仮執行宣言申立書
債権者 浦○ ○○
債務者 濱○ ○○
上記当事者間の御庁平成14年（ロ）第0000号支払督促申立事件について、債務者は支払督促正本の送達を受けながら、決定の期間内に督促異議の申立をなさず、また、債務の支払もしないので、下記の費用を加えて仮執行の宣言を付されたい。
記
仮執行宣言の手続費用 金 1690円
（内訳） 申立書記料 金 150円
申立書提出費用 金 500円
正本送達費用 金 1040円
平成14年6月14日
申立人(債権者) 浦○ ○○
名古屋簡易裁判所 裁判所書記官 殿