1.お名前
　（本名、ハンドルネーム、匿名何れでも可です）
　　 　
　　　
　　

２.メールアドレス
　（ご返事をお送りいたしますので、誤りがなくご記入ください）
　　　
３.メールアドレス
　（ご確認の意味で再度お書きください）
　　　
４.性　別
　　　女 　　男 　　

５.年　令
　　 年令をお選び下さい。 小学生 中学生 高校生 高校生以上の学生 18才〜20才 20才〜24才 25才〜29才 30才〜34才 35才〜39才 40才〜44才 45才〜49才 50才〜54才 55才〜59才 60才〜64才 65才〜70才 71才以上

６.いまの心の状態はどのようですか？
　　 今の心の状態をお選び下さい １.恐れや不安がある ２.淋しさや孤独感で悩んでいる ３.無力感で何もできない ４.憂鬱で何もする気がない ５.心配事を考えると夜も眠れない ６.自分に自信が持てない ７.落ち込んでいて絶望感でいっぱい ８.人間関係で悩んでいる ９.ストレスでイライラしている 10.恋愛のことで悩んでいる　　　 11.鬱病でお医者さんにかかっている　　　 12.自殺したい　　　　　 13.生きていてもつまらない 14.学校でのいじめ問題 　　　　　　 15.不登校・登校拒否の問題 　　　　　　 16.拒食、過食で悩んでいる 　　　　　　 17.子育ての心配や不安 18.家庭内の不和やいざこざで悩んでいる 19.その他

７.ご相談の内容
　（なるべく具体的にお書き下さい）

８.OKなら下の送信するを押して下さい

９.内容を書き直す時は下の取り消すを押してください。書き込まれた内容はすべて消えます。

記入内容を送信するをクリックいたしますと、内容確認の画面に変わります。
その画面内で再度 記載内容をご確認ください。すべてOKでしたら、その画面左下の送信をクリックしてして下さい。