診療情報公開

カルテ開示拒否事例に請求権の担保は？

【厚】医政局総務課の安田ともうします。ガイドラインを配布する予定という事ですけれども、こちらの方は検討会の方で議論していただいて、昨年一二月に都道府県宛にも通達しております。開示拒否が起こった場合、個別法の検討会の中では、個別の処置の必要性についても検討して頂きまして、個別法を制定するという事ではなく、個人情報保護法のガイドライン、あるいは診療情報の提供等に関する指針、これらを充分ふまえた上で取り組んで頂くようにお願いしたいと考えております。
【交】それじゃあ担保されるっていう事にはならないでしょ。ガイドラインを出したというだけではね、開示しなかったり、あるいは特に遺族なんかに対しての開示もしないというような事があった時に、それを担保出来る方法があるのか？
【厚】診療情報の提供等に関する指針の方で遺族への開示という事が定められておりまして、ガイドラインの方では死者の情報については個人情報保護法の対象にならない、だから、ガイドラインとしてもそこは既に制定されていた診療情報の提供等に関する指針に従ってやって下さいという事をお願いしております。
【交】その指針とか、個人情報保護法に基づくカルテ開示を求めて、実際は医療機関がしなかったと。そういう時には、どういうふうになるんですか？
【厚】診療の提供等に関する指針ですと、法律レベルではございませんので、今後そういった事例があった場合、行政機関のほうからお願いベースですけれども、そういう事は伝える事は可能なのかなと。
【交】地方自治体にそういう窓口があるというふうに考えていい訳？それとも、厚生労働省にそういう窓口があるっていうこと？
【厚】個人情報保護法が施行され、窓口は自治体の方で、医療に関する相談窓口という形で設けているところもありますし、個人情報の取り扱いに関する窓口という事で、事業者の方も苦情の対応に努めなきゃいけない事になっています。地方自治体の方でもそうする事になっておりますので。
【交】どういう窓口っていう事は、自治体によってみんな違うという事ですね。
【厚】そうですね。
【交】絶対拒否するという形になった時の争い方、つまり、法律を根拠にして訴えるとか、そういう事は可能な条文があるんですか？
【厚】遺族の場合とかになりますと、個人情報保護法では対象外ですね。そこまで出すのを大臣の権限行使が出来るかというと、はっきり言ってしまうと、出来ないという事になってしまいます。
【交】大阪でこの間、四件か五件の医療機関とずっと話をして来て、やっと開示してもらえる事例ばっかし持ってるんですが、やっぱり、普通の人が行ったら開示しないんですよ。何故しないかといったら、病院側が自分とこの内規を作ってて、内規に照らして開示出来ないと。つまり、内規が古く、ガイドラインが徹底してない。その個人情報保護法が施行になってから、それに合わして病院内が全部内規を改正するかっていったら、必ずしもそうとはいえない。個人病院の場合はやっぱり拒否するんですね。特に、歯科医なんかは拒否がひどいんですよ。そうなるとね、やっぱり法律の担保がないと、普通の人がいって、遺族、家族が行って開示してもらえるかといったら、してもらえないですよ。私が行く時は、厚労省のガイドラインを持って行って、「これをみてください」と言って初めて、会議にかけて、開示出来るかどうか判断さしてもらいますというふうな状態なんです。法律が全部担保しない事には、五〇〇〇件以下の個人情報の場合は開示しないと思うんですよ。法律の規定がないから拒否出来ますよという時に、あなた達がきちっとした窓口を設けて、全部指導していくという事を徹底していくようにするとか、あるいは各開業に対して指導をしていかないと、本当にスムーズには開示しないんじゃないんですか。ガイドラインでは弱いんですよ。やっぱり個別法を作るしかない訳だよね。
【厚】個別法の必要性については、国会の付帯決議でも議論がございまして、有識者が集まって検討会の方で検討した結果、現時点では個別法は必ずしも必要はない、こういったガイドラインとかをまず守る事が重要という事の結論が出てますんで、そういった施行状況を見守っていく事にはなると思います。
【交】個別法を作らないという事に対して、国会に対する報告義務っていうのはないんですか？付帯決議っていうのがついている訳だから、それについてどうだったと議論をしたけれども、こういう結論だったと報告するという義務が議員に対してあると思うんだよね。
【厚】個別に求められた時に説明をしたり、この報告書はもうオープンになってますんで、結論を説明したりという事はしておりませんけれども。
【交】報告書じゃなくて、特に個別法を作らないという結論になった報告ですよ。どういう経緯で個別法は作らないようになったんだという事を、国会に対して報告する義務はあると思うな。
【厚】そういう求めがあった時は議員さんとか、多くの会議、そして経緯も含めた考え方、そして結論についてですね、ホームページでも公表していますし、皆さんが見られるような状態にはしておりますので、経緯については別に隠しておくという訳でもございませんので。
【交】じゃあ、義務はないというふうに理解して良いって事だな。
【厚】必ずしも、結論が出た段階で、国会にこちらから報告をするっていう事ではないと。
【交】随分、付帯決議って弱いものなんだね。
【交】患者さんの家族がね、ほんとに困ってるよ。その実態をあなた達は知らない。だから、ガイドラインで済ます対応しようとしている。窓口をきちっとして、個別指導をきちっとやらしてもらいますというぐらいな対応を取っておかないと大変な事になるよ。
【厚】あとは、苦情対応とかそういった中で、
【交】あなたのとこへ電話するよ、これから。
【厚】現に、結構かかっては来てるんですけどね。
【交】地方でそういうのが来たら、あなたの所に報告が必ず来るというふうになってる訳じゃないと思うんだよね。
【厚】それはないですね。
【交】そうでしょ。だから、ガイドラインでスタートしたけど、どういう事が起こってるのか、それがあなたの所に集約されるようなシステムになっていれば、これは新たに個別法を作る必要が出てくるとか、出てこないとか、そういう判断の材料になってくる訳だよね。そういうのが上がるシステムになってない訳だよね。
【厚】あとは、認定個人情報団体という団体の方で、大臣が認定する事なんですけれども、そういった中で苦情の対応する事になる団体になると思うんですけれども、そういった所からも報告を求める事になっておりますので、そういった事からも状況は把握出来ると思いますし、そういった中で判断材料にはなってくるんだと思います。
【交】あなたの所で、各地方自治体を通してでも良いから、やっぱり当座は把握していくっていう事を、システム上考えておかなかったら、実態が解らないですよ。持ち帰って検討して下さいよ。いかにして、情報を把握していくか。
【厚】検討会の中でも施行状況の話がありますんで、効果的なやり方っていうのは、整理しておく必要はあるなとは思いますし、今後、どういうふうにするかっていうのは、施行後に考えていく事項なのかなとは思います。
【交】情報というのは色んな所にあって、それが一カ所に集まらないっていうのはまずいから。
【厚】それはそちらからのご提案と。
【交】解りました。

カルテの保存期間の再検討を！

【厚】医政局医事課の矢田貝でございます。カルテの保存期間は医師法上五年というふうにされています。実際には、一〇年以上という所が半数以上と聞いてますけれども。一五年の六月に診療に関する情報提供のあり方の検討会で、現行の五年というのは短いという意見がございました。一方で、保存場所の問題などから保存期間の延長には慎重な人も多ございました。そういう意味で、カルテの電子媒体による保存そのものの進展も踏まえて、更に検討せよというふうな結論になっています。廃院となった場合の扱いでございますけれども、普通は廃止時点における管理者が保存するという事が適当でありますし、管理者がいない場合、これは県とか市とかの行政機関が保存するという事が適当というふうに考えております。

カルテ改ざん防止策と改ざん者の医道審での処分の見解を！

【厚】不正の目的でカルテの改ざんをするっていう事はあってはならない事だと思っております。先程の一五年九月に策定した診療情報の提供に関する指針でも、不当に乖離、改ざんがあってはならないと書いてありまして、それの普及に努めているという事です。ただ、実際にその指針にそう書いたからみんなが変えないかというとそうではなくて、やはり、悪い事をした人にはそれなりの罰が必要だろうという事で、ここに書いてございますように、行政処分という事を考えていく必要があるんだろうと。一四年一二月、ここにも書かれてございますけども、「考え方」でも義務の違反については厳正な対処を行うというふうに医道審議会も行っております。また、今年の二月に医道審議で処分した例で、これは証拠隠滅罪に問われたというケースがございますけれども、カルテの改ざんという事について医業停止一年十月という処分を行ったという例がございます。もちろん、証拠隠滅罪に問われないようなカルテの改ざんについては私共の方が独自に認定してやっていく事がある訳でございますけれども、我々としては、あり次第やろうと思ってます。
【交】電子カルテになれば、確かにその必要はスペースの問題として少なくなってくるんだと。だけど、何かそれだけだと、議論の方向性がよく見えない。当然、カルテの保存期間を長くした方が良いという事だけは言われていると思うんですね。
【厚】そうですね。
【交】にも係わらず、どういう条件が整ったらそういう事に着手するとか、見通しっていうのが全然はっきりしない訳ですよ。
【厚】議論があった時のはまさにスペースの問題ですよ。今後のＩＴ化の進展なり、どういうふうに進んでいくかというところを見て、比較考慮してやって行くっていうだというふうに思います。
【交】一七五円ルールもまだ全然してない訳ですよ。あれも、コンピューター化が進んだ時に全部やらせるようにしますって言って一〇年以上ずっと言ってきてますけれども、全然ならない訳でしょ。ＩＴ化だって何パーセントまで電算化されればやるってなるのかと思うんですけれども。
【厚】実際、一〇年以上保存している所が五割以上あるっていう実態もあるっていう事だと思うんですね。残り半数はどうしているかとか現況調査してやるんであればやらなければいけないだろうと。
【交】事は重大なんですよ。あなたの認識は甘すぎると思う。
【厚】長期保存っていうのは、何の為に？
【交】例えば、今の医療事故の裁判で、これは一〇年というのが裁判を起こす事が可能なんで、裁判を起こそうと思った時に、既にカルテはない。差し押さえしようと思っても出来なくなっちゃうんですよね。
【厚】それは理解出来ます。
【交】しかも今の裁判のシステムはあくまでも、これが医療事故だと言うんだったら、訴える側が証明しなさいという事だから、根拠も何もないという所でやるっていう話になる。これはすごいまずい訳ですよ。しかも、さっき言ったように個人情報保護法がスタートしちゃうと、五年という事で切ってあればどんどん捨てていく。そうすると、もう無いんだから仕方ないでしょと、いくらでも言えますよね。それ以外にも薬害の問題で、例えばスモンなんかで、カルテの証明を出せなかったという人達もいる訳です。将来、そういう事故、薬害っていうのは起こらないっていう保証はどこにも無い訳ですよね。もうちょっと先が見えるようなプログラムを作ってもらいたいという事です。今のお話だとそういうのは見えない訳ですよ。
【厚】そうですね。すいません、今プログラム持ってないんで。まさに一五年の時の検討会でもそういう議論がなされて、今もまだそういう状況なんで。保存の場所をどうするのかという問題が厳然としてある訳です。確かに裁判もあるし、薬害もあるだろう、じゃあ、そのために全てのものについてほんとに全部残しておくというコスト。そのコストを下げる為に何をしたらいいかというと、ＩＴ化の進展だっていうのがこの当時の議論の結論なわけで。私どもとしては、もうちょっと様子というか、現状を見て。
【交】違うでしょ。生物学製剤に関しては去年の時点でもう二〇年保存が決められている訳ですよ。少なくともカルテとそれから補助診療録とか、三年と五年に分かれてますよね。そしたら、逆に言ったらカルテ本体は取り敢えず一〇年にして、残りは五年にするとか、そういうふうな方法って取れるって思うんですけれども、やろうと思えば。
【厚】保存しておくと必要性の高いものを限定的に長くすると、そういう議論はあっても良いかもしれないなと思いますけれども。
【交】きちんと議論が出来る場をもう一回立ち上げて頂いて、電子カルテにいくにはまだちょっと時間がかかるけれども、それに至らないまでの間っていうのは、当面こういうふうにしようとか、そういう事前の方法でも取り敢えずはやっていくべきなんだろうと思うんです。
【厚】今の状況でもう一回議論しましょうって、検討会を開いた時に、その一五年経つとどのくらい状況が変わってるんですかというふうに言われて、何か説得出来るような材料があるかっていうところもありますんで。その辺のところも踏まえて、検討したいというふうに思いますけれども。必要性について否定するつもりはありませんので。
【交】一五年の時の個別法との兼ね合いの議論が、どれだけされたかというのがちょっと見えないんです。個別法施行でうんと状況が変わっていくと思います。患者にとっては、カルテ、あるいはレセプトっていうのは、唯一自分の生き様を証明する資料なんですから。そういうものが、何らかの形で少しでも長く保存されていくという保証がないと、大変な事になるんですよ。これから、もっともっと裁判も増えていくだろうし、勝ち負けの問題じゃなくて、お互いに自分を大事にしていく重要性を認識していく社会になってくる訳ですから、それを裏付けるものとしての、個人情報保護法が施行になる訳ですよ。それに合わせて、医療の場合も個人情報としての重要性を考えていかないと。全体とかあるいはスペースの問題だけで、片づけられる問題ではないといいたい。だから、出来るだけ早く、何らかの指示を出して頂きたい。
【厚】そうですね、非常に強い必要性がある部分もあるというのは私もすごく良く理解しますし、僕らが行政処分、刑事裁判だけじゃなくてやるっていう時にはカルテが頼りですから、やっぱり、なきゃあ出来ないていうのは確かにおっしゃる通りなんで、そういう部分もある。だけど、全部に義務をかけるかっていう事の必要性との兼ね合い。引き続き検討したいなと思っています。
【交】廃棄するんであれば、本人に電話一本でも、必要なかったら廃棄させてもらいますという事にするとか、そういう担保があれば、何とかもらう事が出来る訳じゃないですか。そこのところが片手落ちじゃないですかという事を言ってるんですよ。
【交】個人情報保護法の完全施行で、今まで一〇年とか一五年とってたカルテを捨ててしまえという動きが進展してるんですよ。特に意識して欲しいと思う。
【交】３番目の方ですけれども、質問の文章をそのままで言うと、個人情報の自己コントロール権とか訂正請求権というのが患者の権利としてあるというふうに、理解をしてるんですが。厚生労働省としてはどういう認識を持ってらっしゃるのか。
【厚】少なくとも個人情報保護法では、そのカルテの正確性の担保とか、ましてや開示を求めてくる、訂正する権利っていうのを法律で押しつけられてます。その中にはカルテとかですね、そういうものも入ってくる。
【交】そういう理解で良いんですよね。
【厚】ただ、医師の尊い職業倫理でちゃんとやりなさいって言ってもしょうが無いんで。どうやって守ってもらうかってなかなか難しいんですけれども、一つは、先ほど言ったような行政処分をやっていく事だと。
【交】今、五〇何件ぐらい出てるじゃないですか、その中にカルテ改ざんの事例っていうのはどれぐらい比率を占めていますか？
【厚】あることはあります。
【交】具体的な事例になりますが、九州の久能恒子さんという方が、民事の裁判の中でも、カルテ改ざんが認められてるんですが。
【厚】病院はどこですか？
【交】小倉記念ですね。申し立てが二〇〇三年の七月一八日、追加分として出されております。ただ、ご本人亡くなっておられるんですよ。そうした場合に改めて出さなきゃいかんですかね。それとも、いったん出されたものは、引き継いで行政処分の対象として検討する？
【厚】一回出してもらったものは、引き続きやってますけれども、免許室の方に出さたと思うんで、そっちに電話でかまわないんで言っといてもらえればそれで充分ですよ。一番正しいのは、ここで伝え聞いたというよりは、ご家族の方からですね、亡くなってるけれども私共、引き続き要望しますんでって言ってもらうのが良いと思うんで、そういうふうにご家族の方に。
【交】わかりました。今のところ、東京女子医大のカルテ改ざんについて処分がされましたけれども、早く申し出ている事例について検討して頂きたいんですよ。現状ではどのくらい進んでるんでしょうか。
【厚】えっと、二つあって、一つは実際、色々調査はしています。これは改ざんだという認定を私共の方でしなきゃいけないんで、かなり時間もかかりますし、現地に行って資料を見たり話聞いたりとか、そいう事をしながらやってるというのが一点と、つい最近まで別件（編集注：富士見産婦人科病院事件のこと）で、かなり、みんな忙しかったというのは言わして下さい。その他にも、いくつか検討してるっていうのが事実でございます。
【交】事実認定の時期なんですけれども、改ざんというのは裁判を提訴した段階ですぐに解る場合が多いですよね。改ざんの認定をしようという時期はどんなタイミングを考えているんですか？やっぱり、民事裁判が終わってからというふうには考えている訳ではないんですか？
【厚】事実認定が出来れば、その時点でやるというのが今のスタンスです。ただし、富士見の件がそうでしたけれども、双方が民事で色々主張しあってる中で、明確にこれだというふうな事を言えるか。明らかにこれはそうだろうというものについては当然やっときますけれども、民事中に行政が入って行って認定するっていうのは、出来ない時もあるとは思うんですよね。だけども通常の場合、ただ単に書き直すんじゃなくて、業務上過失致死や過失傷害にはならなかったけど、問題診療行為がセットになっている事が多い訳です。その時にカルテ改ざんだけを処分するというのが良いのか。それとも、全体のものについて、ある程度の事実認定が出来た時に、セットでやった方が良いのかというのは、なかなか私も、今までやった事ない世界に入って来ちゃってまして、模索しているのが事実なんですけれども、カルテの改ざんっていうのはモラルとして問題意識を持ってまして、これは何とかやりたいなと。
【交】今、医療事故で裁判になってる例で、裁判の判決以前に行政処分を出したというような例はあるんですか、カルテ改ざんに関して。
【厚】ないです。
【交】被害側は、行政処分をしてくれという訳やけれども、結果的には、裁判の結果を待ってという形になっている訳で、カルテ改ざんを受け付けるような窓口設置の問題も含めて、やはり独立した機関として、裁判の結果は待たずにやって行くというようなお考えはないんですか？
【厚】結果を待たずにやろうというのが今のスタンスではあります。
【交】先程、例がないとおっしゃったから。
【厚】刑事裁判や刑事事件になったようなものは、まだ、一件しかないんで、これからやって行く中の話なんで、今後どうやるか、組織の体制も含めて考えていかないといけない。
【交】カルテ改ざんの方は一方的に処分されるって事は私は必要だと思うんだけれど、この場合、カルテ改ざんで処分されたら、医療被害では処分されないなんていう事になると、またそれも問題だと思うんですが。
【厚】それはないです。事例を分ければ大丈夫だと思うんですけれども。僕も先に出来たらいいなと思うんですけれども、問題は、例えば何の為に彼はカルテ改ざんをしたんだという動機が必要な訳ですよね。それは、医療事故を隠す為だというふうになる訳でしょ。そうしたら、医療事故の認定もしなきゃいけないんじゃないかと。もしくは、そういう動機とかがなくても、明らかに出来るっていうんであれば、やっても良いんだけど、何の為にこのカルテを改ざんしたんだという事を明確にしないと、重い処分は出来ない。そういう事も踏まえて検討してるっていうのが今なんですよ。
【交】改ざんの中に、東京女子医大なんかの話ですけれども、被害者の方に伺うと、白紙のカルテっていうのが随分ある。だから、逆に裁判をやろうと思っても、実際白紙だから争う事がなかなか出来ない。しょうがないから、直接の話し合いだとか、そういうふうにならざるを得ないという事をおっしゃる訳ですよ。どういうものはきちんと書かなきゃいけないとかいうのは、法律にある訳ではないし、医者が代々若い医者に伝えていってやってるだけの話だから、書いてないっていうのをどのように捉えるか。そこの概念整理とかが必要なんだと思うんですよね。そういう意味では、さっきの窓口や、あるいは、医道審としての対応、本当は医道審ってもうちょっときちんと独立した、機関として作るべきだと思うんですね。権限も含めてですけれども。そういうふうな状況になってない。権限を強くしろと言われたけれども、独立せよとかいう話になってると思えないんですね。あり方自体を考えなくてはいけなくて、その内容について、今の概念整理をして頂けないかなと思うんですよ。もう一回、あり方を含めて立ち上げないと、まずいんじゃないかなという気がするんですけれども。
【厚】趣旨は非常によく解りますし、我々としても、良心のあり方というか、組織のあり方、体制のあり方という事は検討の課題だと思っておりますんで、検討させて下さい。

個人情報保護法施行に向けて、レセプト開示マニュアルの変更内容は？

【厚】社会保険庁、医療保険課の米丸と申します。（一）でございますが、マニュアルを全面的に改定するという事で、明らかにされたいという事なんですけれども、４月から個人情報保護法の施行という事で、今月下旬をめどに出す予定にしてきたんですけれども、ちょっと年度ぎりぎりになりそうなんですが、
【交】まだ、出来てないんだ。案は出来てるわけ？
【厚】もちろん、案は出来てます。
【交】それは、まだ出せないの？
【厚】そうですね、すいません。
【交】そっちのガイドラインは案の時から全部出してくれてるのよ。
【厚】運営懇談会で、概要の資料を出しておるんですけれども、三月二一日にですね。じゃあ、あとで、お持ちします。
【交】そうですね。
【厚】今回の見直しの内容の説明ペーパーがありますので、後でお持ちします。基本的には法律に基づく開示請求が可能になるというところが、まず、大きく変わっておりまして、法に基づく個人情報で、生存する個人に限定されるものですから、遺族について今までも、取り扱い要領の方で開示しておったんですけれども、その部分については引き続き、法に基づくものではなくて、サービスとしてやって行くという方針で考えております。あと、法に基づく開示請求という事になりますと、基本的には手数料、開示請求手数料が一件三〇〇円掛かってくる。あと、大きく変わる点については、開示決定は社会保険事務局長で行う事になる訳なんですが、開示決定自体は、行政処分という位置づけになりますので、それに対する不開示決定に対する、不服申し立てという制度が可能になるという所が大きく変わる点でございます。
【交】ふつう、社会保険庁が持っている規定の中には、法定代理人があるじゃない。
【厚】法律上認められているんですけれども。今、弁護士さんの請求は可能なんですよね。
【交】可能ですよね。
【厚】行政機関は個人情報保護法になると、弁護士とか代理人の請求は不可能になってるんですよ、法律上の制度としまして。という事で、そこの理屈も私共はちょっと聞いたんですが、郵送により開示請求を認めているという事で、弁護士さんについては請求が出来なくなるという事が、今回法律上の制度として大きく変わるというのがございまして。
【交】選任後見人の場合も法定代理人の手続きをしていなかったら駄目でしょ？
【厚】そうですね。
【交】例えば本人が植物状態になってて、お世話をしている家族がレセプト開示しようと思っても、法定代理人の手続きをしないと出来ないなんて、とんでもない話だと思うんだけれども、そこのところは今度の個人情報保護法との整合性はどうなる訳？
【厚】個人情報保護法だと代理人請求可能なんですよね。そこと、行政機関の個人情報保護法で、開示請求しうる者の範囲が、代理人とかで大きく違ってくるんですけれども。総務省で決めたんで、政令の中で決められてるんですけれども、ちょっと私共確認しましてご報告します。
【交】でもね、植物状態の人なんかは解らないんだよ。自分で書いたり出来ない。だから、奥さんがそのレセプトを開示してね、何がどう請求されているかという事をみたいと思ってもね、そんな場合どうなるの？
【厚】結論としては、そういったご自分の意志が表現出来ない方っていうのは、請求が出来ないという形になりますね。
【交】それはちょっと片手落ちだよね。解るんだけれども医療の場合は特別だから、だから個別法をきちんと作れって言ってるんだけれどもね。レセプトを開示するために、法定代理人の手続きを普通やりますか？裁判所で金払ってね、大変な手続きをせないかん。開示出来るように、家族であるという事が、例えば保険証なんかで分かったらいいでしょう。つまり、運用の問題でしょ、禁止規定じゃないんだからね、個人情報保護法も。運用で便宜を図るのがガイドラインじゃないですか。その為にあなた達にこうやって交渉している訳ですからね。そこはちょっと考えてもらわないと駄目ですよ。
【厚】おっしゃっている事はよく解ります。私も内閣府で作ってる民間の個人情報保護法、総務省で作ってる国の持ってる個人情報保護法と、国が持っているという事で性質は違うと思うんですが、そこで請求しうる物が違うというのはどういう事でしょうかというのは再三言ったんですけれども。総務省の整理としては、何故民間法では代理人まで認めているんだと。基本的には本人が、自分の情報なんだから本人が請求しうるべきだと。本人がどうしても重体とかで出来ない場合は、それは法定代理人なり、あるいは郵送による方法も出来るんだと、例えば本人が書けないような状態の場合は、例えば奥さんが書いてもらって、本人からの請求という形で請求して頂ければ、それは書類を確認出来ればそれは通常可能ですというとこで、多少国が持ってるという事でそこは厳格になっている部分はどうしてもある訳ですから。
【交】整理が良くても、現場でそれが使える物になってなかったらさ、どんな物を作ったって意味無い訳でしょう。
【厚】それは例えば奥さんとかでも請求を認めるっていう話？
【交】いや、請求する人間との関係性がどうなのかという何らかの証明出来る物があればね、良いというような考え方に立っていいと思うんだけれどね。
【厚】例えば、主人さまがこういう病気だとかこういう病院に行ってるというのを奥さんに知られたくないようなケースもけっこうありまして、そういった場合に奥さんからの請求を認めてしまいますと。
【交】それは、意思表示が出来ない状況だというまず確認が必要だよね、当該の人が意思表示が出来ない状態であるという何らかの客観的な、例えば診断書であったり、そういうのはまず必要でしょうね。その上で代理人が請求する時に、その両者の関係性はどうなんだという事になるよね。本人の意思表示が出来ないという人がいるのに、だけど必要だという事もあるよね。
【厚】本人に意思表示が出来なくても、
【交】例えばさっきのような医療事故みたいな問題の時に、こういう状態になっちゃったのはね、何が原因なのか。カルテだけじゃなくてレセプトとも付き合わせたいと。だけど、レセプトを請求しようと思ったってそういう形になってしまうとね、取れない訳でしょ。
【厚】そうですね。
【交】先程、亡くなられた患者さんについては、サービスでやってるとおっしゃいましたよね。という事は開示請求権もないという事？
【厚】そうですね。
【交】という事は、不服申し立ても当然出来ないという事ですね？
【厚】出来ないですね。
【交】なら、何が出来るの？
【厚】ですから基本的には遺族については、原則は開示していくというところで考えておりまして、
【交】それはマニュアルで出る訳？
【厚】開示するって事はでないんですけれども、
【交】それは出してよ。サービスであるけれども原則開示とすると。それぐらいいれてくれ無かったら全然流布しないよ。遺族は非常にやっぱり困るよ。今より後退する事になって。
【厚】そこは遺族にもその開示依頼を行う手続きはありますので、そこの手続きに則ったやり方をするという事なんですけれども。
【交】手続きはそうなんだけれど、実際出すか、出さないかだよ、やっぱり。
【厚】国民健康保険についてお答えさせて頂きます。
【厚】まずはレセプト開示につきまして、平成九年六月二五日付の通知、「診療報酬明細書等の被保険者への開示について」を出しておりまして、本年四月より個人情報保護法が全面施行されるのに伴いまして、新たな通知を出す予定であります。で、遺族に対するレセプト開示につきましても、先程の通知で示していたところでありますけれども、先程回答がありました通り亡くなった方の情報については、個人情報保護法の対象から外れますので、被保険者本人によるレセプト開示とは取り扱いが異なりますが、異なりまして必ずしも開示する義務が法的に生じる訳ではありませんが、通知に書かれていますとおり、社会通念に照らして適当と認められる場合は開示して差し支えないものとする、現行取り扱いは変えない予定であります。
【交】はい、結構です。

レセプト開示はサービスから権利になるのか

【厚】レセプト開示につきましては、確かに今までは保険者のサービスとして行ってきたところでありますけれども、健保組合、及び国保組合にとっては個人情報保護法に基づく開示義務が生じますし、市町村国保につきましても、法律の趣旨に則った条例に基づく義務として行われる事となります。
【交】という事は患者の権利として位置付いていると。
【厚】開示請求する権利は確かにございます。
【交】だから今度義務が生じたという事ね。これは明らかに大きな転換ですよね。
【厚】はい。
【交】それで、健康保険組合が未だに、既に亡くなった人に対してのレセプト開示請求で、お嫁さんが請求してるんだけれども、開示しないんですよ。それは医療機関がいややと言ってるから開示出来ませんと。これは広島の事例なんですが、死亡している訳ですから治療上の支障はない訳ですよ。やっぱり、具体的な事例の時にどうするかという事なんですよ。
【厚】法律は原則開示となりまして、今までもそうなんですけれども、個人情報保護法が出来まして、本人の生命・身体・財産に影響を、権利・利益を害する恐れのある場合は、一部または全部の開示をしない事が出来るというふうな、それは健保組合のガイドラインもそこは謳っております。特に治療上、今までもそうでしたけれども、例えば病名を告知していない時と、治療上支障がない場合には、
【交】出産事故で死んでるからね。
【厚】開示する、しないの決定は最終的には、
【交】医療機関じゃなくて保険者だよね。
【厚】医療機関にはあくまでも意見として、
【交】保険者に対するガイドラインとしてはそこのところは原則開示だと言う方向で書いていらっしゃるんですか、遺族に対して？
【厚】遺族についても原則、確かに法の対象外ではありますけれども、取り扱いについても、大きく後退する予定はありませんし、
【交】保険者が開示しないとした時に、厚労省はどうするの？
【厚】開示しない事への説明責任はありますし、あとは苦情処理ですね。それで対応して頂いて。
【交】もうちょっとガイドラインをクリアーに書けないですかねぇ。ガイドラインはもう保険者を通じて、各組合にも全部届いているはずなんですか？
【厚】届いてます。
【交】変更していく方向性はどうなの？
【厚】方向性は、今までは単なる、治療上支障がある時という表現で出してたんですが、そこを個人情報保護法に則って、本人の生命・財産・身体などに影響を与える、この一本、
【交】という事はそこには特に遺族はどうこうというのは、出てこないという事だよね。
【厚】遺族についても過去通知を出しておりまして、原則開示をしてもらう、
【交】原則開示？
【厚】社会通念上照らし合わせて、開示出来るのは開示しろと。ただし、大綱の中に医師の個人情報になりうるレセプトもあります。と、その辺につきましては、医師個人の同意がいるという事と、あと、もし医師が同意しないという場合は、個人情報保護法にあたる部分を消して、出せばいいという整理で今、検討しています。
【交】法律に則ってとかいうのは良いけれども、法律の相当の審理の中で一番大きな目玉になったのが医療の関係では遺族の事だった訳ですよ。それで、大臣答弁も遺族を対象にします、遺族も対象になりますと答弁をしてる訳ですからね。ですから、あなたがおっしゃったように純粋に個人情報保護法に対応するようにゃ困る訳ですよ。大臣答弁を基本においてというくだりでないと、おかしいですよ。
【厚】あくまでも法律に則ってしなきゃいけませんので、大臣が答弁したからこうやりなさいとはなかなか言えないとこではあります。
【交】ガイドラインは運用なんですからね。
【厚】その発言について、強制力が働くかどうかという問題もございますし、
【交】でも、あなた方のトップがそういう発言をして保証したんでしょう。
【厚】その発言を踏まえて、遺族についても原則、今まで通りの取り扱いという事で、
【交】そうしたら、原則開示って書けばいいじゃない。それか、大臣答弁をそこへ載せたらいいんじゃん。
【厚】いや、そこまでは。
【交】原則開示って以前はいってる訳だから、それをそのまま持ってきて、それで原則開示とするっていうふうに書いてもおかしくないでしょ。
【厚】表現の、過去の平成九年の通知もはっきり原則開示とは書いてないんですけれども、対応としては、本人も亡くなってますので、表現として社会通念上・・・。
【交】社会通念上とか言わないで、即開示とするのが一番クリアーなんだよね。保険者が見ても、実際に求めている側が見ても、どちらがそんなに認識が違わないようにしないと、色んな解釈が成り立つっていうのを作っちゃうと、おかしくなっちゃうんだよ、現場は。
【厚】はい。

社会保険事務所が開示請求されたレセプトを書き換えさせようとした問題

【厚】兵庫県の事例につきましては、医療機関に照会をかけるんですが、その医療機関の方で、書類の方、間違っていたという事で訂正するって言われまして、医療機関に一度返事をして、正しい物を出してもらうという推移なんですけれども。訂正前の物については、保険者はコピーして持ってはおったんですけれども、それが本来の正しいレセプトじゃないという事で、いったん、不開示の決定をしましたという経緯があったんですけれども、これについては、今回ガイドラインにおいて、訂正後のレセプトの取り扱い、訂正前のレセプトについても基本的に開示するという方針で、ガイドラインで書こうと思っております。
【交】今日は、当事者が来ています。
【交】私は昨年の七月七日兵庫県加古川社会保険事務所において診療報酬明細書開示依頼書を提出。その後、兵庫社会保険事務局事務センターから医療機関に照会したところ、医療機関からそのレセプトの返戻依頼があり、その事から今回の問題に至った訳ですが、この度のように、保険者からのレセプトの開示依頼書が提出されたのちに医療機関から返戻依頼が出された場合は、何の条件も付けずに要求に応じていると、刑法一五六条。今回の場合、公務員の虚偽公文書作成によって、刑法二四六条、詐欺に該当する診療報酬、不正請求、及び受給が可能になります。仮にそのような行為が行われた場合何か手だてを講じないと、社会保険事務局はその行為に対する証拠隠滅の手伝いをした事になります。記憶に残っておられるかもしれませんが、一九九九年の東京の小平市で今回と同じような事例が発生して、新聞に取り上げられていました。その時、小平市の国民年金課長は、通常あり得る事だ、厚生省は統一的なルールを定めて欲しいと話しているが私も全く同じ意見です。その後も全国各地でそのような事例が時々発生していると思いますが、ただ、声が上がっていないだけで、レセプト開示請求者は大変苦労されていると思います。早急に対策を講じて制度上の不備を改善して下さい。それだけです。
【交】今、訂正前のを開示するように盛り込んでいくつもりですという事なんですか。
【厚】盛り込んでいく方針でございます。
【厚】市町村国保につきましては、取り扱いについてこうしなさいとは、自治事務になりますので、強制は難しいと思われますが。
【交】でも、ガイドラインを作るんでしょ？ガイドラインの中にはそういうふうに書いてないよね。
【厚】市町村国保につきましては、各個人情報保護条例で対応しますので。ただ、健康保険組合のガイドラインの扱いに則って市町村もその、取り扱うようにとは書いてあるのを見ているところです。具体的な手続きまでは、ガイドラインには載ってはいないんです。
【交】という事は社会保険庁がきっちり書けば、それに横引きして対応してもらえると考えて良い訳ですね。
【厚】それは、社会保険庁のガイドラインに基づいて取り扱うようにとは、なかなか、
【交】保険者によって、みんな違うっていう事になってしまうじゃないですか、そしたら。
【厚】基本姿勢は同じになっています。
【交】そしたら、現場でこういう事がなくなるんでしょうか？開示請求して、病院に対して照会しますわね。それで、返戻通知が来て、病院の方から。その前に事務センターとしてはコピーも取らずに全部病院に返戻して、訂正した分が出来上がってから開示しますっていう、そういう事も無くなるんでしょうか、今度は。
【厚】その病院から返戻依頼がきまして、あるいは保険者の判断で返戻指導するケースもあるんですけれども、返戻した場合は、正しい物が上がってきた段階で、開示する形になります。訂正前の物も、その時に併せて一緒に開示するような形になっています。
【交】今後、私のような事例はなくなりますか？
【厚】なくなります。市町村国保につきましては、自治事務で行ってるところがございまして、コピーを取る、取らないは保険者の判断になりますので、義務化するのは難しいと考えております。
【交】だから、ガイドラインに入れるとか、やったら良いんじゃない。
【厚】ガイドラインが出された場合には、そこまでは具体的部分については盛り込まれていないのが今の現状・・・。
【交】いや、それは違うんだよ。訂正する課程が、やっぱり個人情報として、出てこないとほんとの意味の個人情報にならないんだよな。最終的なやつを見せられたのでは、個人情報にならないと言ってるんですよ。その、最終的な物になる経過が全て個人情報なんですよ。それは保証しないと、おかしい訳やね。確かに訂正前を個人情報と言えるかというのはあると思うよ。あると思うけれども、あくまでもそれを修正したんであれば、修正過程が全部解らないとおかしいわね。
【厚】個人情報のあり方としての問題もありまして、あとは請求書、診療報酬請求書ですが、確定した形での請求書はもう最終的な物になりますよね。で、それを開示するという事で。また、社会保険庁としてはまぁ、統一的に各社会保険事務所への指導が出来るとこなんですけれども、国保は自治事務ですから。
【交】いや、あなたの話はおかしいよ。それやったら、カルテ改ざんが全部出来ちゃうんだよ。つまり、ばたばたしてたから、きれいに書いてない、全部書き終わってない。だから、後で全部かきなおして、差し替えましたと。確定したのはこれですと言われたんじゃあ困る訳でね。ばたばたと書いたやつも含めて、どう修正したかが解るような形で、修正したんやったら修正した物も含めて出してもらわないと、個人情報にはならない訳ですよ。それは、もう改ざんなんですよ。だから、確定するというのはね、最終的な物じゃあなくて、修正過程が解る形で確定した最後の物も出してもらわないと。
【厚】はい、あのー、
【交】何が本当なのかということは、後から出てきたやつが常に正しいという前提ならばね、それはおかしいでしょ。前の方が正しくて、書き換えられた後のやつを見て、「ええ！こんな医療受けてないよ」という事になる場合だってある訳なんですからね。そういう前のレセプトと後のレセプトというのがね、どの様に変わってきたのかというのは当然必要な訳ですよ。後の方が正しいという前提は間違っていませんか？
【厚】確かに前の方が正しい場合もあり得るんでしょうけれども、要は医療機関が間違っていて、訂正させて下さいと言ってきて、訂正した物については、後に出してきたものが正式なレセプトとしてなる訳ですね。
【交】それは、保険請求上は正しいんですよ、後から出てきたやつが。それを採用するんだから、しかし、個人情報保護法から見ると、それは正しくないんですよ。両方が出てこないと、正しいとは言えない。社会保険庁はクリアーしたと。国保の方はちょっと考えないとおかしいよね。
【交】個人情報保護法の方が法律やからね、
【厚】はい。
【交】優先する訳ですから、法に基づいてきちっと対応するという事になると、そういう対応をしないとまずいよね。だから、それは持ち帰って一回、相談、総務省とも相談されたら？