脳死からの臓器提供意思確認に離婚後の父親に同意を求めた事例はあるか

【厚】健康局・臓器移植対策室の佐藤・木下と申します。ご指摘のような事例はなかったと承知しております。詳しく申し上げますと第一例目から四例目までの脳死下での提供事例については旧厚生省の「臓器移植専門委員会」で、第五例目から十例目までと、脳死判定中止事例については「脳死下での臓器提供事例にかかる検証会議」においてそれぞれ検証が行われておりますが、その中でご家族の総意の取りまとめ方という斡旋業務の状況についても検証しているところですが、それについても今まで問題があるとされたものはない。臓器提供マニュアルではご家族の総意が取りまとめられたことを前提に承諾を求めるとなっていて、日本臓器移植ネットワークにおいてもそれに従った運用をコーディネーターのほうで動いている。
【交】このフォーラムにあなたも参加した上でのご発言ですか。
【厚】私は五月五日のフォーラムには出席してはおりません。
【交】柳田さんがその様に発言したことについては知らないということですね。
【厚】柳田先生も別ルートのほうでこの話をご存知だったんですけれども、こういう趣旨ではお話なられてないとお聞きしています。
【交】どのような症例だったとお話されていたのか。
【厚】それはご家族のプライバシーに関わることですからお答えできませんが、ご家族の総意として取りまとめられた上での承諾であったということ、そこは柳田先生は問題にされていない。
【交】親権者というと離婚した場合でも父親であった人間も親権者になるんですか。
【厚】ご家族として認識しています。
【交】離婚して別居していても家族なんですか。
【厚】はい、ご家族として認識しています。
【交】何親等まで家族なのか。
【厚】はっきりと範囲わけはしていないが、個々の事例ごとに家族の範囲があると思うんです。
【交】個々の事例で細かく言うのは家族のプライバシーに関わるでしょうけれども三〇％が離婚者だったというのは、こういった可能性があるということはいえると？
【厚】離婚されている事例もあると思います。
【交】離婚されれば連絡が取れないこともありますよね。
【厚】とりにくいということはあると思いますが、ガイドラインのほうには原則として配偶者、父母、孫、祖父母および同居の親族の承諾を得る、としており離婚されていた場合もお父さん、お母さんに連絡をとった上で運用していると思います。
【交】承諾というと民法で強い承諾と弱い承諾がありますよね、やってくださいという場合ともう一つは私は決められないんで誰か他の人が決めてくださいという承諾の仕方っていうのがありますよね。
【厚】民法には詳しくありませんが、そういうご家族がいても、ご遺族全体として脳死判定臓器提供に承諾をしますという意思があるかないかどうかということを見るので、そこからすると弱い承諾というのも入っているのかなという気はしますが。
　

ネットワークは改善勧告にもかかわらず、現在も寄附を募っているが中止させよ

【厚】こちらにつきましては、厚生労働省としましては六月二十七日に立ち入り検査をして、七月三十日に第一回目の改善勧告書を出してまして、その中で特定公益増進法人としての企業の受け入れおよび助成金の交付を自粛するようにという事を盛り込ませて頂いているところです。ご指摘の点につきましては八月二十七日の段階でホームページ上から削除されていると確認しております。
【交】昨日（九月二十七日)もありましたけど。税制上の優遇措置がありますというふうに寄付のところをクリックすると別のウィンドウでポップアップして出てきましたけれども
【厚】あたしが確認したときにはなかったので、なくなったんだなとおもったんですが、そこは再度確認させていただきます。
【交】それは業者のほうの責任なのか、ネットワークのほうの責任なのかもできれば明確にしていただきたいんですけれども。
【厚】確認させていただいたうえでですね。
（現在、問題のページについては、税制上の優遇措置がある旨の文言を削除して掲載されている)
　

腎臓のレシピエント登録だけなぜブロックセンターなのか？

【厚】適応評価委員会というものができた経緯として脳死下で始めて移植が可能となった心臓・肺・肝臓・すい臓・小腸に関して適応評価委員会を作らなければいけないんじゃないかとの考えが移植関係合同委員会というところで決まりまして、それで適応評価委員会ができたという経過です。腎臓に関しては各ブロックで適応評価委員会ではないんですが、これに準じたような委員会はあるんですが、基本的には慢性腎不全で透析を受けているという患者さんは透析をずっとやるかあるいは移植をしないと透析から離脱できないという状況なので、これが仮にないとしても移植が必要か必要でないかはそれは明らかな話だと思うんですが、心臓とか肺・肝臓・すい臓に関しては日本国内でこういうのがあったら必ず心臓移植しなければいけないとか、これがあったら必ず肺移植しなければいけないとかの明確な基準がないために適応評価委員会を設けないといけないと関係者からお聞きしております。
【交】腎臓はそういう適応評価委員会は必要としていないということになるんですか。
【厚】適応評価委員会はないんですが、これに準じた委員会というのはあるんです。
【交】それは何という名前の委員会でどういうことを機能としてやるものなんですか。
【厚】そこは確認しなかったんですけれども。
【交】今のブロックセンターの場合は、ほかの臓器の適応評価委員会とちょっと違うという印象がある。本当の意味での適応評価をやっているように思えない。そういうのでいいのかなと思う。
【厚】糖尿病で腎不全になられても他の病気で腎不全になられても透析がずっと必要な状況には変わりがない。それを離脱するためには例えば糖尿病性腎不全症の場合だったら、すい腎同時移植とかそういう話になりますよね、そうじゃなくて私は膵腎同時移植は受けたくない、腎臓移植だけ受けたいという方がいらっしゃればそれはそれで登録なさればいいわけです。
【交】例えば長期にわたって、アミロイドーシスとか始まっているとかそういう評価もあるわけですよね。そういったのはあんまり勘案されないということですか。
【厚】勘案されないというのは、だからこの人に対しては移植をしても仕方がないということですか。
【交】いやそういうのも含めてこの人は早めにしたほうがいい、あるいはしないほうがいい、
【厚】少なくともこの人に対して急がなくてはいけないとかこの人に対してはもうちょっと待てるんじゃないかという評価基準は今のところない。何をもって評価すべきなのかは今後議論しないといけない点で、レシピエント選択基準にもその人の緊急性に応じて決めないといけないというお話はある。
【交】それは今腎臓の評価基準がないという話ですか。
【厚】評価しないといけないという話は腎臓の作業班のレシピエント選択基準を決めるにあたっても話はでていますが、実際にどれが一番でどれが二番という話は今のところ評価できないんですね。
【交】非常に不思議な感じがするんですが、臓器移植では腎臓がはるかに長いですよね、それがいまだできていないというのがそもそもおかしい。もっと問題なのはなぜ二重ルートになってしまったのかということ。つまり腎臓はブロックセンター、その他は適応評価委員会という二つのルートに。
【厚】一つは数の問題だと思うんですが、これから例えば腎臓じゃなくて他の臓器が数千となったときに評価委員会を一箇所でやれるのかどうかという問題があります。今は症例数が少ないために専門の先生方に一箇所に集まって頂いて数十人の方について検討するという形になっている。
【交】この問題を出したのは、七月に行われた親族間の優先移植がありましたね、これは適応評価委員会を経るシステムがあれば、センターが電話一本でオッケーというようなことは起こらなかっただろうと思うんです。だから、腎臓に関しては抜け道があるのではないかという疑念、さらにほかの臓器にも腎臓の例を適用すべきという発言が一部にあるそうだが、それだと適用評価委員会が骨抜きにされていくのではないかという疑念がある。
【厚】何人も集まって議論しなければいけない状況で急に腎臓移植をするという話になると、恐らくおっしゃられた移植のケース（親族間の優先移植)はなかったと思います。ただそういうきっちりしたものを作らないといけないかどうかは今後検討しなければいけないと思うが。
【交】ブロックセンター内で作っている委員会は従来どうり維持して、適応評価委員会とは別立てでいきたいというのは変らないということですね。
【厚】今のところは検討も行っていない。
【交】膵腎同時移植のときはどういうルートを通るのか。
【厚】腎臓に関してはブロックセンターに適応評価委員会に相当するものがありましてそれを通ったものに関して、主治医の判断ですい臓の適応もあるんではないかということになると、すい臓の適応評価委員会を経て膵腎同時となる。
【交】腎臓の移植は適応決定はどういう選択になっているのか。登録順で決めるのか、ＨＬＡなどの適合で決めるのか。
【厚】今のところはレシピエント選択基準に従って選択基準で優先される順位順になりますので、これに一つ加味されるのは仮に以前の条件、血液型やＨＬＡが合うとかそういう条件が同列に並んだときは待機日数が長い人を優先するという仕組みになっている。
【交】腎移植はブロック内を優先するのか？
【厚】腎臓移植の生着率を考えると国内で行われる腎臓移植のほとんどが死体腎移植、心臓停止後の死体腎移植なので、その場合は生着率と疎血時間（臓器に血液が流れない時間)は大きく関係している。ドナーが出てレシピエントのいる移植施設までの搬送距離が短いほうが移植後腎臓が機能する確率が高いということで、今まで全国で探していたが、かえって悪いならブロックで検索したほうがいいんじゃないかと、ブロック内ならある程度の疎血時間が保てるんじゃないかということで今回そういう決定になった。
【交】脳死からの摘出も同じようにブロック内でということなのですか。
【厚】心臓停止下も脳死下も一応同じ扱いになっています。
【交】そうしたらブロック内でどう評価するか、そこの公平性が問題になりますね。
【厚】いや、最終的にはＨＬＡがどれだけあって待機日数がどれだけあってさらに県内か県外か、遠いか近いか全て加味して全てのポイントせいにして決めますので、ブロック内で決めるときは明らかな点数性で評価されますのでそれは明らかだと思います。
【交】それを評価するときにちょっと話していたレシピエントの云々というようなことについては加味しないと。
【厚】今後加味しないといけないと今の基準でも書いてあるんですが、なにが急がないといけない基準かというと今のところはっきりしない。移植しないとこの人本当に生きられないのかというのがはっきりしないから、透析だけでも生きられるじゃないかといわれてしまうと、どれが優先順位なのかはっきりわからないので、それを加味するのは現段階では難しいという判断です。
【交】すると評価委員会は？
【厚】評価委員会は移植の適応があるかどうかだけを決めるということです。
　

ネットの臓器分配の公平性担保は疑わしい。実態を明らかにせよ！

【厚】レシピエント登録は腎臓以外は適応評価委員会で適応を評価したうえでネットワークに。腎臓についてはブロックセンターで。実際に移植順位についてはレシピエント選択基準があってそれぞれの臓器ごとにあるが、レシピエント選択基準に基づいて社団法人・日本臓器移植ネットワークの医療本部のコンピュータにより決定される。コンピューター入力、および閲覧が可能なものについては医療本部のコーディネーターと情報管理職で。修正入力が可能な場合は医療本部のコーディネーターと情報管理職は複数名であって該当部を出力して、確認をとった後に修正する。見直しは一ヶ月に一回行っている。
【交】入力は単に入力係が行うのか医師などの立場の人が行うのか。医学的知識のない方が閲覧したり修正したり入力したりすれば大きな問題と思わないか。
【厚】入力を知識がある人のみでやったほうが言いといわれているのか。
【交】当然そうです。
【厚】知識がある方が見たうえでとなっているが、
【交】そこを確認してほしい。
【厚】しかるべき知識をもった人によって行われているということはそうです。
【交】しかるべき知識とはどういうことか。
【厚】それは確認しておりません。
【交】しかるべき知識の人が入力して順位を決めたとして、ある一定の集団で順位が公平・公正になっているか検証しているのか。
【厚】コンピューターに全例入力されていて、コンピューターではじき出してやっている。
【交】順位が決められて、それを確認はしてないのか。一人の裁量でどうにでもできるわけじゃないですか。
【厚】それはやっていない。
【交】どういう風に管理しているのか。
【厚】定期的に検査しているのかという意味なら、各医療機関からデータ−シートが送られてきて、一ヶ月に一回検査してチェックしている。
【交】各医療機関から送られてくるデータシートは形式はあるのか。あるならいただけますか。
【厚】報告シートはネットが持っている。
【交】五例目も移植を受けるのは国立循環器病センターの患者さんであったはずなんですが、何かの理由で阪大の子供さんに二〇歳のドナーからの心臓が移植された。それは公平性が保たれたのかどうかよくわからない。
【厚】レシピエントのほうもいつも受けられるかどうかは分からない。それを含めて検証会議がある。
【交】順位はどうなるのか。
【厚】二番目、三番目と上から紹介をかけていく。
【交】一番の人はずっと一位をキープするのか。この事例は決まってから変わったわけだから、状態うんぬんではないはず。
【厚】決まってからも変わることもある。
　

15例目の移植実施病院の変更の経緯は？

【厚】これにつきましては、親族の方が移植を受けるということは決まっていたのですが、東大医科研でドナーの腎の状況を検討していてできないということだったので結果的に東邦医科大学で実施したという事実経過です。
【交】なぜ東大医科研がだめでとなるのか。
【厚】病院病院の方針があるようで、
【交】いずれも実績があった優秀な病院といわれているところですよね。医科研のほうで受け入れるよとなってから変更されたんじゃないですか。
【厚】最初に移植受諾、移植辞退となっています。八時一八分辞退となっています。医学的にデータ等を東大医科研のほうで検討されてその方針によって医学的に受けられないとなって変わった。
【交】ドナーとレシピエントの方のどちらの医学的理由でだめとなったのですか。
【厚】ドナーです。
【交】ドナーのクレアニチンの値が悪すぎるから移植はできないとなったのですか。移植をしても成功しないのではないか、東大としては移植をしても責任がもてないと拒絶し、東邦大学としてはうちでがんばってみましょうといったということですか。
【厚】しいて言えばそのようなこと。
【交】ドナーの腎の状態については親族の方におつたえして・・・
【厚】それはそうです。
【交】そうじゃなくて使う場合の基準があるじゃないですか。
【厚】それは合致していた。
【交】クレアチニンの値はどれくらいだからと医科研はいっているわけ？
【厚】医科研の返事の中でですか。
【交】データとしてこの数値以上でないとしないとかそういう言い方をしているわけ？
【厚】表現までは明確にしておりません。
【交】東大医科研ではこういう理由で拒絶し、東邦大学ではこういう理由で受諾されたというインフォームド・コンセントは家族にしてあるのか。書類は出されたのか。
【厚】ペーパーになったものを見た覚えはありません。東大医科研でやるよといわれ、そこでだめだといわれた、で、東邦大でやることになったと、いつ受けますと、コーディネーターがそう伝えたと。
【交】レシピエントはどこにいたの。ちゃんとインフォームド・コンセントはとったのか
【厚】その辺は伝えます。
【交】原則にのっとっていれば伝えるでしょうが、書類があるかないかも分からないのでは、分からなさ過ぎる。それくらいは確認してほしい。
【厚】一つの書類に関してレシピエント側の承諾書は検証されない。レシピエントへのインフォームド・コンセントがどうあったのかということは医師の方で記録をとっていることはあるが、それを行政として検証する、チェックするということはない。
【交】変な話ですね。斡旋業というのは渡す側があって受け取る側があってのものですから、当然レシピエント側の資料も、レシピエント側の資料とはどういうものがあるのか。
【厚】手術の承諾書とか
【交】そこら辺は検討してほしい。今回の場合、一旦ひとつの医療機関にアクセスしてそれなりの理由をもって拒否されているわけですから、経過をちゃんと話して今度はこの医療機関でやってくれるようになったけどどうですかというのが普通ですよね。
　

15例目のドナーの生前意思はどう確認したのか？

【厚】ドナーの方は今回ドナーカードを持っていて、脳死判定に従いますという意思と、臓器提供するという意思、生前ご家族に示していたと、複数の親族から書面に書いていただいた。
【交】親族でなければ提供しませんというものはなかったわけですよね。書面でも口頭でも。
【厚】口頭であったかなかったかはわからない。
【交】生前の意思は書面によるんでしょう。そこはどうなっているんですか。
【厚】臓器を提供するか否かは書面で残すと。今回脳死判定に従うというのはドナーカードで確認した。
【交】親族のほうから家族に提供したいという話があったのか。親族に移植を受けた人は含まれていないですよね。
【厚】確認とっていない。
【交】ドナーカードによって意思は確認できたと。原則的には匿名性で公正に誰か分からない人に提供するのが原則だが、そのドナーカードにこの人にあげたいとかいてあったらそれは考慮に値すると載っている。私が言おうとしたのはドナーカードに書いていないことを勝手に決められるのかと。
【厚】まだルールがない部分であって、このとき法律を解釈して２条のところで自己の臓器が移植術に使用される提供の自由意志は尊重されなければならない別に６条の一項では臓器を移植に提供する意思は意思を表示している場合、と書かれている。提供に関する意思という一つのあり方として尊重されるべきではないかと今回認めたわけですが、現在臓器移植委員会のほうでドナーが臓器提供先を指定していた場合、どのような取り扱いをすべきか検討して頂いている。
【交】親族に提供したいと相談を受けたといわれましたね。どういった人がネットワークから連絡を受けて受諾したんですかという質問を対策室の方に直接したんですが、どこが決定したかは家族の希望を聞かないといえないという。行政の決定を家族の意向でというのはおかしい。
【厚】親族への提供が行われたということについて公にしていいかということについても親族の了解が得られていなかった。今の段階で説明させていただきますと、対策室が出ましてその後は組織として厚生労働省として決定する。
【交】厚生労働省の官房まで上ったのか、臓器対策室の室長あたりで決めたのか。大臣が言ったのか、我々としてはそういうことを知りたい。
【厚】大臣が
【交】決済文書を持っていったのか、口頭か
【厚】緊急なので
【交】緊急だからと何も残らないの。
【厚】残していません。
【交】残していないの。口頭であっても文書で確認を取っておかないとまずいでしょ。
【厚】文書では残していますよ。決済という意味ではない。
【交】それは情報公開で得られる？なんという部署？
【厚】情報公開では得られないと思います。
【交】あなたに決定権があるわけじゃない。部は？文書のタイトルは。
【厚】判は押してなくて、メモをわたして、
【交】初めての事例で不明確な事案だと思う。もう少しガラス張りで出して頂かないと何がどんな経過でどうなったということがわからない。そういうことを積み重ねると和田移植のようになっていく。今の話を聞いていると本人の親族へ提供する意思は未確認だったと。新聞報道では家族が親族に提供しないのであれば家族が承諾しないと言って、親族になったと。そうすると今後腎臓だけでなくいろんな事例が起こったときに、家族が自分の親戚のこの人に提供してほしい、そうでなければ提供に承諾しないよということがあった場合、同じようなことが起こりうるということですか。
【厚】それについては現在検討をお願いしている。
【交】根本の原因は厚生省が作った。公平・公正の分配についての条項は２条もあれば１２条もある。片方をことさら強調して片方の情報を無視して立法の議論でこういう議論も出たということで、つまみ食いしたような感じで理屈付けしている。それは公平性が確保されていないと見える。こういうケースの場合、もともとルールがないのだから、保留にして国民、または専門家の意見を聞いてルールを作っていくとかするべきだったと思う。それをしない段階で突っ走ったところがいろんな疑念を抱かせている。それは行政の姿勢が問題だと思う。