あつぎ災害ボランティアネットワーク入会申込書 |
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| 記入日 年 月 日 記入者 | ||||
| フリガナ 氏名 （団体の場合は代表者名） |
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| 団体名 |
構成人数 | |||
| 連絡先 住所 〒 |
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| 電話 | ＦＡＸ | |||
| 携帯 | ||||
| 通常の活動 内容 | ||||
| 災害時における特技
（具体的に）英語の通訳が出来るとか 応急手当の資格ありとか 仕事が鳶であるとか |
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| 保険 ボランティア保険に 加入済み・未加入 | ||||
| 会費 個人￥1000-・団体￥3000- | ||||
| 受付日 年 月 日 印 | ||||