労山全国連盟・技術教育部                                       
登山学校運営委員会・事務局宛                                              

                                                                        技・教99-01 No 
                                                                           年　月　日

中央アルピニスト学校入校申込書

氏名                              年齢 　　歳     性別 男  女         血液型      型


住所　〒                                                                                          
                           
県連　　　　　　　　所属山岳会、クラブ名                               遭対基金口数   口   

連絡先（Ｔｅｌ＆Ｆａｘ＆E-mail)
    自宅
    職場

緊急連絡先（住所、氏名、続柄、電話）



山歴

   無雪期


   積雪期



   搬出技術の修得レベル


最近の主な山行





受講に当たっての希望・意見




推薦者記載欄（申込者の技術レベルを出来るだけ客観的に評価のこと。）

 所属山岳会




                                                             推薦者署名

 所属県連
    

                                                             推薦者署名

         

（注）用紙は、A4サイズに拡大して使用下さい。


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