診断依頼書
【患者さん記入欄】
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今日はどうしますか?
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真面目な相談
最近嬉しかったこと、腹が立ったこと、悲しかったことなどを教えてください。
できるだけ具体的にお願いします。
大変なことが発覚!
このフォームに記入しても送れません。
と言うわけで、メールで送ってください。申し訳ありません。
mailto:dai1430@geocities.co.jp
注意 : メールアドレスを入力しないと返事は返ってきません。