BACK to CONTENT２月８日(火)
7:00am-1:00pm @ UIH
今回はVol.1では書ききれなかったアメリカの看護記録について。
シフトは７−３、３−１１、１１−７というのはVol．１でも触れましたが、
アメリカの看護記録もそのシフトごとに書くのが基本です。
スタッフですが、見学した小児科病棟では、RN(正看）LPN(準看)含め、
１シフトに原則的に５人配置されていました。
ベッド数は３０床、通常は２０〜２５名の患者が入院しており、
患者の重症度が高い時は１：４、通常は１：５〜６になるようにスケジュールが組まれています。
日本と違うな、と感じたのは、準夜、深夜でも人数は変わらないということ。
急性度が高く、観察、与薬の間隔はあまり変わらないからでしょうか？
とにかくどのシフトでもだいたい５人入っているとのことでした。
そして、各ナースが４〜６人の患者を受け持つ形になっています。
これは病棟の中心のカウンター内に
その日のナースと受け持ち患者の組み合わせが掲示してありました。
平均入院日数が２，３日なので、入院期間中の受け持つ日本のプライマリー制とはちがい、
その日ごとに担当し、その日ごとに看護目標を立てていく、といった感じだと思います。
とにかくその日１日１日が勝負！
記録物は薄いペーパーファイルにはさまって、ナースステーションに置かれています。
何度も言うように入院期間が短いので、せいぜい４，５日分がはさまっているかんじ。
詳しいラボデータや外来記録などもあるのですが、
ふだんはPCから検索できるので、書類は患者ごとにまとめてあるものの、
ちょっと倉庫っぽいところにまとめられ置かれています。
それとは別に担当患者のケアプラン(Vol.１参照)は毎朝プリントしたものを
受け持ちナースが持ち歩いています。
ファイルの中は、
Nursing Flow Sheet,
Pain management flow sheet,
History-Physical progress notes,
Multidisciplinary Patient Teaching,
Administration assessment,
Master problem list など・・・。
Nursing Flow Sheet というのがいわゆる毎日の看護記録です。
病棟によって書式は違います。
Intake & Output, Physical Assessment(VS,
Skin, Urine, Respiratory etc.),
Nuero-emotional assessment, Nursing care,
Comments
が記入式になっているその内容。
とにかく要観察の患者ばかりなので観察事項を細かく記入していきます。
そして、行ったケア(Nursing Care)と、記録(Comments）。
記録方法は、ここではPIEP（パイプ）という方法をつかっていました。
P:Problem(看護診断)、I:Implementation（看護活動)、
E:Evaluation(評価)、P:Planning(今後必要な計画）という内容です。
アメリカではこの他に、SOAP,IEPなどの記録方法があるようですが、
日本と同じように病院、病棟によるようです。
この記録とケアプランを見れば患者の治療、ケア内容、状態が一目瞭然なはず！
学生の実習では、これら病棟の看護記録ももちろん記入しなければなりません。
これがちょっと悩みの種なのは日本と一緒で(笑）、
実習終了時間までに下書きをまとめて、先生のチェックを受けてから清書。
ひゃー、私のときと全く一緒で、大変だったことを思い出します！
ここでは患者の状態からいかに看護診断を引き出し、それを看護に活かせたか？
ということが問われるわけですから大変。
まあ、日本の友達は１時間かけてる人がいましたけど、
ここではそんなに時間はかけません。ねえ、みやち？(笑）
その他の学生が提出しなければいけない記録物は、学内でも領域によって違いますが、
この小児では、Nursing Care Card という毎日のケアプラン、患者指導立案、
退院指導立案、Disease Process Sheet(病態生理のレポート)、
乳幼児総合アセスメントなどです。
Nursing Care Card では、病棟のNursing Flow
Sheet のような内容から、
発達段階の評価(ピアジェ、エリクソンなども)、家族関係、
患者・家族の疾病の理解、退院指導、などを記入し、
前日に患者のデータを得ているわけですから１日目に提出します。うー、大変。
２日目にまたデータを付け足して、計画を修正し、提出します。
この辺は日本と大体一緒ですね。
記録に関しては、看護に必要な情報をしまっておく、という意味で、日本とそう変わらないし、
そんなに違っていても困るな〜と思いました。
PCの活用でラボデータや薬のオーダー、与薬の確認ができるのは
やはり便利だと思いますが。