初診受付
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どの診療をご希望ですか
虫歯を治したい
つめ物、かぶせ物がとれた
入れ歯があたる、壊れた
検査をしたい
歯を綺麗にしたい
歯ならびを治したい
インプラントについて知りたい
その他
当院をお知りになったのは
ネット上で
知り合いの紹介 （ご紹介者名
）
その他
どこが痛みますか
右上
上前
左上
親知らず
特になし
右下
下前
左下
顎
いつから痛み始めましたか
1ヶ月以上前から
数週間前から
ここ1週間
時々
今は痛みますか
痛くない
少し痛い
ひどく痛い
痛み方はどうですか
ズキズキする
いつも痛む
噛むと痛い
時々痛い
冷たいものはしみますか
しみる
しみない
熱いものはどうですか
しみる
しみない
今までに麻酔注射や抜歯をして、異常が起こったことがありますか
麻酔、抜歯経験なし
異常なし
気分が悪く
熱が出た
何日か痛んだ
貧血・めまい
アレルギー反応
出血が続いた
その他
現在常用している薬はありますか
ない
ある
（薬の名前
）
薬を飲んで副作用はありますか？
ない
ある
（症状
）
（副作用を起こした薬
）
アレルギーや特異体質はありませんか
ない
ある
（症状
）
抗生物質、副腎皮質ホルモン剤の使用経験はありますか
ある
ない
わからない
内科的な病気はありませんか
なし
心臓
糖尿
腎臓
肝炎
高血圧 その他
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