* マークはビデオ、講義、演習などで学習したが、今回のスキルチェックでは求められなかった技術
a. Abdominen
INSPECTION: 皮膚の状態(色素沈着、傷、手術痕、線条など)、腹部の形(平らで、少し丸みを帯びている、etc.)、臍部(突出、または陥没、感染兆候の有無)、呼吸に合わせた腹部の動き(腹式or胸式、陥没呼吸や努力呼吸の有無)、息を止めさせ蠕動運動が観察できるか(ふつうできない)、拍動が観察できるか(やせていると臍部付近で見える)などを観察。
AUSCULTATION: 打診、触診の前に行なう。聴診器で腸音を聞く。右上腹部、左上腹部、右下腹部、左下腹部のそれぞれで聞こえる。高いピッチのゴロゴロ音や、クリック音など、聞こえた音の質も記録。
* 動脈・静脈音聴診: ステートのベルを用いて、大動脈、腎動脈、腸骨動脈、大腿動脈で吹鳴性雑音(ヒューヒュー)が収縮期に聞こえるか聴診。ふつうは聞こえない。大動脈上で聞こえた場合は動脈瘤、それ以外でも血管狭窄が疑われる。上腹部では静脈音を聞く。ふつうは聞こえないが、低く、うなるようなコマ音が聞こえる場合があり、その場合は門脈圧亢進、肝硬変などの疑いがある。
PERCUSSION: 4分部をくまなく約13ヶ所打診。ほとんどの部位でティンパニー音が聞こえ、下腹部の膀胱上ではもっと鈍い音となる。
肋椎部(CVA:Costovartebral Angle)の腎臓上を後方から叩き、圧痛の有無を調べる。
* 肝臓の大きさを打診: 臍の高さから右腹部を上に向かって打診し、ティンパニー音から鈍い音に変わるところをマークする。およそ肋骨直下。次に右胸部から肺上を打診し、共鳴音から鈍い音に変わるところをマークする。マークの間を計測する。(ふつう6〜12cm)12cm以上は肝肥大とし、肝硬変などさらに検査が必要となる。
* 膵臓の大きさを打診: 第7肋骨から第11肋骨まで左腹部(わき腹:腋下中心線上)を打診し、共鳴音(またはティンパニー音)と鈍い音を聞き分ける。鈍い音は第6〜10肋骨付近のごく狭い範囲で聞かれる。膵肥大は炎症や外傷の疑いがある。胃がまんぱいな時や便秘の時などもこの部位で鈍い音が聞かれるので注意すること。
* 腹水: 胃上を打診するとティンパニー音が聞かれるはずであり、鈍い音がしたら腹水が疑われる。
PALPATION: (Light−Palpation)4分部を片手の指腹で1,2cm押すように触診。圧痛の有無をチェックする。過敏反応する部位、腫瘍、膨張部位、臍部の結節などもチェック。表情も同時に観察。
鼠径部のリンパ節を触診。ふつうは触診できないが、圧痛、腫脹、硬結などをチェック。
* Deep−Palpation: 両手でゆっくり4〜6cm押しながら触診する。圧痛、腫瘤、動脈瘤(上腹部で大動脈が触れる場合があるので(異常ではない)形もチェック)など。
* 肝臓、膵臓、腎臓の触診
b. Genitourinary
MALE GENITALIA
INSPECTION: 陰毛の生え方(ダイアモンド型)、特徴を観察。寄生虫がいないことを確認し、皮膚の状態もチェックする。
(以下グローブをはく)
ペニスを観察。年齢に応じた大きさか、背部の静脈が見えるか。皮膚は他の部位よりも黒く、無毛。包皮があればそれを下げてもらい、包皮の可動性を観察する。包皮除去手術を受けているか。(アメリカでは生まれた直後に手術を受けるのが一般的。ユダヤ教、イスラム教では宗教の信条として行なっている。アメリカンインディアン、イヌイット、ヒスパニック系は行わない。) 亀頭はピンクで、ふくらんでいる。発赤、腫脹、結節、出血などの有無をチェック。尿道口を観察。亀頭の中心に位置しているか。出血の有無を観察。
ペニスを押さえてもらい、陰のうを観察。左側が少し大きく、皮膚は黒ずんでいて、ざらざらしている。傷の有無をチェック。
* PALPATION
ペニスを触診し、圧痛、硬結、腫脹などチェック。陰のうを触診し、睾丸があることを確認、圧痛、腫脹をチェックする。副睾丸、精管を触診し、位置、圧痛、硬結、左右差などをチェック。
TEACHING: 精巣がんの自己検診方法を指導する。
FEMALE GENITALIA
INSPECTION & PALPATION: 陰毛の生え方(逆三角形型)、特徴を観察。寄生虫がいないことを確認し、皮膚の状態も観察する。
大陰唇は、他の部位より黒く、左右対称、しわがあるがなめらかであり、傷、結節、非対称、腫脹など感染の兆候の有無をチェックする。大陰唇を開き、小陰唇は黒っぽいピンクで、柔らかく、結節、腫脹などがないか、観察する。クリトリスは2cm以下で、肥大や感染兆候を調べる。膣口からの異常出血、発赤、腫脹なども観察。尿道口は中心に位置し、ポリープ、腫脹、発赤などの感染兆候がないかチェック。
* バルトリン腺(スキーネ腺)、膣壁、直腸筋の触診
* 内診鏡での内診