住　　　　　　　　　　　　　　　所	茨　　 城 　　県 　　笠 　　間 　　市
氏　　　　　　　　　　　　　　　名	加　 　　　 藤　　　　 　正 　　 　　治
家　　　　　　　　　　　　　　　族	妻　と　子　供　の　３　人　家　族
所　　　属　　　ク　　　ラ　　　ブ	勝 　田 　ラ 　ジ 　コ 　ン 　ク 　ラ 　ブ