３つの項目を組み合わせたもので、各項目が３点以上だと
男性更年期が疑われ、@〜Bの合計が１８点以上の人は
確実に更年期であるとみてよい。
@自律神経症状
症 状 | な い | 軽 度 | 中等度 | 高 度 | |
| １ | 頭重感・頭痛 | ０ | １ | ２ | ３ |
| ２ | 肩こり・背部痛 | ０ | １ | ２ | ３ |
| ３ | 動悸・息切れ | ０ | １ | ２ | ３ |
| ４ | 手や足のしびれ | ０ | １ | ２ | ３ |
| ５ | 性欲減退 | ０ | １ | ２ | ３ |
| ６ | 尿が近い | ０ | １ | ２ | ３ |
A男性度チェック
| 症 状 | 週に１回以上 | ２週間Jに１回 | 月に１回 | なし | |
| １ | 朝の勃起 | ０ | １ | ２ | ３ |
| ２ | セックスの回数 | ０ | １ | ２ | ３ |
| ３ | 性欲の有無 |
０ あ る |
１ まあまあ |
２ わずか |
３ ない |
B前立腺症状
|
な い |
５回に 一回未満 |
２回に １回未満 |
２回に １回位 |
２回に １回以上 |
ほとんど いつも |
||
| １ |
小便をした後の残尿 感がありますか | ０ | １ | ２ | ３ | ４ | ５ |
| ２ |
小便をした後、２時間 以内に再び小便をした くなることがありますか | ０ | １ | ２ | ３ | ４ | ５ |
| ３ |
小便をするとき小便の 線が途絶することがあり ますか | ０ | １ | ２ | ３ | ４ | ５ |
| ４ |
小便を我慢できない ことがありますか | ０ | １ | ２ | ３ | ４ | ５ |
| ５ |
小便の線が細いことが ありますか | ０ | １ | ２ | ３ | ４ | ５ |
| ６ |
小便をし始めるとき りきみますか | ０ | １ | ２ | ３ | ４ | ５ |
| ７ |
就寝から起床までに 何回小便に起きますか （回数＝点数） | ０ | １ | ２ | ３ | ４ | ５ |
