レセプト内容によっては医師確認をせずに開示できるようにせよ

【厚】社会保険庁の医療保険課でございます。たしかに、事後的に見た場合、医師に確認する必要のない疾病はあろうかと思うんですが、開示前の段階で保険者において、この疾病は開示してよい、この疾病は開示して良くない、ということを判断できるかというと、非常に難しいと考えております。それから、完治して治療が終了している場合も不要ではないか、ということなんですが、完治して治療が終了している場合でも、診療上の理由が残るケースというのが考えられる、例えば、胃の癌は治ったけど、実は後で転移したとか、当然、事後的にはそういうことは起こりうると思うんですよね。そういう点から考えましても、お医者様に確認をしなくてもよいとは言えないと考えております。
【交】そもそも、開示のスタートをしたときに、癌だけが例外扱いであって、他のものについては確認の必要はない、とあなた方が言ったわけですよ。それを、あなたの話はすべてについてチェックしなければいけない、というわけでしょ。
【厚】癌だけでというのは、どういうふうなところで・・・
【交】記者会見の中でだよ。
【厚】記者会見では、癌を例示しただけじゃないんですか。癌の場合だけは、なんて言っちゃうと、開示しませんイコール癌だ、ということになってしまいますよね。
【交】そうですよ。じゃあ、どんな場合に開示しないんですか？他に何があるの？
【厚】必ずしも癌だけではないのではないかと・・・
【交】だから、何を想定しているのよ。癌や精神病など、と言ってましたよね。他にどんな病気が開示されないんですか。
【厚】・・・
【交】人によっては、癌だと告知しておればね、それは別に開示したって問題ない、という場合もあるわけだから、そういう意味での確認というのはあると思うんですよ。精神科の場合だって、この人だったら大丈夫だろう、という主治医の判断で出ると思うんですよね。それは、かなり狭められたものだと思うんですよ。
【厚】運用の中で、この病気は、診療上の理由があるとかないとかっていうのを、決めてかかってやるのか、一応、手続きの中で主治医の判断を求めて、それで結果はどうなっているんだ、という検証を考えていくにあたって、今のお話がその辺を拡大することにあたるのかどうかだと思うんですよね。
【交】「病名によっては非開示にする」というのは、医者のためにやっているんですか？患者のためにやっているんですか？
【厚】診療上の理由というのは、そりゃあ患者のためでしょ。
【交】患者が開示請求をして、「あなたには開示できません」ということを聞いたとき、患者はどんな気持ちになるんですか？
【厚】・・・
【交】本当に患者のためなんですか？
【厚】それは、保険者から申し上げる話ではないということで。
【交】あなたたちが作ったマニュアルだから、「患者のために作った」と言うから聞いているんです。
【厚】患者のためになっているかどうか、というのは、医師と患者のまさに診療上の関係の問題であって・・・
【交】違うよ。レセプト開示のマニュアルについて言ってるんですよ。このマニュアルは患者のためになっているか、と聞いてるんですよ。あなたが「医師に確認せずに全部開示します」と言えば、こんな問題は起こらないわけですよ。
【厚】逆に、主治医の方は何で当人に伝えてないんですかね。
【交】伝えていない、なんていう前提は関係ないでしょ。
【厚】診療上の理由があるかどうかを、保険者は聞いているわけですよね。主治医に。
【交】違うでしょ。「疾病名を知っても差し支えないかどうか」と厚生省の通知に書いてあるでしょ。「開示しても良いかどうか」ではないんですよ。本当に診療上の支障があって非開示になっている、という事例はあるの？持ってきてよ、それ。ないよ、絶対。
【厚】ないというのは、なぜ？
【交】患者のためにならないからですよ。理屈で考えてみてよ。患者のためになる非開示というのはあるんですか。
【交】あなたにだけは見せられない、ということは、あなたは癌か精神病です、と言ってることになるんですから、文書開示時代に嘘はつけない、ということを厚生省は認めていたんですよ。あなたたち、それがわからないんですか。前の開示の時の人はわかっていましたよ。
【厚】うーん。
【交】だから、そんな嘘のために邪魔くさいことをせずに、・・・
【厚】じゃあ、当事者間でなんで話がついてないんですか？
【交】医者が隠したがっているのは何でなの？医者が隠すのは本人に問題がある、と言うわけ？医者が悪いに決まっているでしょ。なんで、レセプト開示を求める市民運動が高まってきたんですか？
【厚】診療上の理由があるかどうかを保険者は聞いているわけですよ。
【交】ようやく、本人に開示させる時代を作ったかと思ったら、まだ一部させていないわけですよ。一部非開示を作っているわけですよ。それをやめてくれと言ってるんですよ。患者のためになるわけにないから。
【厚】診療上の支障があるから主治医が開示しないでくれ、と言っているのを開示することが患者のためになるんですか。
【交】本当に開示しないことが診療上有益なのか、ということを考えたことがあるんですか。
【厚】今、開示できないルールを制限しているわけですね。
【交】制限したことで、国民の利益になっているか、という質問に答えてくださいよ。
【厚】我々は、開示する原則を作った上で、開示を前提にしたルールにしている中で、診療上の理由については我々では判断できないので、事前に確認する、としているだけなんです。
【交】ほんとに、癌や精神病で、明日告知しようと思っていたときに、今日先にレセプト開示請求に行ってしまった、とかいうのであれば、まだましだけど、実際は、全然そんなのとは関係のない歯医者とか、そんなのが非開示にしたでしょ。昨日の朝刊の新聞見たでしょ。広島の歯科医の件。
【厚】あれは歯科医師会の方でマニュアルを作られているわけですよね。
【交】こんな社会保険庁のマニュアルがなかったら、あんなことは書けなかったでしょ。
【厚】そうなんですか？
【交】診療上の理由で医者が拒否できるかのような誤解を与えるようなマニュアルになっているから、病名をある程度限定するとかをしたらどうですか、と言ってるんです。完治している、と患者が言ったら、もう見せてあげたらいいじゃないですか。
【厚】それは、判断は、なかなか保険者にはできないですよ。
【交】じゃあ、厚生省は「変えよう」と考えるわけですか。
【厚】今の段階では思っておりません。
【交】変えなければいけないと思いませんか、という質問に対して、何で思わないのかを言って下さいよ。
【厚】診療上の理由の判断を我々保険者でできない以上、事前の承諾は必要である。
【交】じゃあ、診療上の理由で開示しない、というときは、きちんとこういう理由で開示しない、ということを出させたらどうですか。個人情報保護条例に基づいてレセプト開示しているところなんかがいくらでもあるわけでしょ。非開示にするときは、ちゃんと理由を書いていますよ。
【厚】・・・
【交】保険者から医療機関に送る様式をあなたたちは作ったでしょ。
【厚】はい。
【交】あの、様式の中に、ただ「非開示」だけでは不安になる、ということをあなたたちは理解すべきであってね、何らかのコメントを書けるような欄を設ける、ということを検討したらどうですか。
【厚】それで、診療上の理由です、ということに・・・
【交】それでもいいけど、そもそも「診療上の理由で非開示もある」ということをあなたたちが言うから誤解を招いているんですよ。もともとの厚生省の通達は、そんなこと書いていないよ。「疾病名等を知ったとしても」と書いているだけですよ。全然違うじゃないですか。拡大解釈でしょ。
【厚】だから、保険者がそういう形で医者の方に確認しているんでしょ。傷病名を知ったとしても。
【交】だから、傷病名が告知していないから、という以外の理由はないわけでしょ。
【厚】それ以外の理由がないかどうかは、すぐに判断は・・・。それが中心になろうかと思いますが。
【交】厚生省は、日本中の医療機関からちゃんとレセプト開示がされるように、理由がないのに断ることがないようにしようとして、あの通知を出したんでしょ。
【厚】はい。
【交】もし、非開示になるとしたら、そんなケースは本当に限定されるべきであり、原則開示なんだ、ということでいったわけで、それを広く、開示か非開示か部分開示かで○を付けろ、なんてやってたら、医者が誤解しているかどうかさえチェックできないわけですよ。被保険者に対するサービスの一環で、と言って、頑張りなさい、と出したわけでしょ。
【厚】確かに、サービスの一環でやっていて、医者の方は・・・
【交】それがなんでできないの？
【厚】逆に言ったら、何で保険者がそこまでやるんですか？
【交】おそらく、サービスという考え方自体を変えていかないといけないのかも知れませんね。例えば非開示なった人がいる、それについて自分が納得できない、ということがある、行政決定ではもちろんないんだけれども、不服審査請求なり、再審査請求なり、というそういうルールに近いようなものをね。
【厚】そのためには、開示を請求できる権利というのをまず・・・
【交】だから、スタートのところにもう一回立ち返ると、本来ならば開示するということが一つの国民の権利として、あって、それが請求したけれども出ない、から納得できないから不服審査、という話になっていくわけなんだけど、そういうルールにはなっていないわけですよね。あくまでも保険者が患者の希望に対してサービスとしてやるものだよ、とここからスタートになっているでしょ。サービスという観点で行けば、場合によってはいくらでも理由が付けられちゃって、これは開示しない、と言って理由も抽象的な診療上の問題とか何とかということだけが出てきて開示がされない、すると、裁判みたいなことをやらないと出てこない、とこういう話しになって、結局同じことになってしまう。そこのところが本当は問題なのかも知れないね。
【厚】それはまだ、権利として認めましょう、という段階に社会的に至ってないからでしょ。
【交】社会的にじゃなくて、厚生省的にでしょ。
【厚】国会等でも、権利として位置付けるべきじゃないか、と。
【交】情報開示の流れというのが、それはサービスだから情報開示するんじゃなくて、国民の権利が当然あるから開示していく、という流れになりつつあると思いますよ。
【厚】今後そういう方向になるかも知れませんね。
【交】だから、そこの考え方を転換していかないと、基本的には本当の意味でのシステムにならないというか、機能していかない、ということですよね。
【厚】おっしゃることは、よくわかるんですよね。要するに、個人情報の保護、というのも、今までは本当に見せない、という扱いだったのが、個人情報の保護だ、という主旨だったんですよね、本当にそれがそうだったのか、という転換があって、今、サービスとして開示を進めているわけで、実際、開示はどんどん進んでいっている状況にあります。今の考えとすればこれをいかに定着させるかということをまず、我々としては優先したい、と、その中でおっしゃるように拡大されたような解釈というか判断というのがあり得るというのであれば、というそこらへんですね。
【交】その中で一番はっきりさせていかないと次のステップに行けないな、と思うのは、開示されなかったときの、本当の理由なんですよね。単純に診療上の問題とかいうことではないものが何かわかるようにならないか、ということですよね。
【厚】さきほど、ちょっとお話し出ていました、サービスなのか権利なのか、というお話しで、今はサービスとしてとりあえずやっている、という段階なのですが、争いがあるようなところで、第三者たる保険者が、開示しちゃっていいものかどうか、開示しない理由が何なんですか、というふうに医者に聞く、それを保険者が本当にできるのか、と。
【交】そこらあたりをもちろん検討していただきたい、と。
【厚】権利として位置付ける、というのが先にあれば、カルテ開示をして、カルテがダメだから、じゃあレセプト開示さしてくれと、・・・
【交】カルテとレセプトは全然違うでしょ。カルテにはお金のことが書いてないでしょ。
【厚】基本的には患者さんは診療内容が知りたいわけでしょ。
【交】違う。カルテは見たくないけど、レセプトだけみたい人はいますよ。
【厚】いずれにしても、権利として位置付けられれば、開示しないという決定を保険者がやるのか行政がやるのかわかりませんけど、そう言った仕組みができたときにですね、じゃあ、なんでできないのか、というのを医者じゃなくて保険者なり行政機関なりにどんどん請求していく、ということですよね。
【交】確かに、権利として定着したときには、そのような作業は必ず必要になってくるわけですよね。ただ、我々が一歩望みたいのは、これを権利として認めさせていこうというフラグシップをできれば行政の方にとって欲しい、と。国民がわあわあ文句を言っているうちに、サービスで見せていかなければいけないな、という形でレセプト開示というのが進む。またわあわあと国民が言っていくと今度は権利としてだんだん定着してきたから、やっていきましょう、というんじゃなくて、行政の方がむしろ、そろそろ権利として考えていかなければいけないんじゃないかな、というフラグシップをとってもらって、国民の側は、それを応援しよう、というふうに我々はしたいわけなんです。
【厚】・・・

遺族からの開示請求は、医師に伝える必要はない

【厚】この点に関して、そもそもレセプトは何なのか、ということですが、診療報酬明細ですよね、医療機関が情報を与える、ということなんですよ。その、医療機関からもらった情報について、保険者に一方的に通知なしに、開示するということはどうなのか。例えば個人情報保護法の規定なんかでは、第三者から取得した情報を一方的に開示する場合、第三者との信頼関係を崩す恐れがあるときには、開示は行わないこととして良い、ということになっていますよね。したがって、開示しましたということを、医師会、医療機関に対して、お知らせするのは、当然の普通の配慮としてとらえられる、というふうに考えております。
【交】医者への配慮、ということですよね。
【厚】お医者様への配慮は当然ありますよね。
【交】この話に、患者への配慮もありえるんですか。
【厚】当然ありますよ、開示の方はさせていただいているわけですから。
【交】開示をしたことじゃない、開示をした後にやることに関して聞いているんです。
【厚】両者です。患者のために、このことで、どんなメリットがあるんですか？
【厚】結局、医療機関のためと患者のためと両者のためにレセプト管理をしているわけですから、・・・
【交】そんな大きな話をしているのではなくて、通知をする、ということに関しての話をしているわけですよ。
【厚】レセプトという情報を持つにあたって、当然、被保険者の方にも配慮しなければいけないですし・・・
【交】レセプトを持つことに関しての話は聞いていないんですよ。遺族に開示した後に通知をすることに関して、患者のためになることはありますか？患者にはデメリットがある、とここの要望に書いてあるでしょ。カルテの改ざんの恐れがあるとか・・・
【厚】そもそもカルテの改ざんとかは別問題ですよね。医療機関が照会に対応する、とか、そういった部分への配慮として起こっているわけですから、患者さんというか、亡くなった方への配慮のためにというわけではそこはないですね。
【交】患者のためではなく、医者のためだけにやっている通知ですよね。
【厚】医療機関への配慮としてやっています。
【交】患者には、国民には、これをやって欲しくないという声がすごく大きいんです。何でそんなに医者に気を使わなければいけないのか、と。
【厚】レセプトの性格として、三者の信頼関係のもとでレセプトを運用する立場としては、両方にということで、お知らせをするということです。
【交】しないことにしたらどんな問題が生じるんですか。
【厚】例えば、被保険者があって医療機関があって保険者があって、三者はそれぞれ信頼関係で結ばれているわけですよね。
【交】信頼関係が前提にある、なんていう話は到底納得できないですよ。なぜ国民は情報公開法を求めたり、個人情報の本人開示を求めたりしているんですか。信頼関係があればする必要がないじゃないですか。
【厚】直接的に信頼関係がないとおっしゃるなら・・・
【交】信頼関係は、情報開示によって培っていくんですよ。
【厚】・・・
【交】今おっしゃっている信頼関係というのは、レセプトっていうのを、保険者が預かっていて、一方に見せたら、反対側にも当然見せなければいけない、という意味での信頼関係をおっしゃっているんでしょ。
【厚】そうですね。共有物ということですね。
【交】レセプトっていうのはやはりそういう性格のものなんですか。
【厚】そうですね。保険者に対する請求書ですからね。
【交】保険者と被保険者の関係の方が、保険者と医療機関の関係より、本来は強いわけでしょ。僕らの代わりにお金を払っているわけだから。保険者はもっと被保険者の立場に立つべきなのに、保険者に被保険者が嫌がることを厚生省がやらせているわけですよ。遺族に開示した後、医者に教えるなんていうのは、患者の嫌がることなんですよ。保険者に対する請求書だという立場にたったとき、一見、当然病院なりにも教えておいた方がいい、というのは、わからなくもないように聞こえるんですけど、実は請求書って考えたときに、請求書の振り出し者に、それを見せましたよ、と教えなければいけないのは商法でも何かでも一切ないですよね。特にこのように、カルテが改ざんされる恐れがある、というように、著しく患者の側に不利益がある場合に、本当に対等に見せるべきものなのか、かなり雑な解釈の仕方だと思いますが、いかがでしょうか。
【厚】レセプトっていうのをどう考えるか、という色々と考え方があると思うんですが、単なる明細書兼請求書なんですよね。保険者としては中立性をどう確保するか、医者よりでもなくて、要はそういうところで考えるときに、まず、開示をしましょう、と言う中で、それを扱うときの中立のスタンスっていうのをどう考えるか、ということで、中身は個人情報ですから、被保険者皆さんの情報です。で、後それを作成したのは医療機関です。遺族については当然お見せする、と。ただ、お見せした事実だけはお伝えしよう、というその辺の運用が、・・・
【交】最後の部分で、見せなければいけない理由を何も言ってないじゃないですか。どこが中立なんですか。
【厚】・・・
【交】従来の三者の共有物である、というスタンスから、もう少しクリアにものを考える方がいいのではないか、と思いますけどね。せっかく、こうやって努力されてきたわけですから。ぜひ、本当にマニュアルがもう少し簡略化できないか内部で検討してみた下さいよ。
【厚】時間をかけながらでないとなかなか、すぐには、というのは難しいとは思いますけど、現段階ではすぐに、いうのは難しいと思いますね。

社会保険事務所はレセプトチェックを業者委託しているか

【厚】社会保険庁の田辺と言います。社会保険事務所の方で、持っておりますのは、政府管掌保険であります。それにつきましては、各都道府県毎にレセプト点検事務センターというものを設置しておりまして、そちらの方で保険者自らがレセプトの点検をしております。
【交】レセプト点検事務センターというのは、支払基金とは違いますよね。
【厚】違います。
【交】支払基金から回ってきたのをここに回して、みんなでチェックしているわけですか。
【厚】はい。
【交】これは、社会保険庁の公務員の出向ですか。
【厚】社会保険事務所で、これは平成一〇年から全国に設置しているんですけども、それまでは社会保険事務所で職員の方と点検調査員の方で、細々と一名ずつくらいでやっていたんですけども、全国で三億枚ほどのレセプトが政管だけでございますので、効率も悪いし、漏れるところもあるんじゃないか、ということで、各県で一つのレセプト点検事務センターというのを作って、そこに職員を何名かつけまして、点検調査員も、今までいたよりももっと多く雇いまして、そこで点検を行う、という形になっております。
【交】業者に委託することはしていない？
【厚】しておりません。

レセプト開示請求を委任状を持つ家族にも権利を

【厚】レセプト開示の基本的な考え方として、ご本人様に対してのみ、という形でやらせていただいておりまして、現状では、ご家族の方であっても委任状を持っていてもですね、それは、今のところは認められない、というところであります。
【交】委任状を持った弁護士には認めていますよね。
【厚】はい。
【交】本当に病院の中にいるとか、窓口に物理的に行けない、という人の保障を厚生省はどう考えるのかということですよね。
【厚】そもそもの経緯に、当然、入院等で動けない方というのは想定されるわけで、その方のために、弁護士への委任というのを認めた、というそういう経緯になっております。
【交】弁護士に認めているなら、家族でもやってもらえないんでしょうか。
【厚】ご希望としてはよく分かるんですが、原則本人、家族は第三者と位置付けられます。
【交】弁護士だって第三者ですよね。
【厚】弁護士は、法律的な手続きを行うということを、業として行うわけですから、もちろん法的な位置づけとして弁護士法の中にも、守秘義務等さまざまな制約も課せられている中で業務を行う、という位置づけを社会的に担っていますので、代理委任の範囲の主体を弁護士に特定した、ということです。だから、弁護士の資格以外にものにはできない。
【交】さっきの議論の続きだけど、サービスだとういう前提に立ってやっているなら、一定の条件を満たした人でないと代理請求できない、という形にしていることはおかしいんじゃないですか。サービスだったら、その人が家族である、という何らかの証明があれば、全然問題ないんじゃないかと思うんですよね。
【厚】単に、家族と言っても、旦那さんが奥さんを暴力等ふるわれる、といったような家庭も実際に問題としてあがっているわけでして。
【交】委任状を持っているんですよ。
【厚】委任状も家族であれば容易に作成できるわけですよ。印鑑もあるでしょうから。
【交】弁護士だって、時々処分されているじゃないですか。
【厚】だから、処分されるわけですよ。
【交】家族だって、処分されたらよいでしょ。
【厚】いや、家族は処分されません。
【交】家裁でも何でも裁判すればいいじゃないですか。
【厚】それは逆に言うと、守秘義務のある公務員の責任になります。
【交】家族が嘘で委任状を偽造した場合に、法的に何もできないと言うんですか。
【厚】それをどうやって保険者が、真正な委任状なのか、家族のどなたかが偽造された委任状なのかを・・・
【交】今、論点はね、委任状が偽造される恐れがある、という話でしょ。委任状の偽造は弁護士であれ、家族であれ、した場合は争えないんですか？
【厚】家族の場合は、今の話ですと、入院されている方の代わりにご家族の方が委任状を持って開示の請求に来る場合があるんじゃないか、というお話しでしたけれども、それが仮に委任状が偽造されていたら、当事者間で裁判上争うとしても、入院されているもう一方の家族の方はどうやって裁判上争うことになるんですか。
【交】弁護士を雇ったらできるでしょ。
【厚】だから、弁護士を使えないか、という仕組みにしているんですよ。
【交】例えば寝たきりで字も書けない、という人たちで、家族がちょっとおかしいんじゃないかと思ってレセプト請求をしたい、という状況のときには具体的にどうすればいいの？
【厚】それはだから弁護士を使えばいいんですよ。
【交】委任状を書けない場合ですよ。
【厚】判断能力等の問題があるときは、法定代理人制度、最近、非後見人制度というんですか、そういうのもできてきましたし、あと、要するに弁護士は本人の意思が特定しうる、おそらく弁護士は代理できると考えています。
【交】本人が仮に植物状態になっていたら・・・
【厚】そういうときのために法定代理人制度があるわけですよ。そういう場合には。
【交】家族がずっと看護していて、何かおかしい、レセプト請求してみたいなというときに・・・
【厚】ですから、いろいろな関係の家族がある以上、本人以外は第三者という原則で・・・
【交】何親等とか決めたらどうなの？
【厚】配偶者間でもそういう事象が出ているわけですから。家族内暴力とか。
【交】そういう特殊な例ばかり言ってね、・・
【厚】特殊な例じゃないですよ。
【交】もっと普通に考えてくださいよ。障害があって本人が窓口まで行けない人はどうするんですか。
【厚】任意代理としては、弁護士を雇うしかない。
【交】弁護士が雇えない人はどうするんですか。お金がかかるでしょ。
【厚】弁護士にお願いするほかない。
【交】ぶっちゃけて言うと、最初に厚生省が記者会見する前のレセプト開示の通知には、「本人または委任状を持った代理人」と書いていたんですよ。その後、医師会にぎゃーぎゃーと審議会のボイコットをされてから、こうなっちゃったんですよ。
【厚】結局、個人情報の保護管理の考え方にどうしても立つわけですよ。原則本人には見せる、ということで今、進めているわけですけど、本人以外の特定というのをどこまで広げるか、単に家族、というのでは難しいと思います。家族イコール見せるべきだ、というのは難しい、と、やはり、法定代理、並びに任意代理は弁護士、と。
【交】遺族には開示させているわけでしょ。
【厚】遺族にはしていますけど。
【交】遺族に開示しているんですから家族に開示できないですかね。
【厚】いろんな家族がありますのでね。
【交】ちょっと家族の問題で、いろいろな家族があるから、というところで、あまり、厚生省で検討していただきたくないのは、もしも例えばドメスティックバイオレンスなんかがあるような家庭の場合、そういう人が弁護士が雇えるか、というと雇えないような状態を指して、家族の問題と言うわけですから。
【厚】逆に、保険者の方が真正の委任を受けているんだ、というのをどうやって、どう判断するかということで。
【交】そういうときに、家族の問題がいろいろありますから、とあっさり切られると、家族の問題がある人は、弁護士なんか雇えないような虐待をされている人、ということとか、あるいはお金のない人ということですから、そういう言い方はちょっとやめて、代理人の枠をどうすれば真正にできるか、とうことで考えていただきたい。
【厚】要するに、慎重に検討すべきである、ということです。安易に、家族だという委任状さえあれば見せるのか、と言われると、それはちょっと、イエスとはお答えできない、と。
【交】障害を持っている人が、窓口に来れない人にこの権利がなくなってしまうことはわかりますよね。
【厚】ええ。そういう方はいらっしゃると思います。
【交】おられるわけですよ。ぼくらが苦労した末、ある保険者では、保険者の方から本人のところまで行ってくれた、とかね。その人も国民なんだから、弁護士を雇うしかない、ではなくて、弁護士雇わなくてもいいような方法を考えられないかということです。
【厚】レセプト開示そのものを福祉的配慮でどこまで判断するか、というところはあると思うんですよ。我々は、個人の情報を開示するかしないかという判断で、慎重に考えざるを得ないということなんですよ。

架空請求のような不正請求はどう防ぐか

【厚】これはいわゆる、不正請求について言われていると思いますけど、柔道整復師の問題につきましては、昨年の一〇月二〇日付で、さらなる適正な方向で、ということで、そこで、審査委員会の方でも審査の基準を示しまして、審査の適性化を図っているところであります。それで、より一層の適性化を図るということでやっているところです。
【交】その通知は後でもらえるんですね。
【厚】はい。

できるところからレセプト相当の領収書の発行を

【厚】今年の診療報酬改定の議論のときに、内容のわかる領収書を発行すべきじゃないかということが、中央社会保険医療協議会の方でもかなり大きなテーマになりまして、精力的に中医協の方でも検討されたというところでございます。その検討を受けまして、今年の３月末付でこちらの通知を出しまして、内容は、１番として、「各医療機関は患者からの要求があれば、患者の支払った金額の領収書の発行を行うべき」と２番として、「内容のわかる領収書については、各保険医療機関等において態勢を整えその発行につとめること」ということを、これは従前から実は通知を出しておったわけですが、中医協の動きをふまえて、この３月に改めて通知させていただいた、というところです。今現在は、これの周知徹底を図っているところでございますので、医療機関としてもそこは積極的に領収証の発行につとめていただきたい、と考えているところでございます。
【交】どんなふうに周知徹底を図っているんですか。
【厚】例えば、患者さんなり医療機関なりから照会があったときなどに、こういう通知がありますので、と言ったりです。
【交】例えば１年くらい経ったところでどれくらいそれが徹底されているかをチェックする、等のお考えはないんですか？
【厚】今のところ考えてないですね。
【交】じゃあ、どうやって徹底されているかを知るんですか？
【厚】大がかりな調査が難しいにしても、ただ、指導の場とかで聞くことはできると思いますので。
【交】国立病院の「内容のわかる領収書」というのは、これは、どれくらいの細かい内容のことをさしているんですか。
【厚】ここは具体的には示していませんので。
【交】国立病院では、レセプト相当の領収書を出すことは簡単だと思うんです。それを指導する、ということはできないんですか。
【厚】そこの「内容がわかる」というのが、どこまでか、ということですが、そこまでは、まだ具体的には言ってません。
【交】検討されるつもりはありますか？
【厚】担当が国立病院になりますので。私は保険局医療課なので。
【交】国立病院だけの話でなくて、一般的な問題として、基本的に「医療費の内容がわかる」というのがどういうことをさすのか、ということなんですよ。
【厚】そこは、まさに医療機関ごとに、どこまで財政整備できますか、という話がありますから、当然、「基本診療料と保険診療料のレベルまででよいです」と言ってしまうと、じゃあ、そこまででよいのか、ということになりますので・・・
【交】なんか、はっきりしないなあ。この通知に書いてある、「医療費の中身がわかる領収書」というのはどんな領収書のことなんですか、と聞かれたらどう答えるんですか？例えば見本になるものとかは？
【厚】それはないです。見本を示してしまうと、じゃあ、そこまででいいんですか、ということになりますよね。いきなりレセプト相当のものを出せ、という見本は、さすがにそれは、医療機関の体制整備ということを考えると、そういうのを目指してください、とまではなかなか言いにくい。
【交】通知には、「やれ」とは書いてないですよね。「できるところがつとめること」と書いてあるわけですから、模範となるものが書いてあったらよいんじゃないですか？
【厚】だから、そこは、医療機関には個人の診療所のレベルからいろいろとありますから・・・
【交】レベルの差があることは、最後に「のぞましい」とか「できるところからつとめること」と書くことによって解決するでしょ。
【厚】そこはまさに、医療機関ごとに、という話ですからね。一般的に出すことはなかなか難しいですよね。
【交】だから、国立でまず手本として、レセプト相当のこういうものを出しなさい、というのを出すことが一番だと思うんですけどね。
【厚】そういうお話しがあったということは、担当官に伝えますので。
【交】「体制整備ができるところからレセプト相当のものを出せるものなら出していってほしい」という文面をこの通知に書けないもんですか？今、そうおっしゃってるんですから。
【厚】この通知は、三月三一日に中医協の議論を踏まえて出しましたよね。それで、この後、さらに付記がいるかどうかというのは、また中医協で話し合うことですので、今後の話です。
【交】どういう認識を受けてこの通知は出されたんですか。
【厚】これは、まさに改めて周知徹底しよう、ということで。
【交】周知徹底しなければいけない、と思った根拠は何なんですか？
【厚】前に出した通知、昭和五六年に出しているんですよね。実際中医協の中でも、内容のわかる領収書という話は出ている、と、医療機関ごとに、大きな病院では、小計にわけて細分化して出しているものがある、さらにその上をのぞむ、という声があったものですから改めてこれを出している、ということです。
【交】中医協の議論はどうやったらわかりますか。
【厚】了承を得た議事録がホームページで公開されているはずです。
【交】医療機関で、領収書を出していないところがあったら、厚生省が直接電話で、出すように言ってくれるんですか。
【厚】厚生省ではなく、社会保険事務局を通してですね。例えば「出せと言ったにもかかわらず出していない」とかいう話があればですね。
【交】そういうことがあれば、厚生省に電話したら、厚生省から電話を回してくれる、ということですね。

監査・個別指導による被保険者過払い分の返還通知は？

【厚】ここは、従来からご説明しているようにですね、指導の場合であれば、保険者の事務等を考えて、そのような通知を出すことは難しい、と言わざるを得ない、というところでございます。
【交】こんないい加減なことで、出るところに出て大丈夫なんですか？
【厚】通知を出す、出さない、というレベルに留まりますと、保険者の事務とかをそういったことを勘案しながら考えていかざるを得ないんで、保険者の現在の事務量を考えるとなかなか難しい、ということで。
【交】難しい、と言って済まされることではないと思うんですけどね。お金のことだし。監査のときには出しているわけですからね。全く同じ構造なわけでしょ。
【厚】監査の場合はですね、故意あるいは重過失で不当な請求をしたり不正な請求をしたり、・・・
【交】じゃあ、個別指導は何でやっているの？
【厚】たとえば、診療報酬上の読み間違えたとか、あるわけですよ。そういったところをきちんを指導して、適正な診療報酬の請求をやってもらう、ということです。
【交】解釈が間違っている、というのは、誰が言い出すわけですか。
【厚】きちんと医療機関を選定して・・
【交】選定は何を根拠にしてやるわけ？
【厚】レセプトの点数とか、そういったことを根拠に、高いとか、そういったことで。
【交】これは患者からの訴えも根拠にしているでしょ。
【厚】それは、ありますね。
【交】患者が情報をあげているのに、結局その人に返ってこないわけですよ。
【厚】ですから、そこはちゃんと、保険者に通知するということは、きちんと口頭では指導しているところですので。
【交】でも、口頭指導ではダメです、と言っている県がはっきりあるわけでしょ。「きちんとした文書を出していただかないと行政としては対応できない」と言っているわけですよ。あなた方がしっかり千葉県に対して指導しなさいよ。
【厚】ですから、千葉県に対して、そういうことを言ってるということがあれば、そこは、口頭で指導すればよいわけですよ。
【交】あなた、千葉県に電話してないでしょ。この間、ずーっと、一年も二年もこの件をやっていますよね。その間、あなた指導したことあります？
【厚】そこは、マクロな全国的なレベルで、全国に通知を出せますか、と言ったら、それは保険者事務とか、そういったことを考えなければいけない、と言ってるわけですよ。
【交】じゃあ、千葉県はどうするの？あなた。
【厚】・・・
【交】千葉県の話はね、ある人が、あそこの医療機関がおかしい、と千葉県に電話をしたんですよ。そうしたら、「ちょうどあそこに個別指導に入ろうと思っていたところや」と言うわけですよ。それで、県の指導課が電話をしたその人に対して、「あなたの分も含めて指導したい」と言って個別指導をするわけですよ。そして、個別指導が終わった後、自分が自己負担分で払いすぎた分を返して欲しいから教えて欲しい、と言ったら、それは、そういうことをせよという通知がないからできない、ということになって、それからこの交渉が始まっているんですよ。だから、あなたが、具体的に千葉県に、過払い分の支払い通知を出させるようにしてよ。具体的にそうなれば、なるほど口頭でもいいんだな、とわかるでしょ。
【厚】なるほど。
【交】千葉県は、「厚生省が通知を出してくれたらやりますよ」と新聞の取材に対して言ってるんですよ。これを、どうすることもできなかったらね、あなたの話は机上の空論だよ。
【厚】今の話は整理すると、大きな話と千葉県の話があるわけですよね。
【交】少なくとも、具体的に千葉県をまずやってみて下さいよ。あなたが直接言ってみて下さいよ。
【厚】そこはですね、ちょっと相談して・・・
【交】それぐらい約束してよ。
【厚】そしたらですね、そこは千葉県に伝えますので。
【交】具体的に過払い分の通知を出すように、ですよ。
【厚】これは、医療課だけの問題ではなくて、持ち帰って、担当課に聞かなければいけないので、そこはちょっと相談しますけれどね。
【交】具体的にやってみてくださいよ。
【厚】そこは、早急に相談してやりますので。
【交】いつまでに？
【厚】今年中とか、一月中とかは、ちょっと難しいですよね。
【交】次回交渉は三月の初め頃だろうから、二月中に頂けますか。
【厚】わかりました。

遺族への開示日制限六〇日をはずせ

【厚】ご遺族に対しての診療情報の提供は、あくまでも特例的に行うものでございまして、一定の期間を定めるべきではないかというご意見があったことから、検討の結果、六〇日間、としたことを、ご理解いただきたいと思います。なお、現在の国立病院等における診療情報の提供に関する指針につきましては、今後一切変更を行わない、というものではございませんで、指針の施行後、適宜、内容の検証を行いまして、その結果を踏まえて、必要に応じて見直しを行うこととしておりますので、平成一三年四月からの全ての病院での実施を踏まえまして、必要に応じて見直しを行う予定でございます。
【交】もし、例えば死亡後九〇日経っているカルテを遺族に開示した病院があったら、その病院は処分とかされるわけですか？
【厚】処分というのはないですけれども。その指針を守って、六〇日間以内の申請期間ということで、病院の方は運用していただくと。
【交】六〇日間は短すぎるよね。
【厚】短すぎる、というご意見もございますので、六〇日では短い、という声が多数、今後出るようであれば、その都度必要に応じて見直しを行う、ということです。
【交】その意見はどこからあがってくるんですか？
【厚】今、全部の病院で開示を始めているわけではございませんので、来年の四月から全部の病院が開示を開始いたしますので、それ以降ですね。
【交】これね、実際、国立循環器病センターで、六〇日以上経った人が開示請求をしていて、国循は年内に施行したいと言ってるんですけど、それを考えたら、このガイドラインは四月までにやりなさい、ということですか。
【厚】はいそうです。
【交】僕が言って欲しいのは、このガイドラインというのは最低ラインであってね、それ以上の努力を各病院でやってもらっても結構なんだ、という言葉が欲しいんですよ。
【厚】六〇日をもっと伸ばすということですか？
【交】病院によってはね。五〇日までで開示しない、というところが出てきたら、おかしいじゃないか、と言うけど、七〇日で開示をしても、それはよいのではないかと思うんですよ。
【厚】何らかの理由があって、一〇日くらいは、ね、・・・
【交】一つ聞きたいんですけど、四月一日から全国で開示ですよね。そうすると、今の時点で開示請求しても、結局、２月以前に請求したところは開示されないわけですか？四月一日だとすると、六〇日とすると、二月ですよね。
【厚】患者さんが亡くなられたその翌日から六〇日・・・
【交】だから、今の時点で、まだ開示が始まっていないときに、六〇日以内で請求しても、まだ開示されていないから、と断られたら、開示は結局されないことになるわけ？
【厚】いつから始める、というところがスタート地点になりますので、・・・
【交】四月一日から始めるところは、一月中に死んだ人は開示されない、ということですね。
【厚】はい。
【交】二月以降に死んだ人の遺族だけが開示請求できるということ・・
【厚】いや、亡くなられた日から六〇日以内に申請、ということですので、・・・
【交】じゃあ、申請さえしておけば三ヶ月経過してもいいわけですね。
【厚】いや、スタートは開示する、と言った日からなんですよ。
【交】だから、普通の場合は、六〇日以内にやるべきだ、というそういうガイドラインを作られた、だけど、やむを得ない理由がある場合は、一〇日か一五日かわかりませんけども、各病院でやってもいいですよ、とさっきおっしゃったと思いますよ。
【厚】ですから、そこの運用をどうするか、というところも、先ほども申し上げましてように、今後見直しを行う、ということでございます。
【交】文章が出せない、ということですけど、今までの発言を聞いていると、別に、六〇日を過ぎて出した病院も、別に差し支えないですよ、ということでしょ。
【厚】・・・
【交】それをお答え下さいよ。
【厚】今は、あくまでも六〇日以内・・・。やむを得ない事情で、どうしても六〇日間以内に申請ができなかった。で、六三日目に申請に来られたと、その理由が、そうしても六〇日以内には来れなかった、ということでしたら、そこは、病院の方で委員会を開きまして、やむを得ない理由、ということでですね、開示があり得るかも知れませんが。
【交】オーバーした場合には、こういう理由をつけて、出してくれればそこで検討する、というような、そういうものが出ていないでしょ。
【厚】ですから、そこを付け加えるかどうか、というところもですね、今後検討するということで。
【交】国循に対して、三年ほど前に、父親を亡くされた人のカルテの開示を求めているんですけど、これを国循が開示したら、厚生省は何か文句を言うんですか？別にいいんでしょ。
【厚】いや、文句は特に。あくまでも、病院でですね、・・・
【交】少なくともガイドラインの範囲を守っているんだから、厚生省としては国循には何も言わないですよね。
【厚】はい。開示すること自体に対しては、それは別に言わないです。