■平均睡眠時間 時間
■現在の体重 Kg
■今までに大きな病気をしたことがありますか。
病名
期限 西暦 年 月 〜 年 月 頃
■現在資料中の病気がありますか。
病名
いつから 西暦 年 月 〜 年 月 頃
問診（ｋ）設問１〜２２に対し選択肢１〜７を記入
選択肢
１：まったくない
２：ごくまれにある
３：まれにある
４：ときどきある
５：しばしばある
６：たいていある
７：いつもある
【設問】
1疲れやすい
2気が滅入る
3毎日の生活が楽しい
4精神的にまいってしまう
5心が満たされている
6精根がつきはてる
7ないがしろにされる
8みじめな気持ちになる
9力を使い果たしたような気持ちになる
10身体が疲れる
11まわりの人に対して幻滅感やいきどおりを感じる
12自分が嫌になる
13うんざりした気持ちになる
14わずらわしい気分になる
15気が弱くなる
16投げやりな気持ちになる
17拒否された気分になる
18楽観的な気分になる
19意欲に燃える気持ちである
20不安な気分になる
21期待はずれの気持ちになる
22健康の面で保健婦や産業医に相談したいことがある
問診（A）設問１〜１６に対し選択肢０〜３を記入
選択肢
０： 自覚症状がない
１： 自覚症状がある
２： 自覚症状が強い
３： さらに症状が強い
【設問】
1 最近、視力が急に落ちてきましたか
2 目の疲れが翌日まで残りますか
3 肩や首筋がこったり、腕が痛んだりしますか
4 最近、頭が重かったり、頭痛がありますか
5 最近、脈が不規則に打つことがありますか
6 何もしないのに、動悸がすることがありますか
7 咳や痰がいつもでますか
8 寝汗をかいていることが多いですか
9 空腹時に胃の痛みがありますか
10 お腹が痛んだり、下痢をすることが多いですか
11 食欲がなくなってきましたか
12 最近、急に体重が減ってきましたか 約（ ）Kg
13 いつも身体がだるいですか
14 眠れないことが多いですか
15 最近、ちょっとしたことがカンにさわったり、イライラしますか
16 周りに誰もいないのに、人の声が聞こえるようなことがありますか