ヘルシンクニュース
アンケート

　ヘルシンクニュースをお読みになった感想や組んで欲しい特集、ご希望・ご要望、ご質問などをお寄せ下さい。紙面で採用させて頂いた方には、粗品を進呈いたします。

（１）氏名

　よみ　
　氏名　

（２）性別

　　男性 　女性

（３）メールアドレス　

　

（４）投稿が採用された場合、粗品のプレゼントを希望しますか？

　　はい　いいえ

＊（４）ではいと答えた方は（５）（６）にも必ずご記入下さい。

（５）電話番号　

　

（６）ご住所

　郵便番号　
　都道府県　　
　市区町村　
　町名番地　
　マンション・アパート名　

（７）今回投稿して頂く内容はなんですか？

　ヘルシンクニュースの感想
　ご希望・ご要望
　ご質問
　その他　

（８）投稿内容をご記入下さい。



（９）ヘルシンクニュースにあなたの投稿を掲載してもよろしいですか？

　　はい　いいえ
＊投稿を採用させていただいたお客様には、ご希望の方に限り粗品をプレゼントいたします。

　　　　　　　
もしもごアンケートフォームより送信できない場合は、こちらをご覧下さい。