Diary 〜留学生日記〜
２０００年４月より、大学のプログラムで２ヶ月にわたり、医学臨床実習をアメリカ・フィラデルフィアのペンシルバニア大学で行っています。
ここでは、日本の一医学生が実習で感じることのできた日米の医療の違い、アメリカでの実習生活ぶりなどを紹介したいと思っています。
April's Rotation : Clinical Transplantation （４月：移植外科）
１−移植外科のサービスの概要＞実習の内容
僕のアメリカ医学生生活の第１幕は、日米の医療の違いがもっともよく現れている移植医療の現場で始まった。ローテーションはペンシルバニア大の大学病院で、全米で最初の大学病院としても知られるHosital of the University of Pennsylvania（通称HUP）の移植チームの一員として、４週間を過ごすというもの。
チームは以下のようなメンバーからなっている。
- アテンディング(Atending)…チームの責任者を含む、もっとも経験のある外科医で、Transplantには肝臓専門のＤｒが２人、腎臓専門のＤｒが２人、両方出来るＤｒが１人の計５人がチームにいた。フォローの外来や、手術の執刀などは彼らの名の下に行われる。
- フェロー(fellow)…外科の研修(residency)を終え、さらに移植外科に絞って研修を行っている、いわば上級研修医。このチームには２人のフェローがいて、他科からのコンサルテーションに応じたり、手術で実際の術者であったり、相当に重要な仕事をしていた。と言うのも彼らは年齢的には３０半ば、もっとも働き盛りの年齢とも言える。技術も知識も相当に持っているのである。
- レジデント(resident)…いわゆる外科の研修(residency)を受けている医師。外科のresidencyは７年あるらしいので、一口にレジデントと言っても６年目のチーフレジデントと２年目とでは技量に相当の差がある。このチームでは６年目のチーフレジデントが病棟業務の責任者として働いていた。そのほかにレジデントが２人。驚いたことには３人とも女性であったことだ。アメリカの外科には日本より遙かにたくさんの女性が活躍している。レジデントの仕事は病棟の患者の朝のラウンド、採血や抜糸などの業務を行う。ＯＲでは助手として手術の技能を身につけていく段階。
- インターン(intern)…研修の１年生。外科の各科(general surgery, trauma, Surgical ICU etc..)を月単位でローテートしている。この月には１人のインターンが業務に就いていた。彼はＯＲにはほとんどはいることはなく、病棟の雑用（オーダーの処理、学生の世話、患者のご機嫌取り）に明け暮れていた。週に２．５回のon callをこなしている。
一日の業務は以下のようなタイムテーブルに乗っかって進んでいく。
朝５：３０頃＿プレラウンドに控えて学生はメインの病棟の患者のデータ収集。(Vitals, In&Outs, FSG) インターンと下級レジデントはSICUの患者のデータ集め（lab data, ABGを含む。）
朝６：００＿プレラウンド。１時間をかけて全患者を回診。チーフレジデントを中心に集めたデータを報告し、その日の患者への処置を決めていく。フェロー一人が監督して、たまに助言を与える。
朝７：３０頃＿プレラウンドで決まった処置を下級レジデント以下が開始。主な仕事は採血、投薬オーダー、ガーゼ交換、ドレーン抜去など。学生も参加。
朝８：４５頃＿ＯＲに患者が入る時間。レジデントがＯＲに向かい、患者に説明をした後麻酔をかけ、術野の消毒、Foley catheterの挿入、ドレープを掛けるなどの準備を行う。
朝９：３０頃＿皮膚切開が始まった頃、アテンディングが現れ、この日の患者の状態や術式についての細かい打ち合わせをする。その後手洗いを済ませたアテンディングが参加し手術は進んでいく。
昼１４：００頃＿手術がある日はこれぐらいの時間からラウンドが始まる。ラウンドは大きく肝臓移植の患者と腎臓（及び膵臓）移植の患者の２つに分けて行われる。アテンディングを先頭にフェロー、レジデント、インターン、学生とぞろぞろと列を作って患者のもとを訪れる。アテンディングは回診の途中でおもむろにレクチャーを始める、ある時は「肝臓の区域について説明：S1は何処にあって何処に静脈血を送っている」、のような初歩的な話をしたかと思うと術後の免疫抑制療法について分子レベルの説明を延々３０分以上話し続けたりとまちまちである。 だいたい各グループ１時間強かかって回診を終える。
ラウンドではアテンディングが免疫抑制剤のdoseを中心に議論して、決定されたものを当日の夜と翌日の朝の処方としてオーダーをだします。つまり、ここで向こう２４時間の予定が決められ、朝のプレラウンドはその効果を測定するという意味合いを持っています。
夕方１７：３０頃＿ラウンドを終え、アテンディングからの追加の指示があれば、それをレジデントがこなす。だいたいこの時間には一日の業務が終了。on callのレジデントと学生を残して他のＤｒはＯＦＦとなる。
サービスの内容は、簡単に言うと以下の３点に集約される。
1：肝臓、腎臓及び膵臓の移植手術およびグラフトの摘出
2：移植手術後の患者のフォロー
3：移植待機患者のアセスメントとフォロー
1について少し説明すると、肝臓はほとんどが死体からの移植(OHT)で、腎臓は死体腎(cadaveric renal transplant)及び血族からの生体腎移植(Living-related RT)、および腎・膵同時移植(kidney-pancreas TＸP)が行われている。
2について説明すると、術後退院までの入院期間をフォロー、術後合併症・免疫拒絶での入院をフォローするのはもちろん、移植の既往のある患者の入院は原則的にこのチームでフォローされる。すなわち、移植の既往のある肺炎患者や蜂窩織炎の患者の入院もフォローする。
3についても一言。病院でESRDで入院治療している患者のアセスメントとフォローも仕事の一つなのだが、そういった患者がたとえば透析治療中にシャントトラブルを起こしたとすれば、シャントの再建はこのチームの仕事となるわけ。
以上がざっとこのサービスのあらましです。
次は、ここで僕がどんな学生生活を過ごしたか、そんな視点で移植外科を見てみましょう。