支払督促申立書

 

賃金請求事件

 

当事者の表示　　　　　　別紙当事者目録記載のとおり

請求の趣旨及び原因　　　別紙請求の趣旨及び原因記載のとおり

　

債務者は、債権者に対し、請求の趣旨記載の金額を支払え、との支払督促を求める。

 

申立手続費用　金6,180円

　　　　　　　　　　　　内訳

　　　　　　　　　　　　申立手数料　　　　　　　　　2,100円

　　　　　　　　　　　　督促正本送達費用　　　　　　2,080円

　　　　　　　　　　　　支払督促発付通知費用　　　　　 50円

　　　　　　　　　　　　申立書書記料　　　　　　　　　450円

　　　　　　　　　　　　申立書提出費用　　　　　　　　500円

　　　　　　　　　　　　資格証明手数料　　　　　　　1,000円

 

平成14年5月23日

　　　　　　　　　　　　　　　　　右債権者　○○　○○

 

名古屋簡易裁判所御中

 

価額　　　　　　　　　417,480円

貼用印紙　　　　　　　　2,100円

郵便切手　　　　　　　　2,080円

 

添付書類　

一　資格証明書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　1通

 

 

 

 

 

 

 

 

 

請求の趣旨及び原因

 

請求の趣旨

１　金417,480円

２　上記金額のうち147,380円（二月二十八日に支払われるべきもの）に対する三月二十一日から支払済みまで年14,6％の割合による遅延損害金

３　上記金額のうち162,600円（三月三十一日に支払われるべきもの）に対する四月一日から支払済みまで年14,6％の割合による遅延損害金

４　上記金額のうち107,500円（四月三十日に支払われるべきもの）に対する五月一日から支払済みまで年14,6％の割合による遅延損害金

５　金5,140円（申立手続費用）

 

請求の原因

１　債務者は、平成13年3月下旬から平成14年3月20日まで債権者をアルバイトとして採用した

　　労働契約の内容は次のとおり

(1)    賃金　　　　時給　1,000円

(2)    支払日　　　毎月末までの分を翌月末に支払う

２　債務者は再三の請求及び内容証明郵便での請求にもかかわらず、平成14年1月分147,380円、2月分162,600円、3月分107,500円を支払わないものである

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

当事者目録

 

〒000-0000　

名古屋市○区○○0丁目00番地××マンション00

債権者　浦○　○○

052-000-0000

 

〒454-0000

名古屋市○区○町0丁目00番地１

債務者　有限会社○○テレコム　代表取締役　濱○　○○

052-000-0000