■ FAX申込シート ■ 002-160899 □ バイアグラ 100mg30錠 □ ハーバルブイ 30錠 □ ダイフルカン 200mg30錠 □ バイアグラ 100mg10錠 □ レディーブイ 30錠 □ ダイフルカン 100mg30錠 □ バイアグラ 100mg5錠 　 □ ダイフルカン 50mg30錠 □ ヴィガレックス 30錠 　 □ プロザック 20mg30錠 □ セレブレックス 100mg100錠 □ ロゲイン 5%3本 □ レノバ 60g □ セレブレックス 200mg100錠 □ オーガニックエクスタシー 25錠 　 ※ご希望の商品にチェックマークを付けて下さい - 氏名 　 年齢 　 メールアドレス 　 確認・連絡 　 住所 郵便番号 〒 都道府県 　 　 電話番号 　 お支払い方法 □ クレジットカード　　□ 銀行振込 クレジットカードのお客様 カード会社 □VISA　　□MASTER カード名義 　 カード番号 有効期限 　 銀行振込のお客様 振込人名義 　 振込予定日 　　　　年　　　　月　　　　日予定 郵送方法 EMS（国際郵便書留）別途\2,000が必要（ドルの場合は$20） ※３アイテム以上お求めの場合は１アイテム毎に 　 ５００円（$5）追加となります。 お支払い金額 カードの場合 US$ 現金の場合 ￥ 振込先 銀行口座 あさひ銀行　たまプラーザ支店 普通口座　１１１３５９８ TTI-CREATES ※お急ぎの方はここに入金票を張り付けてFAXして下さい。入金確認までの時間が短縮できます 株式会社ニーズ 〒225-0002 神奈川県横浜市青葉区美しが丘2-21-12アイビーエスビル2F TEL 0120-603405 FAX 045-903-3004 インターネット広報担当/井上公夫