全を助長して小腸は拡張して補おうと
する。蠕動運動が無くなるからだ。食物が停留し，
バクテリアがこれ幸いに繁殖し，感染の危険が増
す。食欲は落ち，栄養が悪化し，病的状態に陥る。
小腸不全の人は米国で２万人という統計もある。
その多くは，short bowel syndromeである。
延長すればいいが，従来の手術は失敗だった。
経口摂取不能なので，中心静脈栄養（T.P.N.)が続
いているが，これにも数年という限界がある。ど
うも肝臓が駄目になり，肝臓／小腸同時移植しか
残された道はない。しかし、小腸移植は危険が多
過ぎ，拒絶反応が強く，感染で死亡するケ－スが
多い。
時に，小腸を細く長くしたら，T.P.N.から離脱し，
肝障害も予防できる場合があるため，11ケ月目に
マロ－君に試みられたことがあった。いわゆる
Bianchi術式。要するに，拡張した小腸を切断し
縦切開し，半円小腸を丸めて吻合し，出来上がっ
た２本を端々吻合すれば小腸は切断した部分の２
倍の長さになるという単純な発想による手術であ
る。72cmの小腸を130cmにした。最初は成功した
かに見えたが，またもや小腸が拡張し，やはり経
口摂取は不可能だった。投与カロリ－の10％しか
経口で補えなかった。
新式の術式がないかと医師団家族とも必死なの
である。キム先生の提案は，長く，うまく機能す
る小腸形成術に見えた。
新術式，家族は藁をも掴む思いである，医師団
は非正統的手術を成功させたら学会発表して，追
試を各施設に促し，うまく行けば自分の名前を冠
した術式を普及させたい。この３つが揃ったとき
に外科界に新術式が導入される。
幸い，外科医には術式の裁量が幅広く認められ
ている。新薬と異なり，新術式は政府の規制がな
いからだ。従って，これまで多くの手術が，或る
外科医が導入して成功し，症例を重ねて同僚に教
育するという方法で導入されてきたが，この２人
は医者はそういう方法を採らなかった。ＩＶＨが
持ちこたえるまで，動物実験を繰り返し，自信を
得た段階で院内倫理委員会に計り，マロ－君への
手術許可を得ようとした。
２人は豚で実験を重ね，成功の感触を掴んだ。
新発想はコロンブスの卵みたいに至って簡単であ
ったから聞いた同僚は，なんで自分自身思いつか
なかったなのだろうという反応であった。うまく
行くだろうという意見は何人からも頂いた。
拡張した小腸に交互に切れ込みを入れて，半開
き状態にして断端をGIA staplerで横断的に止め，
小腸をジグザグ管みたいにして細く長くする手術
で，STEP:serial transverse enteroplastyと名付
けた。マロ－君が２歳の誕生日を迎えることにな
っても，まだＩＶＨは抜けなかった。これでは，
肝臓障害は避けられない見通しとなった。IVHラ
インから感染を繰り返し，40.5度以上の発熱も出
現し，抗生物質が何度も変更された。母親は動物
実験のことも，実験がうまく行っていることも耳
にしていたが，準備には１年を要した。術式が母
親に説明されたとき，熟考し，家族と相談するよ
うに言い聞かされた。肝臓障害を待つより，手術
を望んだことは言うまでもない。病院の再審査委
員会にかけ，特別承認を得た。新術式の場合は家
族の理解と同意だけでは駄目で，同僚のゴーサイ
ンを得なければならない。こっそりやって失敗し
たら，叩かれる。
文献渉猟しても古今東西誰も実施したことがな
い，まったくの新式の術式であり，死亡もありう
るが，我々はお子さんが死亡するとは思わないと
いう説明を受けましたが，同意書に署名するのは
とても辛いことでしたと母は述懐する。決断する
と，この時期，これしかなく，しかもこれがベス
トであるということを信じるしかなかったという
一縷の望みどこからか不思議と湧いてくるのであ
る。2002年2月，23ケ月目，マロ－君はSTEP
治療の最初の症例となった。28個所の切れ込みで
拡張した小腸83cmは147 cmに延長し，総計
200cmとなった。小腸は再拡張しなかった。吸収
能も正常近くになった。Ｄキシロ－ス吸収試験は5
から12mg/dL（正常は20
以上）に増大した。
次第に，T.P.N.の量は減少したが，完全離脱には
数年かかるだろうと術者は予想している。2003年
8月現在，カロリ－の半分は鼻腔栄養で補給でき
るようになった。経口食も少ない。Oral aversion
が原因である。食べる習慣が欠如した小児は口か
らものを食べるのを嫌がるのだ。口から食べる楽
しみを覚えさせ，今秋には保育園に入れる予定で
ある。始終話し，走り，自転車に乗り，穴堀りを
しトラック遊びをする。コンピュ－タゲームにも
興味を抱いている。鼻チュ－ブをまだ装着してい
るのに長椅子を滑り台替わりにして腹這いで滑り
心臓が止まりそうなくらい母親をはらはらさせる。
遊び友達もできた。自分が鼻チューブに繋がれ，
友達はそうではないことをまだはっきり分かって
いないらしい。
キム先生らは症例を重ねさらに３例実施した。
１人はT.N.F.ブ完全離脱に成功し，１例は肝臓障
害を合併し，一時肝移植が考慮されたが，STEP
療法で肝機能は正常化した。３例目は肝障害が不
可逆的であり，ついに肝移植を余儀なくされた。
先生らは２本論文を発表し（Kim HB et al The　
Journal of Pediatric Surgery 2003 38(3) 425
38(6) 881)。前者は６匹ブタ実験で，後者はマロ－
君の症例報告である。医学カンファアンスでも手
術ビデオを公開した。アラバマ，ネブラスカ，ミ
シガン，オハイオ州，カナダで追試された。果た
して，何％有効か？という統計が次に必要になっ
てくる。最初は成功成功の報告であっても，症例
が増えると成功率が減少してくるのか医学会でよ
く耳にすることがらであるからである。まだ，歴
史は浅い。将来何が起こるか分からない。どのよ
うな症例に何％有効かというのはまだまだ先の話
である。Billroth先生みたいに，STEPが二人の名
前で呼ばれ，医師国家試験にまで出題されるには
まだまだ試練を経なければならない。現に有効
とは言え，将来に渡ってShort Bowel
Syndrome 術式の定番となるかどうかは，後生畏
るべしである。しかし，簡単窮まり無くレジデン
トも可能であり，世界中の手術室で可能である。
キム先生が学生時代STEP療法のことを最初に話
した外科の教授にはあれ以来相談していない。
新規奇抜なアイデアが実を結ぶには，それに相
応しい環境造りが必要である。一笑に付す教授と
興味を示して，共同研究してみようかと乗り出す
先生。すぐに試してみればノ－ベル賞級の仕事に
なっていたのに，教授に相手にされず，先を越さ
れて歯ぎしりした人は数え切れないであろう。キ
ム先生が偉いのは，権威ある教授に却下されても，
アイデアを捨てずに暖め続けたことである
ノ－ベル賞級のアイデアの大半は20～30台で
生まれている。凡人医長にも非凡な研修医が付く
かもしれない。後輩から相談を受けてアイデアを
一笑に付さないことが，凡人医長が恨まれない道
かもしれぬ。
２００３年立秋

2003年10月30日 00時31分04秒

伏見医拾遺物語２００３年９月号

伏見医報9月号
伏見医捨遺物語（24）

　　　マモグラム検診の落とし穴（39）

買物客で賑わうブロンクスの歩道で、連邦政府
係官はアミルさんにマモグラフィ－を受けるよう
に口説いた。彼女は数ケ月前に右乳房のしこりに
気付いていたが、医療保険がマモグラフィ－をカ
バ－してくれていないので放置していた矢先であ
った。彼女は40歳の秘書である。
　1999年4月、全額連邦政府負担でマモグラフィ
－受けられるという小冊子を読み、クリニックを
受診した。担当医はＮＹで３番目に忙しいと言わ
れるビ－ア先生で、4年前から貧しい女性を対象に
したマンモグラフィ－・スクリ－ニング検査を
連邦政府から依頼されている。
結果に異常所見は認めなかったが、その後８ケ
月の間、しこりがやはり気になり他院で検査を数
回繰り返したところ、12ケ所のリンパ節転移が確
認された。
　　　　　　　　　　　＊
アミルさんの癌はビ－ア先生のところでなぜ見
逃されたのか？放射線科医の読影力が未熟だっ
たからである。３２名の乳癌患者のうち７名しか
癌を読影できず、２５人は正常と誤診されたこと
がその後の調査で判明したためクリニックは閉鎖
され、ビーア先生は停職処分となった。発覚当時、
当局者はこのクリニックのような例は例外中の例
外で責任はすべて医者にあると決めつけてきたが、
ビーア先生も犠牲者である側面が分かってきた。
クリニックの職員と受診患者へのインタビュ－
法廷資料、まれにしか公開されない連邦政府記録
を繋ぎ併せると、連邦政府はビ－ア先生とクリニ
ックに、最低基準を守ればよいといった程度の指
導しかしていなかったか。クリニックがいい仕
事をしているかどうかを少しもチェックしてい
なかった。最低基準に頼ると危険なのだ。　　　　　　　　　　　
医療を取り巻く規制を強化しても、多くのクリ
ニックのマモグラフィー写真の写りは悪く、放射
線科医の読影力が不足している。そのため、検診
の恩恵を受ける人は意外に少ない。医者の読影力
の向上のために、定期的に読影力テストの実施を
義務付けた法案を議会は検討している。
　　　　　　　　　　＊
実は、クリニックのマモグラフィーは連邦政府
の監査では何度も不合格であったが、ビ－ア先生
は、不備な設備やその他の諸問題にお目零しを係
官に二度ほど依頼していた。ビ－ア先生の画像で
はベテランでも乳癌を見逃すほどひどかったから
何をか言わんやである。そもそも乳癌のマンモグ
ラム診断は専門家（2002年9月号の Radiology に
よれば、熟練専門家は連邦の最低基準を満たした
一般放射線科医よりも76％多くの乳癌を見つける
とされている。）でも難しい。
貧しい女性の乳癌検診仕事で体が今にも潰れそ
うなビ－ア先生は助手が欲しかった。連邦が定め
る医師採用基準では、いわくつきの医者やマモグ
ラム未経験医者も採用可能だった。ビーア先生の
助手として雇われたＤＢ先生は、コカイン販売罪
で収監歴のある一般放射線科医であった。ビ－ア
先生のクリニックが脚光を浴びたのは偶然である。
癌診断率があまりにも低いため、州の疫学者がク
リニックの診断能力に疑問を抱いたのだ。
　　＊
そもそも連邦政府のマモグラフィ－検診の方針
は、検診を受けやすくして、できるだけ多くの患
者を検診することだった。技能テストや正当率の
モニターリングにより高度な基準を設けたらどう
かと提案があったにも係わらず、医者が検診を敬
遠する恐れがあるとして反故にされた。アクセス
の悪さは特に問題にされ、医療の恩恵に浴してい
ない地域の検診をどうするかが最大の関心事であ
った。ビ－ア先生が1980年代後期に開業した場所
はまさに医療の谷間といわれる所だった。マウン
トサイナイ医学校卒業後、コロンビア・プレスビ
テリアン医療センタ－で腹部画像診断にフェロ－
として修練を積み、ブロンクス-レバノンメデイカ
ルセンタ－と提携していた。ヨンカ－で２件目の
クリニックを開設し、３件目はマモグラフィ－が
できるクリニックを買収した。そこで、連邦政府
からお声がかかった。乳癌検診は政府が支払う金
では儲かる仕事ではない。しかし、薄利多売方式
で全力を乳癌検診の一点に集中した。ともかく癌
とおぼしき患者を紹介しまくるので、モ－リスハ
イツ健康センタ－の近所ではビ－ア先生を知らぬ
医者はいなかった。ビ－ア先生の電話番号を書い
た貼り紙を政府が作った検診冊子につけて、配布
する人々を何人か雇い入れ、宣伝しまくった。宣
伝の甲斐があって患者はビ－ア先生のクリニック
に集中し、ブロンクスの乳癌検診の85％を占める
までに成長した。施設は冗談にも一流とはいえな
いが、押すな押すなの盛況だったため、職員は良
く働いた。そして予測通り儲かった。そこでもう
一人の医者がここで雇われた。ＤＢ先生である。
　　　　＊
ＤＢ先生は採用当時52歳。1995年から某大学
病院・医療センタ－ＥＲ担当していたが、大学か
らの特別推薦状をひっさげてやってきた。救急治
療ではたしかに推薦状が誉めちぎるような腕の持
ち主であっても、乳房画像診断の力は保証してい
るわけではない。事実マモグラムはこの15年間経
験したことがない。だからといって、ビ－ア先生
のクリニックでまったく活躍できないというわけ
ではない。放射線科医として最低限要求される基
準はたしかにクリアしていた。放射線学会の評議
員でもある。しかし、1982年（当時、マモグラム
読影は課されていなかった）合格であったから、
資格といっても片手落ちは否めない。
＊
画像の解釈能力はマモグラフィ－の決定的な要
素であるが、このクリニックのレントゲン撮影機
は1996、1997年ともに CDCの基準を満たしてい
なかった。乳房に似た透明な立方体を撮影して、
16個の点と線のうち10個を判別できないと不合
格であるが、この医院の機械では9個しか読めな
かった。付属装置がなく、フィルム現像にも問題
があったことも臨床工学士に指摘されている。
決定的なことは、検診で乳癌が発見される率が
このクリニックでは非常に少なかったということ
だ。18ケ月間の検診で1000名につき１名しか乳
癌を発見できていない。全国平均の実に1/5である。
2人の放射線科医は公衆衛生に危険と烙印を押さ
れて、免許は一時預かりとなり、クリニックは閉
鎖命令を受けた。ブラジオ先生の患者のうち連絡
が取れた4500名を2000年の夏から秋にかけて再
調査したところ、25名の新たな癌患者がみつかっ
た。見つけるより見逃す癌の症例がはるかに多か
ったわけだから検診の意味が無い。　
　　　　　　　　　　＊　　　　　　　　　
追跡調査が全部終了しないうちに州当局は過失
と無能力の烙印を押す前に、他の論法を持ち出し
た。ＤＢ先生の読影能力を問題視することを避け
て、クリニックのマモグラムの欠陥を前面に押し
出した。最終弁論で、州は二段階方式に苦言し、
ミニマムスタンダ－ドをクリアしていればいいと
いうことになると、患者の支払能力、クリニック
の熱心さ、医師の熟練性によって検診の質の変動
幅が大きくなると主張した。判事は、単純化して
いえば、ミニマムスタンダード以上の仕事が出来
ないからといって医師免許証を取り上げるわけに
はいかないと結論付けた。
　　　　　　　＊　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
冒頭のアミルさんの件に戻る。アミルさんが検
診を受けた日の後の1999年春の月曜日、彼女の写
真をブラシオ先生は見て、所見として“乳房は対
称的で石灰化、偏位など癌の兆候なしとしたもの
の、電話を掛けて、念のために、マモグラムを撮
り直し、超音波検査までした。数日後、悪性所見
はないが、年１回の定期検診は必要と郵送した。
報告書を信じたかったものの、塊は10セント硬貨
の大きさから、5セント硬貨の大きさになり、さら
に増大し続けた。セカンドオピニオンを近所の開
業医、Bronx-Lebanon経営のクリニックに求めた。
いずれもマモグラムのやり直しを実施しなかった。
ブラシオ先生のレポ－トに異常無しと書いてあっ
たからだ。ソロウエイ先生のもとを尋ねた時の最
初の主訴は嚥下障害であり、喉頭癌を想定してい
て、後日、乳癌のことを聞いたという。1999年暮、
Bronx-LebanonのＮＰ(nurse practitioner）が新
たにマモグラムをオ－ダ－した。放射線科医が生
検を指示したので、癌がやっと判明した。アミル
さんは、ビ－ア・DB両先生を誤診で告訴した。2001
年11月、肝臓・脳転移で余命はいくばくもないこ
とがわかり、結審を待てないと判断したアミルさ
んは調停を申し出た。調停は成立したものの、彼
女は2ケ月後死亡。調停内容は非公開。早期診断
が彼女の命を救っただろうという確実な証拠は知
るすべがない。遺言状には55万ドルの遺産があ
った。　　　　　　　　2003年敬老の日

2003年10月30日 00時28分22秒

伏見医拾遺物語２００３年１０月

　伏見医報２００３年10月号

伏見医拾遣物語
　　
　　薬審には防弾チョッキを着用して

SSRI/SNRIの安全性がまた持ち上がっている。
2003年６月、最初に疑問の声を挙げたのは英国の
当局である。Paroxetineに関する９本の論文を独
自に分析した結果、偽薬に比べて3.2倍の自殺念慮
や自殺が青少年に出現し、Paroxetineは青少年に
は無効であると発表した。F.D.A.は次週に同様な見
解を発表し、未掲載の論文によると青少年には副
作用が強く、自殺念慮までもたらすと警告した。
Paroxetineは副作用に加えて、そもそも青少年に
は無効（偽薬と同等効果）でもあるため、今後処
方しないように医者に推薦した。
専門家によると自殺の危険性は最初の数週間で
現れるという。特に、大人と同じ容量を処方され
た場合、一部の患者は数週間で極度に落ち着きが
無くなり、akathisia（静座不能症）になる。この
時期に自殺の危険性が高まるが、この時期を脱す
れば長期投与しても安全だという。
Paroxetineを含めたSSRI内服で自殺傾向が出
現しうるという問題提起は12年前慎重に論議され
たが、当局はこれを否定し、認可された経緯があ
る。以後、使用経験した多くの医者は、SSRIは多
くの青少年の自殺を防ぎ、副作用で自殺に至らし
めた例よりも遥かに多いと主張してきた。SSRIの
効果は中等度有効というのが論文上の相場である
が、SSRIが大部分の大人には安全ではないと主張
する医者はほとんどいない。
しかし、英国当局の見解とF.D.A.の動きをSSRI
に批判的なグル－プは自分たちの従来の考え方が
正当化されてと歓迎している。SSRIと自殺の関連
で裁判を起こしている弁護士も活気づいている。
製薬会社は政府への副作用報告の中に、自殺傾向
を隠したことを以前から指摘してきたからである。
そこを弁護士は裁判のポイントに据えて、早期勝
訴の弾みにしたいと考えている。
SSRIの認可審議会（ad hoc F.D.A. panel）に係
わった10名の専門家は無論落ち着かない。無知だ
ったわけではなく、ともかく慎重に審議した結果、
1991年に関連性はなしと公式に全員一致見解を打
ち出し、結果的に製薬会社の肩を持ったからであ
る。
10名のうち７名は、新資料が揃ったのであるか
ら当然再考の余地があり、F.D.A.から依頼があれば
応じる構えである。英国は大人にも自殺傾向が出
現しないかどうか検討する予定と約束した。F.D.A.
は医師に処方しないように呼びかけたものの、さ
らに禁止措置を講じるかどうか検討中である。
F.D.A.は警告の中で、青少年はParoxetineを医師
に相談なく中止しないように強調しているが、専
門家によれば、ことはParoxetineだけの問題では
なく、全てのSSRIにも当てはまるという。
Paroxetine製造会社であるGSK社は、F.D.A.
を批判することは避け、慎重に言葉を選んで“青
少年の自殺念慮とParoxetineを直接的に結び付け
る証拠は一つもなく、F.D.A.自体が以前そのような
懸念を抱いても利益がない。この問題につきF.D.A.
と即刻検討会を持ち、提出されたデータの意義に
つき共通の理解を出したい。”と声明を発表した。
Sertralineメーカーは、自社製品がParoxetineと
は異なることを強調し、F.D.A.の安全基準をクリア
し、ELL社のFluoxetineに関する声明（自殺を引
き起こさない）と同じとした。
警告が出てから、青少年に対する処方内容が変
わったというはっきりした傾向はまだ見られない。
売上も落ちていない。精神科医と同等の訓練を受
けていない一般家庭医による処方が大部分を占め
ているからであろうか。SSRI処方の５％は青少年
対象である。副作用を出していない医者は処方し
続けるだろう。警告後使用により裁判で不利な立
場になることだってありうる。関連を信じない医
者も投与初期は慎重な観察が必要と強調しはじめ
ているし、コネチカット州の役人は継子相手の処
方リストからparoxetineを7月から外した。
案外忘れられているのは、1991年、F.D.A.が専
門家を集めて、Fluoxetineやその他のSSRI内服
患者の一部が自殺傾向を示すかどうかパネルディ
スカッションしたとき、議長が防弾チョッキを着
用していたことだ。SSRI製造会社相手に、自殺と
SSRIは関連があるとして裁判を起こした人もい
たし、逆に精神病患者支援団体でSSRIが危険の烙
印を押されたら困ると押しかけた人もいる。ある
いは、ヒットマンが会場の外に控えているという
噂が流れたかもしれない。全会一致で懸念は根拠
なしとしたため、熱い議論は一時下火になり、製
薬会社はこのパネルの見解を金科玉条として、懸
念に対する反論の根拠としてきた。
※
　最近の専門家のSSRIに関する議論は、SSRIと
自殺の関連ではな、SSRIはそもそも鬱病に有効な
のかという根本問題である。Fluoxetineなどの
SSRIが広く処方されている州は全州において青
少年の自殺が減少したことを例に挙げ、これを
SSRIが青少年に気前よく処方されていることと
関連があるだろう（Probably）し、その結果、多
くの自殺者を出さずにすんでいることと関連して
いるかもしれない（may be responsible）と賞賛す
る医者がいる一方、多くの研究では青少年に対し
てSSRIの効能は偽薬である糖衣錠と変わらぬと
結論づけている。大人でも喧伝されているほど効
果がないことが判明している。クロールプロマジ
ン、リチウム、ノイロンティン（抗てんかん薬）
とともに服役囚が内服後吐き出す頻度の高い薬物
の１つでもある。
*
　患者の半数は偽薬と変わらないし、平均的に見
て、偽薬がうつ病に31％有効に比べて、SSRIの
有効率は41％である（F.D.A.2000年調査資料）。
実施された臨床試験データを入手し分析できない
ため、研究者自身も効能についてははっきりした
結論を出せずにいる。例えば、GSK 社は
Paroxetineの青少年対象の臨床試験を９回実施し
たが、論文は１つしか発表していない。その論文
で世相を反映してか、自殺に関してはほんのちょ
っと言及しただけで、有効性を強調する結論とな
っている。F.D.A.は９つの臨床試験のデータを持っ
ているが、９試験を合わせると18歳以下のうつ病
患者には無効と結論づけている。そもそもSSRI
の中で、青少年にも適応があるのはFluoxetineだ
けだった。大体、無効という臨床試験は論文にさ
れず御蔵入りが多い。Negative dataは発表されな
いと公益に反する。Negative Dataもどんどん掲
載していくと編集者が購読者に注意を喚起する雑
誌も出てきた。結果をpositiveに出そうと躍起に
なった論文が多すぎる医学論文の中にあって、
Negative dataのほうがむしろ論文としては操作
が加わっていない分、信頼が置けると考えたため
だろうか。捏造問題で雑誌の権威が落ちたら元も
子もない。Paroxetine以外のSSRI販売会社も
negative dataはわざと論文にしていないか、準備
中か未発表である。雇われた論文執筆者にご忠告
する会社取締役もいる。自殺した症例があれば過
剰投与、自殺念慮をうつ傾向と書き直せと指示し
たというメモが残っている。理不尽な容喙があれ
ばメモを残して日頃から裁判に備え、自分の刑を
軽くすることを考えておくほうが賢い。学者の立
場できっちり反論したという具体的内容まで記載
しておくことが大事だ。誰だって自分が可愛い。
電子メールで親族に送って保存しておくことも一
つの手かもしれない。
SSRI製造会社相手に裁判を起こしている弁護
士は、F.D.A.がPanelを開催した1991年当時、
SSRI と自殺関連を討議し、結論を出しうるだけの
資料を持っていたかどうかを問題にしている。
F.D.A.はELL社に、他国の当局から出されている
懸念（認可拒否の理由など）を全て届けるように
指示したが、社はこれを怠った。たとえば、1985
年ドイツ当局は1985年当時、自殺の懸念があると
して、薬価収載を拒否したことをF.D.A.やパネル
メンバ－に知らせなかった。最終的にはドイツ当
局者は認可したが、自殺念慮がある場合は抗不安
薬処方を考慮するように医者に警告したが、米国
の添付文書には副作用として言及しているものの、
容器表示はしなかった。
1991年パネル質問で回答したELL社の担当者
は裁判で宣誓したとき、なぜドイツでの経緯を報
告しなかったのかと弁護士に尋問され、そういう
質問が専門家から無かったからだと答えた。優等
生の回答である。
　2003年10月20日、国内でのEBM（自殺報告）
はないものの厚労省は18歳未満患者への
Paroxetine処方を禁止した。
　　　　　　　　　2003年FDH優勝記念日

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