１．性別
２．年齢 １０代 ２０代 ３０代 ４０代 ５０代 ６０代 ７０代以上 ３．現住所 都道府県名 海外 ４．あなたの遍路の形態を教えてください。 （１）打ち方 通し打ち 区切り打ち 一国打ち (２)廻りかた 順打ち 逆打ち ５．遍路を満願するにあたって、要した延歩行日数は何日でしたか。 日 また、どのくらい前に遍路を歩かれましたか？ ６ヶ月未満 ６ヶ月以上１年未満 １年以上３年以下 ３年以上 ６．遍路の道中で一番良い印象、一番悪い印象が残っていることはそれぞれ何でしたか。 それぞれについて簡単に教えてください。 差し支えなければ具体的にその体験について簡単に書いてください。
（１）良い印象
具体的 （２）悪い印象
具体的 ７．歩くには、どの路面の道が好きでしたか。
また、その理由は何ですか。
８．遍路の道中、より必要と感じた施設は何ですか。3つまで回答可
９．遍路を歩いた動機を簡単に教えてください。
10．遍路を満願したことで、感じたことがあれば教えてください。
１１. 下の写真は遍路道の一部である15ヶ所の道です。この15ヶ所の道を歩いた経験があるか答えてください。 歩いた経験がある場合は、各写真の上にあるチェックボックスをクリックしてください。
１２、遍路の道中で、道として良い印象（好き）・悪い印象（嫌い）が残っている道はどこの道でしたか。 良い方を３ヶ所、悪い方を２ヶ所選んでください。例として問11の１５ヶ所の写真を利用してください。 上の15ヶ所以外の場所の場合は、その他をクリックし、隣欄に簡単にその場所の地名を示してください。 （１）道として、良い印象のある場所。 ３ヶ所選んでください。
（２）道として、悪い印象のある場所。 ２ヶ所選んでください。
その他 その他