お米の注文書

ご注文 *美味しく食べて頂くために，１ヶ月分の消費量を基準に御注文ください

1,　　郵便番号-　

　　　住所　 （※半角数字で入力してください）

2,お名前 　
（※全角で入力し、姓と名の間にスペースを入れてください）

  ふりがな　　

（※ひらがなで入力し、姓と名の間にスペースを入れてください）　　　　　　　　　　　　　　　　　

3,E-MAIL　
（※半角数字で入力してください）

4,TEL　 (例0796-52-6437)
（※半角数字で入力してください）

5,FAX　　(例0796-52-6609)
（※半角数字で入力してください）

6, 注文　

お米の品名 無農薬特別有機米コシヒカリ 無農薬有機米コシヒカリ 減農薬有機米コシヒカリ 減農薬有機米満月（もち米） 白米 玄米 × kg 5ｋｇ 10ｋｇ 15ｋｇ 20ｋｇ 　注文数　 0 1 2 3 4 5 個

7, 到着日指定（注文日＋3日以降）月日指定　

8,　時間指定配達希望の方はチェックしてください。（交通事情等により、ご希望の時間

にお届けできない場合もありますのでご了承ください）

午前中

　12時−14時

　14時−16時

　16時−18時

18時−20時

20時−21時

御贈答用も、承っています！

9.　　熨斗紙をご希望の方はチェックしてください。　

10．贈答米発送先住所 　

11．贈答米発送先氏名 　　・　フリガナ　

12．TEL　

13． FAX 　

14. お支払い方法

　クロネココレクトサービス　

クロネコ コレクト サービスの利用なので、商品到着と同時に、代金引換となります。

15.通信欄 (質問等ありましたらご記入下さい。）

　（送信ボタンを押す前にもう一度、誤りがないか、御確認をお願いします！）

価格表に戻る