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★30日間返金保証お申込みフォーム
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・お名前をご記入下さい(全角漢字で)
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姓名 性別 :男性 女性
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・お名前のふりがなをご記入ください(全角カナで)
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フリガナ 年令才
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・メールアドレスをご記入下さい(半角英数で)
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E-Mail 例:bijutsu@office.email.ne.jp
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・半角英数にて”郵便番号”をお書きください
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郵便番号 例:166-0003
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・”都道府県”をお選びください
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都道府県
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・”都道府県”以下の住所をご記入下さい(カナは全角で、英数は半角にてお願いします)
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住所
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・ご連絡の取れる電話番号をご記入下さい(携帯でもかまいません、半角英数で)
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電話番号 例:03-5378-7292
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・目標とする減量値
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・配達時間帯をお選び下さい
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配達時間帯
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・代金の支払い方法につきお選びください
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支払い方法 :郵便振込 代金引換
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・応募の動機、現在特別悩んでいること等をお書きください。
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・どちらでこのホームページをお知りになりましたか?
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