発酵菌申込書
【ご注文者】
ふりがな
お名前
ご住所
〒
お電話番号
FAX番号
メールアドレス
必須
＊間違えずに記入してください。
発酵菌希望数量
単価 ５００円／g（税別）×
リットル（送料別）
お支払い
方法
銀行振り込み/
コレクト（着払い）
振込先
銀行名 常陽銀行真岡支店
口座番号 普通 １１１９２２０
口座名義 東日本ジーラント（有）
【お届け先】
（ご注文者と異なる場合のみ、ご記入ください）
郵便番号
〒
ご住所
ふりがな
お名前
電話番号
発酵菌の使用目的
発酵菌TOPヘージ