よろしければご記入ください
●お名前
●性別男性 女性
●あなたの出身地はどこですか 北海道 東北 関東 北陸 中部 関西 四国 中国 九州 沖縄
●あなたの趣味は何ですか(複数回答可) 旅行 映画鑑賞 音楽鑑賞 スポーツ観戦 読書 食べ歩き 買い物 その他
●あなたの特技を教えてください ここにご記入ください
●「赤羽・まち案内〜WELCOME TO AKABANE〜」の感想のほか、 何でもどうぞ ここにご記入ください