| 履 歴 書 | ２００４年６月１０日現在 |
| ふ り が な ふわ たかと | 性別
男
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| 氏名
不破 天斗
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１９８４年８月５日生 満２０歳／血液型Ａ | 本籍
北海道 出身は宮城県 |
| ふ り が な | 電話 090-XXXX-XXXX |
| 現 住 所 埼玉県（ダサイタマとか言うな！！） | |
| ふ り が な | 電話 |
| 連 絡 先 同 上 |
| 年 | 月 | 学歴・職歴その他色々 |
| １９９７年 | ４月 | 某Ｆ市立Ｎ中学校入学 |
| ２０００年 | ３月 | 某Ｆ市立Ｎ中学校卒業 |
| ２０００年 | ４月 | 某Ｓ県立Ａ霞高等学校入学 |
| ２００３年 | ３月 | 某Ｓ県立Ａ霞高等学校卒業 |
| ２００３年 | ４月 | 某Ｔ大学入学 |
| ２００３年 | ４月 | 柔道部入部（入部と同時に本人の知らぬところで副部長に就任） |
| ２００３年 | ５月 | 喫茶店《ユグドラシル》開設 |
| ２００３年 | ９月 | 柔道の昇段審査で初段を習得 |
| ２００３年 | １１月 | 第４２代部長を襲名 |
| 現在に至る | ||
| 年 | 月 | 免許・資格 |
| ２００３年 | ９月 | 柔道（初段） |
| 得意な科目 数学（高校まで） |
健康状態 問題なし |
| 趣味 小説（読書と創作） 柔道 |
志望の動機 特に無し |
| スポーツ・特技・必殺技 柔道 ハンドボール | |
| 本人希望記入欄 強く生きたい | |
| 家族氏名 | 年齢 | 性別 | 続柄 | 家族氏名 | 年齢 | 性別 | 続柄 | |
| 親父殿 | ４６ | 男 | 父 | |||||
| お袋 | 内緒 | 女 | 母 | |||||
| 妹１号 | １６ | 多分女 | 妹 | |||||
| 川野 翡翠 | １４ | 女 | 妹 | |||||
| 弟くん | ５ | 男 | 弟 |
| 通学時間 電車で６０分 |
扶養家族数 なし |
配偶者の有無 無 |
