●入会申込書
足尾の環境と歴史を考える会
入 会 申 込 書
足尾の環境と歴史を考える会
会長 利根川 治夫 様
氏 名 |
（ふりがな） |
申込期日 |
年 月 日 |
会員区分 |
1.正会員 ２．賛助会員 |
自宅住所 |
〒 |
電話番号 |
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FAX番号 |
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電子メール |
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携帯電話 |
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勤務先名 |
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所 属 名 |
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電話番号 |
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FAX番号 |
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電子メール |
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勤務先住所 |
〒 |
足尾の環境と歴史を考える会に対する意見・要望等
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会誌、連絡等の送付先 （１：現住所、２：勤務先、３：その他 ）
（３の住所等： ）
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◇会費：1,200円／年、賛助会員：1,000円／口以上。
◇連絡先
①足尾事務所
〒321-1523 栃木県上都賀郡足尾町松原5-12 生沼 勤
TEL/FAX:0288-93-3578、携帯：090-4663-6812
②東京事務所
〒160-0022 東京都新宿区新宿5-7-14-507 利根川 治夫
TEL:03-5379-1158、FAX:03-5379-1667
E-mail：qwp10217@nifty.ne.jp