＊第25回医療講演　『リウマチと薬』＊
長野赤十字病院整形外科　金物　壽久　先生
（H13.4.22　サンアップル）

　リウマチという言葉を使った病気は、慢性関節リウマチ・リウマチ熱・筋肉リウマチ・悪性関節リウマチ・若年性関節リウマチなど、たくさんあり混同されやすいのですが、皆別の病気です。今日は慢性関節リウマチの薬物療法を中心に最新情報も含めて、なるべく分かりやすくお話ししたいと思います。

　リウマチの治療と薬が開発されたのは戦後からで、たくさんの原因があって関節リウマチの病態を作っているのではないかと言われていますが、本当のところまだハッキリわかっていません。

　リウマチの薬物療法は大きく分けて
　　　① 非ステロイド性鎮痛消炎剤　（アスピリン・ボルタレン・インダシン・ロキソニン・ハイペンなどの痛み止め）
　　　②ステロイド剤　（副腎皮質ホルモン）
　　　③抗リウマチ薬　（病気の自然経過を変えうる薬）
の３本立てになっています。最も大切なのは抗リウマチ薬を上手に使うことであり、ステロイド剤と非ステロイド性鎮痛消炎剤はこれを補佐するものだということです。ステロイド剤も約50年前発見され、当時は乱用された時期もありましたが、その後、副作用の反省期に入って、全く使われなくなったという歴史があります。しかし今ではステロイド剤の使い方に関しては、これを再評価しもっと積極的に使うべきではないか、という見直し論もあります。

　抗リウマチ薬は現在10種類　（リドーラ・シオゾール・メタルカプターゼ・リマチル・リウマトレックス・アザルフィジンＥＮ・カルフェニール・ブレディニン・モーバ・オークル）　が市販され使用されています。正直なところ、これらの薬の間には有効率にかなりの差があり、いくつかの薬は効果がほとんど見込めないと言っても過言ではないものもあります。

　リウマチの病気の活動性　（勢い）　を知ることは治療において大切な事で、リッチー指数・ランスバリー指数・ＡＣＲコアセットなどの評価方法がありますが、これがなかなか難しく、薬効の判断が難しいひとつの理由にもなっています。また抗リウマチ薬は遅効性で効果発現まで３～４ヶ月かかること、効く人と効かない人がいること、ある時期に効いても、そのうちに効かなくなってくること　（再燃）　があるなど、使い方においても難しい点が多く、これらを克服するために新薬の開発や使い方の工夫がなされています。

　使い方の工夫としては、２剤や３剤を同時に使う併用療法があります。これは有効率が高いという点では優れていますが、多剤を同時に使うため再燃がおこった場合、残された薬が少ないので治療の選択の幅が狭くなります。また相乗効果は期待できませんし、長期的な視点からは疑問のある療法と言えるので、安易な併用はつつしむべきであって単独使用が原則と思います。

　新しい治療については皆さんが一番知りたいことだと思いますが、抗サイトカイン療法が期待されています。多数あるサイトカインのうち、ＴＮＦ－αというサイトカインの抗体を使った薬が開発され　（レミケード・エンブレルという商品名で両方とも注射）　アメリカでは２年くらい前から使用が開始されています。もともと体にあるものを減らして大丈夫なのかという、長期的な安全性がまだ分かっていないことや、高価であることが問題ではありますが、効く割合が８～９割という高率で、関節の破壊があっても確実に痛みが取れますので、日本でも早く使用できるようになって欲しいものです。他にもＩＬ－６について大阪大学で研究開発されているなど、多くの新薬が開発されつつあります。

　このようにリウマチの治療薬の問題点も多々ありますが、この隙間を縫うようにはびこるのが健康食品や健康器具の、いわゆる周辺医療です。健康食品にはクロレラ・クロスタニン・ミキプルーン・アロエなどで、最近ではしょうがエキスのジナキシン・免疫ミルクがあり、また磁気マット・磁気まくら・マッサージ器などの健康器具の勧誘も繰り返し行われて、新聞や雑誌を開けば毎日のようにこれらの紹介がなされています。「やってみたいという気持ちは分からないではありませんが、何の科学的根拠がないものは止めてください」と言っています。賢い消費者になろう、という呼びかけが流行ったことがありましたが、賢い患者になることも大切でしょう。

質問タイムＱ＆Ａ

Ｑ．医師とゆっくり話す時間がほしいのですが、、、。

Ａ．私は予約制にしています（30分に4人）。状態の良い人は短時間で済むのですが、患者さんによっては、10分～15分診察することもあります。看護婦さんに話を聞いてもらうのも良いでしょう。限られた時間の中で、患者さんの話されることを理解するのは、大変むずかしい事です。こういう機会にぜひ参加して、知識を広めていただければ良いと思います。

Ｑ．薬を変えましたが、痛い痛いの毎日です。希望はあるのでしょうか？

Ａ．薬を変えて3～4ヶ月は、効くのかどうかは分かりません。その間、座薬や痛み止め、プレドニンや関節注射で様子を見ます。

Ｑ．3年後に良い薬が使えるようになると聞きましたが、どのような薬ですか？

Ａ．抗サイトカイン療法のことだと思います。アメリカでは使われ始めましたが1回10万円という高価な注射を、年間十数回打つというものです。埼玉大や北見で一部使われていると聞いていますが、まだ個人輸入という形なので、なかなか手に入らない事と、長期的な副作用が判明していないという疑問もあります。

Ｑ．リドーラ・シオゾール・メタルカプターゼなど、使われている割合がよく分かりませんでしたが…。

Ａ．リマチルなどは20％と多く使われていますが、使われている割合はどの薬もあまり大差はありません。使う順番としては、私は歴史のある金剤（リドーラ・シオゾールなど）から使います。ペニシラミンなどは、特に男性によく効くような印象があります。歴史があり良く知っている薬を先ず使用し、自分の経験と学会での発表を聞いて判断しつつ使用します。

Ｑ．薬が効いているということは、痛みが全くないという事ではないのでしょうか？痛みを全くおさえることは、できないのでしょうか？

Ａ．血液検査や握力などで、痛みはある程度わかりますが、現状をどこでガマンするかが、人によって違うので…。完全に痛みを取ってあげられれば良いのですが。

Ｑ．次の薬が効くまでの間、現状を悪くしない様にするには、薬だけでは無理なのでしょうか。効いているというのはどんな状態なのでしょうか？

Ａ．ランスバリー指数が30％以下であれば、良好な状態と言えます。ランスバリー指数とは①赤沈検査②関節の腫れや痛み③握力④朝のこわばりの持続時間の４つの組み合わせで出す数字です。30％ぐらいなら効いているといえるでしょう。

Ｑ．アザルフィジンは慢性肝炎でも大丈夫ですか？１日２錠投薬のところ１錠にしていますが。

Ａ．アザルフィジンは、ひどい薬疹が出る人もいますが、比較的副作用の少ない薬です。１錠で状態が良いのなら、それでも良いと思います。

Ｑ．シオゾールが効かなくなって、止めてしまった過去がありますが、再使用した場合、効果がありますか？

Ａ．１度効かなくなって止めたのならば、もう効果は無いと思います。

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　ここでは文面のレイアウト上、だいぶ省略させていただきましたが、金物先生にはとても誠実に一つ一つを丁寧にお答えいただき、みなさんも満足だったと思われます。毎日口にする薬のことですから心配なことだらけですが、またこういう機会をつくって勉強し、安心できる日々を送りたいものです。
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