委 任 状
平成 年 月 日
◎ ◎ 市 長 様
本 人
住 所
氏 名
印
生年月日
私は下記の者を代理人として
「○ × △ 証 明 書 の 交 付 申 請」の権限を委任します。
代理人
住 所
氏 名
印
生年月日