委  任  状

 

平成  年  月  日

◎ ◎ 市 長 様

本 人

住  所

 

氏  名

                 印  

生年月日

 

 

私は下記の者を代理人として

「○ × △ 証 明 書 の 交 付 申 請」の権限を委任します。

  

代理人

住  所

 

氏  名

                 印  

生年月日