西川医院立ち入り検査で関係職員の事情聴取は？
【厚】医政局看護課の日田でございます。前担当者の方から「大阪市の方にお伝えいたします」とお話をさせていただいて、すぐに大阪市にご連絡を差し上げて、回答をいただいておりますので、その回答をここで紹介させていただきたいと思います。うちの方から３点、確認というかお伝えした点があります。それは、「大阪市は、過去に就労していた保育士からちゃんと直接ヒアリングを行っていらっしゃったのか？」ということが１点、２点目が、「いつの時期から違反がないと確認されていたのか？」と。３点目が、「その時期以前の違反のあった時期までさかのぼって再調査をされたのですか？」ということでお伝えしたところ、大阪市から次の通り回答を得ております。１点目として、「医療法第２５条に基づく立ち入り検査については、適正な医療が患者に提供されているかを検査することが趣旨であると考えている。ついては、この医療法第２５条に基づく立ち入り検査は、犯罪捜査ではないため、すでに退職している職員まで遡って事情聴取を行っているわけではない」と大阪市の回答です。２点目が、「昨年１０月２６日に大阪市が立ち入り検査を行っていらっしゃいますが、その際に、院長及び保育士に事情聴取した結果、保育士による医療行為は以前から行われていないとの説明を受けていると。また、平成１６年８月分、９月分の分娩台帳及び出産にかかる記録を調査し、保育士による医療行為は行われていないということを大阪市としては確認していると。以上の点から、過去に保育士によるが医療行為が行われたという事実は確認できなかったと。この３点が大阪市の回答でございます。うちの方は保育士の関係でご要望いただいたということで、思っておったのですが、今回、文章の中に看護師・准看護師についてもということで入っておりました。その点についても項目をいただいて、大阪市の方に確認しました。その点については、すでに不適合事項として、医師の指示により、看護師、准看護師に業務を行わせていたことを確認したので、その点については、昨年の７月２１日に既に改善指導をしていますと。それ以降については、助産師以外の者の助産師業務は行われていないと、１０月の立ち入り検査時に確認しているという回答をいただいております。
【交】質問とか回答は書面でいただいたのですか？
【厚】いえ、お電話で。間違ったらいけないので、私が書いただけです。
【交】それをもらえます？
【厚】わかりました。
【交】お願いいたします。保育士がこれまで全然医療行為をやっていないという回答なわけでしょう？これ、絶対違うんですよ！だから、辞めた人の調べを捜査ではないということでやらないということはおかしいわけで、現在、辞めてる方が「実際自分達は、やっていました」と私達、直接聞いてるんですよ。捜査でないにしても、勤務してた方に聞くべきだと思いますしね。この７月の段階でもしてないということになっていると思うんですが、立ち入りをするまでは、絶対しているんですよ！現在、勤務してる方もね。だから、そこのところ、何故分からないのかと思うんですよね。
【厚】過去に勤められていた方に話を聞かれたということですが、これの情報提供は大阪市にされたのですか？
【交】はい、しましたよ。「保育士がこんなことをしてました」と、大阪市に話をしまして、大阪市が「こんなことを保育士がするのは医療行為か？」と厚労省に質問したと思うんですよ。それの回答で、「これは、医療行為」だと、いうことがあったでしょう？
【厚】そうでしたか…。
【交】全て保育士さんから直接聞いた話を大阪市にしたことによって、大阪市が厚労省に質問をしたわけですよ。
【厚】前回、大阪市から照会をいただいて、うちから回答をさせていただきました。
【交】そういうことは、実際にされていたわけですから。「これまでにやったことがない」というのは、おかしいですよ。新生児室に実際勤務しているわけですからね。じゃあ、新生児室に入って何をするかですよ。普通、生まれたばかりの赤ちゃんを保育士が、担当している病院なんてないですよ。だから、大阪市の調べ方が不備だとしか思えないです。２５条の立ち入り検査は、あくまでも、その時に職員がいなければ対象外という意味ですか？
【厚】職員から個別の面接はしなさいと言ってるんですけれども、過去に遡ってまでしなさいという話はないので…。
【交】ないというのは、どういう意味ですか？過去に実際、そこで勤務していたわけですよ。
【厚】通知がそういう言い方をしてるので、大阪市の方もそういうことを言ってるかも知れないのですが、情報提供されているのに、調べられないというのは、どうなのかなと思う。
【交】退職してると事実上、追っかけて調べることはできないものなんですか？法的に。
【厚】いや、法的にできないことではないです。
【交】そうすると何故しないって結論になってくるんですか？
【厚】おっしゃってることは、よく分かります。
【交】現在も勤務している方が、数ヶ月前には、必ずやってるということなんですよ！勤務表をちゃんと見て、保育士が新生児室に入っているかどうかということは、調べれば分かる話ですよ。数ヶ月前の新生児室に勤務していた保育士がまだいれば、「あなたは、ここでどんな仕事をしていたんですか？」と聞けば、直ぐに分かるわけですよ。それが、何故できないのか、もう１年経ちますよ。昨年、立ち入りしたのは７月２１日なんでしょう！地方分権、分権と言うけどね。厚労省は国の責任者として、ちゃんとやって下さいよ。
【厚】もうちょっと事実確認をさせて下さい。
【交】「やって下さいますか？」と言うんですか？
【厚】勤務表とか確認されたんですか？とか、情報提供をいただいた事実確認をきちんとされたのかというところです。
新たな助産師以外の助産行為は？
【厚】各都道府県には重点都市ということで、毎年度、重大な事例があれば、情報提供をお願いしているんですけれども、前回から、新たに助産師以外の助産行為についての事例の報告はいただいておりません。
【交】広島県からのものはないんですか？
【厚】広島県のものは、先だってファックスでいただいた情報提供は、いただいていますので、それに関して広島県に事実確認をお願いしている段階です。
【交】ああ、そうですか。
【厚】今、おっしゃってる「結果報告」としてくるかどうかは、こちらにフィードバックする義務がないので、あくまで情報提供なんですよ。
【交】県の方としても、それなりにちゃんとしないといけないはずですよね。「報告下さいね」と一言言えば、報告しますよ。
【厚】多分ですが、大阪市の話と同じで事実確認したかどうかのところが多分今問題になっているようなんで、そこをしたかどうか再度、確認させて下さい。どちらにしても、まだ時間が経ってないんで。
【交】それは、何日に電話されたんでしょうか？
【厚】７月１９日の火曜日でしたので。
【交】ファックス送ってから、ちょっと時間がかかっていません？
【厚】看護課の助産師係長をしている櫻井と申します。私の方で受け取ってから、指導課の方に渡すまでの時間がかかったので、看護課と指導課という形で頂いていましたので、看護課で受け取った責任として、内容を見させていただいて、指導課で対応した方が良いということで、看護課で話し合って指導課に持っていきましたので。
【交】分かりました。
【厚】立ち入り検査の窓口は指導課の話なのですが、ただ、ファックスの文面からいくと、やはり事実確認をしたかどうかというところなんですよね。
【交】そうなんですよね。本人が訴えていることを一切やってないんですよ。
【厚】一切やらないと言うことは。立ち入り検査には入ったんですよね。
【交】入ったんですけど、医師の話を聞いて、違反行為があったということを言ったことでそれで終わりにしてるんです。
【厚】そうすると皆さんがおっしゃったような実際のものを見てちゃんと確認してないじゃないかというところが問題なんですね。
【交】そうですね。
【厚】２回目も一緒なんですか？
【交】違反行為だけを調べたということで。
【厚】問題のあるのは、多分最初の１回目なんですよね。
【交】１回目も２回目も同じことですよ。１回目に自己申告したので、口頭指導しただけで、事実関係の確認はしてませんということです。
【交】１回目は、「やってます。」ということで、「じゃあ指導します。」２回目は、「今はやってません」「じゃあ、もういいですね」全て口頭で終わってしまってるんです。これっておかしいですよ。きちんと証拠を調べた上で、違反があるかどうかを決めないと！「指導」って、どういうランク付けなんですか？
【厚】立ち入り検査の要綱の中で、手順としては、「指導」して下さい。まず口頭でして下さい。次は文書ですよと。文書の指導の時には当然「改善計画書を出して下さい」という話をして、改善計画書に従って、期間を定めた中で、改善されていなければ、具体的に命令を出すという手順になってるんですけれども、口頭かどうか、文書かどうかというのは、具体的にここはこうという線引きはないので、都道府県の判断にお任せしている状況であるということです。
【交】１回目は、「口頭で指導」でいいんですか？
【厚】今の事例も、我々は国立の病院しか立ち入りに行く権限がないのでアレなんですが、重大な事例であればその場で口頭で申して、後日それを文章化したものを出して「改善して下さい」と改善計画書をいただく。我々も１年に１回がいいところですから、次回までには、少なくとも、行った時には確認するのは「去年こう指摘しましたよね」と。「改善されていますか？」と。いう確認はさせていただいてるんですけれども。
【交】「改善されてますか？」というのも口頭なんですか？改善されてるのかの確認をしないといけないのに、きちんと調べられてないと思うんですよ。
【厚】それは、調べますよ。何かが足りないとか確認しますし、こういったところの設備が不備だとか、ちゃんと現場へ行って確認しますし。今の広島県の対応が、もし当初から、口頭で聞いた聞き取りだけで、「口頭指導しました」と言うんであれば、折角情報提供いただいていることに関しては足りないのかなあと印象ではありますけれども。
【交】カルテを見れば看護師が内診したというサインもあるし、本人が訴えてる内容が証明されるんです。広島県の立ち入りの何が悪いかというと、所長が立ち入り検査してないんですよ。こちらは、違法行為としてきちっと言ってるにも関わらず、課長が立ち入り検査してるんです。医療についての専門的な知識がないんです。医師の自己申告に基づいて口頭指導だけをして終わってるんですよ。カルテの事実確認なんて一切してないんですよ、おかしいでしょう？
【厚】聞いてるだけで、適切かどうかはちょっと…。
【交】さっきから大阪市の悪口を言いましたけど、大阪市は大阪市でよくやってる。所長が行って、きっちり見るのは見てるんですよ。でも保育士の件だけは、もうすでに辞めてるからやらないと言ってるんですよ。
【厚】１回目に行った時に書面で見て、余りにも杜撰な状況であれば口頭ではなくて、すでに１回目から文書で指導はできるので、そこまでうちは駄目と言ってるわけじゃないですから。聞いてる状況では、多分「聞きました。そこが悪いですね」という確認をお互いしたっていう話ですよね。本当にいただいた情報と聞いた話からすると、ちょっと…。
【交】立ち入りする際に、助産師がいつからいないのかということを聞くことも、とても有意義な調査になると思うんですよ。
【厚】伝える手段等も含めて、通知というもので徹底できるかとか、立ち入り検査の手法もあると思うんですし、あとは、私の方から言うのも何なんですが、助産行為そのものの何と言うんですかねー違法かどうかというラインじゃないんだとは思うんですが、都道府県に提供するような技術的な情報があるんであれば、うちの方として、統計局、情報局もありますので、そういったところから都道府県に連絡する機会があれば、お伝えしたいと思っているんですが。
【交】診療所と病院とでは、立ち入りの定期的なものが違うんですよね。
【厚】病院は、基本的には年に１回。
【交】そうなんですか。櫻井さんにはオフレコで電話でお話したんですが、某県の個人の産婦人科の病院です。日本で、分娩数がトップだと院長が言ってるそうです。３０００人以上の出産があるそうです。だけど助産師が４名だそうです。助産師が勤務していても自分たちはお産に当たらせてもらえないんですと。新生児室の勤務か、もしくは外来で母乳の指導しかやらせてもらえないと。あとは、准看が全部お産にあたってるんだそうです。そういう状況なので嫌気がさして辞めたけれども、こんな状況なので、どうにかならないものでしょうかという相談が入ったんです。これ、厚労省が刑事告発する事例じゃないかと思うんですよ。
【厚】そこはまた権限の話になりますけど、某市の責任になりますので。政令都市ですので。
【交】政令都市の場合は、市なんですね。分かりました。
【交】年に１回、医療監視をやるじゃないですか。重点項目を厚労省が通達を出してますよね。平成１３年度からあなた達が重点項目に産科を入れたじゃないですか。全然それが生かされていないんです。全部、「無資格者による医療行為」と、こうなってるんですよ。
【厚】今年度も、１７年度の通知も昨年度と同様の形で都道府県には、通知しておりますので。
【交】もうされたんですか？今年度。
【厚】６月２１日付けで、お出ししておりますので、文面的には、昨年とほぼ変わりないと思いますので。無資格者のということで。
産婦人科の助産師以外の職種の就業実態調査を！
【厚】「日本産婦人科医会の方に全ての看護職員の就労実態調査依頼を書面で依頼して欲しい」ということと、対応を伺いたいということで、前回から引き続いて伺っておりますが、看護課の方としての回答としては、日本産婦人科医会の方には、平成１３年に医政局通知で、産科看護研修学院の終了者の実態調査については、既に依頼済みというふうに認識しております。
【交】平成１３年３月３０日付けの分ですか。
【厚】はい。医政局通知で依頼済と認識しております。昨年度８月に調査について促したことを既にお話していますが、前回お伝えした時点から特に新しい変化は見られておりません。
【交】平成１３年３月３０日付けの内容は、ここに書いている質問とニュアンスが違うんですよ。産婦人科にお勤めの看護師、准看護師が今何をしてるのかを調べるのが重要なんですね。「産科看護研修学院」を出た方がどこで、何をしてるかではなくてですね。
【厚】はい。
【交】これは、何も難しいことじゃないと思うんですよ。
【厚】これは、修了生だけでなくって、開業医に勤務している助産師以外の看護職の人のどういった実態があるのかということ
【交】そうなんです。そう書いていますよね。
【厚】はい。切り口を変えてということですね。
【交】そう。そういう形で調べられるでしょと言ったわけですよ。
【厚】医会の方とは、また実際に向こうの方でもこちらが要望した調査というのを実施していませんので、また依頼をして行く予定ですので、その中で、今、お話していた要望と言いますか、この書面に書かれていることも含めて、話し合いを持って行きたいと思っています。
【交】完全に正しい情報が得られるとは思ってないんですよ。だけど、しないよりは、したことによって、何件の開業医で違法行為がされているのか。数だけでも分かってくると思うんですよ。そうなれば指導もすることができると思いません？
【厚】数としては不可能ではないとは思うんですけれども、その実態がどこまで業務内容のところまで分かるかどうかというのは、また別の話になると思います。
【交】実際に助産師の数が足りているかどうかを調べるためには、この調査は是非やってもらいたいんで、お願いします。
【厚】はい。
医療法２５条１項の保健所立入検査の改善計画書提出の徹底を
【厚】先程ご説明させていただいた通りですが、お恥ずかしい話ですが、知られてないと言われてもその通知にまた重ねて出すのも、恥ずかしい状況ではあるんですけれど。何らかの形で地方保健局なり、都道府県等を集めるようなことがあればそういった機会を通じてとリあえずこう言ったことを伺ったことは伝えたいと思います。
【交】ここに書いているように、最初から口頭指導じゃなくて、書面でというのは、最初から違法があれば、最初から書面でしてもらった方が良いんじゃないですかということなんで。
【厚】手順としての交渉を書面でということなんですね。書面で構わないわけですから、そこを制限してはいません。
【交】けど、結構口頭で済ませるんですよ。ちゃんと調べもしないで口頭で指導というふうな名目で「先生ちゃんとやって下さいね」みたいなことで終わらせているんですよね。それじゃいけないということですよ。
【厚】ただ、我々が立ち入り検査行った場合、当然、会場の中で、「こういったことがありましたので、直して下さい」という中には、非常に細かい事項もあるので、それは、口頭でという話ですし、文書をもって後日、その場で述べたものを後で重大なものだけを文書で通知して改善をお願いするという手順でやっていますので、都道府県さんも基本的にはそのスタイルだと思うんですけどね。
【交】いや、それが違うんです。書面でお願いします。
看護士・准看護士は分娩監視装置の読み方は教育されていない
実態調査せよ
【厚】まず、看護士、准看護士に分娩監視装置の教育に関してですけれども、前回にもお話がこの場であったかと思うんですけれども、看護士や准看護士というのは、看護士や准看護士として必要な教育の中で、母性看護学という中でそちらの方は、教育は規定されており学校の中で行われていると認識はしております。
【交】分娩監視装置を読むということが入っているという意味ですね。
【厚】ええ。分娩看視装置と言うのは、そもそもお産のなかで、正しく児の状態や陣痛を読み取るという中で、今の日本の中では、ほとんどの施設で行われていると思いますが、その母性看護学の中で、分娩看視装置と言うのは、陣痛の状態とか、児の状態を見るという上では、当然母性看護学の中で入るべき項目だと思います。
【交】入るべきとか聞いてないんだよ。具体的に読めるような教育を受けているのかを聞いてるわけだよ。
【厚】教育の実態に関しましては。
【交】実態が大事なんだよ。実態がないところで、いくらそういうものが抽象的にあるなんて言っても現場では役に立たないんだよ。診療の補助の一環として、看護士でも准看護士でも分娩監視記録を読んで判断できると言われましたよね。
【厚】判断というと、何をもって判断かというか…。どこまでかということになると思うんですけれども、記録されてきた部分に関して読み取ってというか、見て、これは医師に直ぐ報告すべきという…。
【交】それが判断なんだよ。
【厚】読めるかどうかというのは、もちろん教育を受けて現場に出て。
【交】だから、教育を受けているかを聞いてるわけだよ。具体的な読めるような教育を受けているのかを聞いているんだよ。看護大学の先生に聞きました。「時間がありません。」そんな助産師のように、きちんと読めるように指導する時間はございませんと。教科書に書いていることをさらっとするだけだそうです。当然のことですよね。母性看護学で、助産行為の中に入ってる赤ちゃんと陣痛の状態がどうなのかということは、本来は助産師の仕事なわけだから、そこまで立ち入ることは本来看護士、准看護士はしてはならないわけですから、さらっとで別に構わないんですよ。看護士、准看護士が診療の補助の一環として、分娩監視記録を判断できると厚労省が言ってることがおかしいと言ってるんであって。今日は、助産師さん、学生さん達も来て下さってるんで、開業助産師さんも来て下さっていますので。実際、助産師となるための分娩看視記録の読み方の学習と、看護士、准看護士になるための母性看護学の学習、分娩看視記録などにおいて、そこがどうなのかということはかなり大きな違いがあると思いますが、そこをお話していただけますか？
【助】開業の矢島です。私は最近の新しい教育はよく分かりませんけど、分娩監視記録を読むというのは、命を預かってる職業としてはとても大事なことですね。私の助産所でも分娩監視装置は持っていますが、母性看護でさらっと流してならった人達が、それを読みとって良いというようなそういう解釈、命を預かるというそういう国家資格を与えている厚労省として、私はちょっとおかしいんじゃないかと思うんですよ。助産行為というのは、明確に看護とは違うわけですから、そこは明示しないと、命を守っていけないと思いますんですけど、どうでしょうか？
【学】助産師学校の学生です。看護学校を卒業してから１年間の看護士経験がありますが学生の時には、確かに教科書では、分娩に関する授業を受けましたし、確かにこういうものを付けますよと母性看護学で習いましたが、それも操作手順であったり、それを読み取る力が付いたかというと私としては、ついていないと思っています。助産師学校に行って初めてではないのですが、実際器械に触れて、読み方を指導されて、尚且つ臨床に出て経験を積んでようやく読めてきた、判断ができるようになったと思っていますので、３年間、４年間の看護学校の講義だけでは力が付くとは思っていません。私が受けた３年間の中では、「あなたが責任持って分娩管理しなさい」と言われたら、それはできないと思っていますので、あれだけの教育で分娩監視できるはずだと思われるのは違うと思います。
【交】随分違うじゃない。あなた方の認識と！
【厚】准看の中でも、母性看護というのは教えるべき項目というふうに…。
【交】教科書にただ写真があって、「こういうものを使います」というだけで、その内容の詳しいこととか陣痛がどうあるとか勉強することは全くなかったです。
【厚】はい。
【交】実態が大事なんだよ。看護士と准看護士の人達が、まず読めるというふう前提に考えること自体がまず間違ってるしね。そういうふうにあなた方が解釈してることがとんでもないことだと思うんだよね。そのために助産師との一線を引いてるわけでしょう！一般論としての母性看護ということと、分娩監視装置の記録を読むということと、これが同じなんだとあなた方は解釈してるかも知れないけど、それは全然違うことだと理解しないといけないとい思うな。
【厚】そうですね…。
【交】櫻井さんは、助産師の資格をお持ちですか？
【厚】はい。
【交】これだけ周りの人が、看護士の資格を取る時に、教科書は見てるけども、判断出来るようなものではないとおっしゃってるのに、あなたは何故、判断できると思われるのか、私はそれを知りたいですね。
【厚】一般的なこととまたおっしゃられるかも知れませんが、看護士としての資格というのは、基本的な看護技術というものを、３年間あるいは４年間の中で、身に付けると認識しておりまして、その中の１つとして、母性看護学があり、その中の分娩の中の赤ちゃんの状態を監察する中に分娩監視装置も入って来るべきと言うか、入っている内容ですし、私自身も学生時代に習ってきたので、実際に細かな手技がどこまで出来るか、出来ないかとか、読める、読めないは、個人の能力等もあるとは思うんですけれども、基本的事項として、看護士として身に付けるべき、看護技術、知識の中に入っているし、当然それが国家試験として、試験が通って看護士になった人は、その資質を身に付けていると思っているのが、一点。
【交】それは、厚労省として立場の櫻井さんの意見ですか？それとも、個人的な意見ですか？
【厚】個人的にと言いますか…。
【交】そんな状況であれば看護士、准看護士だけで、いいじゃないですか助産師と看護士、准看護士は、どこが違うってことになるんですか？分娩において。
【厚】それに関しては、もちろん内診や分娩介助等に関しては、当然助産師がする行為でありますし。
【交】それだけすればいいってことになるんですか？一番重要な分娩の経過中の赤ちゃんの心拍とお母さんの陣痛との状況が今どうなってるのか、正常な状態できてるか異常な状態になっていないかという、そこのところが大事なんであって、取り上げるのははっきり言って誰がしても同じかも知れませんよ。普通の自然分娩の場合ね。それを、看護士、准看護士がやってもいいと言ってることがまず問題があると私たちは、思ってるんですよ。
【厚】うーん。
【交】それは、専門的は判断を要する部分だよね。それは、正に教育であり、現場で経験を積み重ねてということが出てくるわけだよ。全然線引きがないのと同じなんだよね、あなたが言ってる回答は。
【厚】助産行為と看護士、助産師の行為と准看あるいは看護士がやっている行為というのは、あくまで診療の補助行為という範疇なので、そこは違う。
【交】法律的な解釈じゃないんだよ。現場実態として、そういうところまで、やってもよろしいと、看護士、准看護士でもね。経過を見ても良いと言ったでしょう？あなた。
【厚】診療の補助行為の範囲の中で。
【交】補助行為とかそういう言葉は使わなくていいから。実際に、その分娩までの間の様子を見て判断をする、どういう状況にあるか。何か異常事態が起こっていないか。これが判断できなかったら助産師と言えないと思うね！それを看護士でも准看護士でもいいと、判断が出来るんだと言ってる。
【厚】話がここの問いの中の、分娩監視装置の読み方と、分娩管理の話と一緒になってる…。
【交】一緒ですよ。分娩監視記録を読む＝分娩管理の話は一緒ですよ。分娩経過を見るということについては、分娩の管理ですからね。看護士、准看護士がしても良いと言ってるんでしょう？それは、いけないと言ってるの、私達は。
【厚】今、私がここの問いの中で答えたのは、分娩監視装置の読み方について、回答したのであって、分娩経過を看護士が見ていいとか、あるいは、それ…。
【交】えっ、言ってないの？
【厚】区別を付けたいと言うか、今、一緒だっていうから。
【交】初めておっしゃったね。それは。
【厚】それは、前回も、分娩管理と分娩経過全体という一括りにしたお話と、分娩監視装置について医師の指示のもとするということは、ちょっと違います。
【交】どう違うのよ！分娩監視装置を見て、判断するということは、分娩経過を見るということではないんですか？
【厚】全くイコールではないんで。分娩管理とか分娩監視というのは、お産の経過の中で、分娩監視装置というのはその一部だと思うので。
【交】それは、違うじゃないですか？分娩監視装置をずっと付けていて、こういう経過で順調に来てるなあとか。今、こういう状況にあるなあとか、判断するんじゃないですか？分娩監視記録を見て。
【厚】分娩管理とか分娩監視という中だったら、分娩監視装置もその一部ですし、今申し上げたように、例えばお母さんの状態を見て、診察が必要だとか、お産の準備をしないといけないとかいうのは、分娩監視装置の中ではなくて、分娩管理の中の一つですので、そこは看護士と准看護士とは大きく違う部分ですので、
【交】記録だけは、看護士と准看護士が見てもいいということですか？
【厚】記録だけはと言いますか…分娩監視装置の取り扱い、医療機器の取り扱いが診療の補助行為ということを先程もいいましたが、医者の指示をもらって、分娩監視装置を付けたりとか。
【交】付けていいの？これ。看護士、准看護士が。
【厚】診療の補助行為の中で「モニターを付けて下さい」と医師に言われたら、看護士、准看護士は、それを付けたり外したり…。
【交】付けられるかどうか分からないですよ。心音がどこで取れるかということとかは、助産師がきちんと赤ちゃんの頭がどういう位置にあって、背中がここにあってと、これは助産師の仕事じゃないんですか？分娩監視装置を付けるにもそれが必要なんですよ。ぱっとベルトを付けて、そしたら勝手に心拍がドンドンというんじゃないでしょう？どこに当てれば良いのかというようなことは、看護士、准看護士にやらせてはいけないと思いますけど！
【厚】多分、そこが認識が違うのかなと。
【交】どうですか？助産師さん！
【助】本当に助産師さん？と言いたくなります。助産師というのは、分娩監視装置もそうだけど、ずっと命を守るために経過を観察しないといけないじゃないですか！お母さんの表情とか痛みと一緒に監視装置を見ながら、これはドクターに報告しないといけないとか、やっぱり判断していくものでしょう。
【厚】それに関しては、助産師がもちろん判断するというのは、言っていただいてる通りですけど、その中で、看護士、准看護士が何ができるのかとか、していけないというの、そちらでおっしゃってると思うんですけれども…
【交】そちらがおっしゃってるのは、理想的な状態ではそうだと思うんですよ。必ず医師か助産師が隣にいて、看護士が看護していて読めるでしょうと。あるいは院内で呼べばさっとくる状態であれば、それはあり得ると思うんです。ところが実態はそうじゃない。看護士、准看護士だけがいる状態で、果たしてそれが許されるかが問題になってるんで、それは、もう補助行為じゃないでしょう。そういうことが問題なんだから。
【厚】うん…。
【交】一番確認しておきたいのは、医療の現場で、医者はもう家に帰ったり、遊び呆けて「何かあったらポケベルで呼んで下さい」というような形でいなくて、助産師さえ非常に人数が少なくてローテーションで回りきらなくて、いない時が多い中に、残された看護士が、准看が全部覆いかぶさって出産間際まで全部やらされている現場があるわけですよ。厚労省が分娩監視装置を読んでも良い、判断しても良いということは、今のこの現状を完全に黙認してそのままやらせようということに繋がって行くんですよ。だからこそ、私達が言ってるのは、そのような現状を止めなければならないから、きちんとした、今ある資格制度に則った上でやって下さいとお願いしただけなんですよ。杓子定規に言ってるわけでなくて、今、厚労省が認めることによって、現状の非常に杜撰な医療の現場を認めることになることを言いたいわけなんです。
【厚】…はい。
【交】分娩経過を見る＝分娩監視装置を見るのとは一緒なんですよ。だから、看護士、准看護士の仕事じゃないというふうに、明確にしてもらわないと、今の状態で良いんだと先生達思われますよ。
【厚】なかなか望んでいるような回答が出来なくて、申し訳ない部分もあるんですけど、こちらとして、分娩経過を見るということと、分娩監視装置の装着あるいは、それを見たときに医師に報告しなきゃいけないというようなところまでを、看護士、准看護士がしていいというところと、同じようには捉えていませんので、…。
【交】それねえ。同じように捉えないといけないんですよ。
【厚】医師がきちんと見た上で、看護士、准看護士がやってるってことなので、それを全く医師がやってないことは問題だと思います。
【交】そちらの解釈通りに本当にしようと思うんであれば、助産師の数を増やすことをしない限り、おそらく事故は続いていくでしょうし、段々法律そのものからずれてくると思うんですよね。実態を知らず、かつ現場を追認するという形でやろうとするなら、それはむしろ、厚労省が今言ってることが法律違反になると思うんですよ。この問題は、法律を別に改めて改正しなくても、ちゃんと資格の厳密な適用さえすれば、何かがひっくり返るような話ではないはずなんですよ。あくまでも、そちらのおっしゃってる話が正しいんであると言うならば、ちゃんと実態を法律が求めているものに変えていく。医師、助産師が常にいるという状態を作らない限りは、おっしゃっているようにはおそらく行かないだろうと思う。理想のものができないばかりか、被害がどんどん増えていくだろうと思います。
【厚】医政局看護課の高橋と申します。医療法を管轄している部署になります。先程から議論されているように、確かに看護士、助産師の業務の内容についての問題も一つあるんですが、一方で看護士、准看護士が助産行為をしなくてはいけないような背景になるような事情があるわけですよね。その一つとして、やはり、医療の現場における助産師の数が足りないというような問題があると思います。その一つの問題点というのが人員配置標準と言われるような、何人の看護士、助産師を配置しないといけないという問題が出てくると思うんですね。で、特にそちら様のご要望の趣旨に沿うか分からないんですけれども、産科を標榜する診療所ですとか、有床診療所の問題が一つあると思うんですね。で、要は、病院と診療所の括りが医療法上あって、病院は継続的に科学的な治療をするためという前提に立ってる施設ですから、人員配置標準が設定されていますし、高度設備基準ももちろん設定されています。一方で診療所は、継続的な治療をする施設であると前提に立ってないので、人員配置標準はないですし、高度設備基準も今のところ徹底されてないですね。そこについては、問題じゃないかという指摘も確かにありますし、医療安全の観点からも問題点があるというふうにお見うけしていますので。有床診療所についても、産科を標榜する有床診療所もありますし、他にも様々な機能を担ってる診療所もあるわけですから、そういう継続的な治療を前提としてないといいつつも産科を標榜して患者さんを入院させている診療所もあるわけですから…。
【交】それは、本当は違法ですよね。４８時間以内に退院させないと違反ですよね。
【厚】そうですね。確かに医療法上、４８時間以内と。
【交】救急告示の診療所の利用と同じなんだな。
【厚】そうです。診療所はやむを得ない事情がある場合を除いてはという前提に立ってという話があって、診療所はやむを得ない事情があるかどうかは、医師が判断することになってしまってるんですね。主治医がですね。
【交】逃げ道があるってことよね。
【厚】そういうことです。
【交】お産したら少なくとも、４〜５日くらいはいるでしょう？そういうことが当然のこととしてありながら、４８時間以内に本当は出さなければいけないわけでしょう？それが分かっていて、容認してるってことじゃないですか！
【厚】実態として、高度設備がないのにも拘らず、そういう継続的な治療が行われているというのもありますから、実態を踏まえてですね。今後、有床診療所にも人員配置とか高度設備を設置する必要があるんじゃないかという意見が確かに出てきていますんで、そこは、引き続き部会の方でも検討を行って行きたいとふうには考えておりますので。
【交】ぜひここでの議論をその場にも出していただいてですね。私達は、そういう職種を義務付けるという問題と同時に当直を看護士、准看護士でなくて、助産師が当直をやると言う形が是非必要じゃないかと思ってるんで、そうしないと、おかしなことになってくる。夜分娩が起こってくるわけだから、計画分娩でない限り。
【厚】今、そもそも診療所の当直義務はないですからね。病院にしか、設定されていませんから。
【交】病院の場合は、助産師は、分娩数何人について、何人というルールはないんでしょう？
【厚】病院における助産師については、看護職員数適当数を代えることが出来るという規定しか恐らくないですね。
【交】それは、きちんと改正していただかないといけないと思います。分娩数何件について、助産師何人必要だというルールを作ろうとかの議論はされてるんですか。
【厚】そこまで具体的なご意見は出てきていませんけども。
【交】提案されないといけないと思いますよ。出産するのは、普通の産科以外の科とは全く違うことで、１人の命ではなくて、２人の命ですからね。
【厚】医政局看護課の野崎と申しますが、いずれにしても有床診療所のお話をさせていただいたと思うんですけど、あくまで、これまでの議論というのは、有床診療所について、これまでの一律の規制でなくて、様々な機能があるんで、それに応じた見直しが必要でないかという問題提案をさせていただいていると。その具体的な内容については、秋から議論を進めて行くことになると思いますので、その中で色んなご意見、医療関係者の方も審議会に入っていらっしゃいますから、その中で色んなご意見があると思いますので、それも踏まえながら、検討して行きたいと考えております。
【交】よろしいですか？
【厚】はい。
異常分娩時の分娩介助料請求の根拠は？
【厚】分娩の費用というものは、基本的に自由診療ということになっていまして、出産されるまでに異常分娩に至った時に保険診療に該当すると。医療行為があった場合に保険診療ということでございまして、全体的にそういった場合が保険診療ということで、医師の手当てを必要とする異常分娩の際の保険医の行った処置が保険適応になっているということでございます。そういう中で、各センターにおきましては、財源確保であるとか、経費削減の中にございまして、そういう状況の中で一般的に徴収されている異常分娩の際の分娩介助料を徴収しているといった状況でございます。
【交】今の全く回答になっていないんじゃないですか？
【交】これは完全なる混合診療ですね。混合診療は禁じてるわけでしょう？
【厚】でも…。
【交】でもじゃなくて、文字通り混合診療と言うんですよ。自費と保険。
【厚】判断ということになりますと、私どもでは回答をいうのは…。
【交】異常分娩の際は、例えば帝王切開、それだけ保適応険する。これどうしてですか？
【厚】そこは、いわゆる保険給付の適否という問題で。
【交】いや、適否はいいんだけど、それは何故ですか？
【厚】そこの判断もまことに申し訳ないのですが、私どもの担当ではございませんので。
【交】担当の人が来てくれないと困るじゃないの。もし、この次に声がかかったら、私達には、及ばないと「任にたえない」と言ってください。
副作用被害の報告は？
【厚】前回同様２例ということでございます。１例は、今年の前半に、ジノプロストのショックによる死亡例ということでございます。報告は今年なんですけど、２００４年の前半というちょっと古い症例でございますけど、オキシトシンにおける子宮破裂が報告されております。
【交】赤ちゃんは大丈夫だったんですか？子宮破裂したってことは。
【厚】回復はしておりまして、
【交】赤ちゃんは回復？
【厚】ベビーのことは書いてない…。
【交】重症仮死で生まれても大丈夫なこともありますから…。これ、２つに分けて書かれてないですよね。赤ちゃんとお母さんとが。
【厚】報告としては、母親の方だけが上がってきていまして。
【交】何故ですかね。
【厚】お子さまの方に、何か副作用として見られるような事象があれば、お母さんの方とお子さまの方と別々に上がってくるんですけど、一つだけの場合、お母さんのだけの報告として上がってくるのが一般的と…。
【交】でも、お母さんがショックになって死亡するくらいの被害だったらね。
【厚】帝王切開で、お子様を出産した後、打たれているようでございますね。
【交】その後、ジノプロストを使ってショックになったんですか！２番は、お子さんはどうなんですか？どこからの報告ですか？
【厚】企業からです。
【交】両方ともですか？
【厚】はい。
【交】これ、ちゃんと調べないといけないんじゃないですか？
【厚】はい。一応、出産となっていまして、新生児は…。
【交】アプガー何点で生まれました？
【厚】アプガー１０点となってます。現在は、発育良好。
【交】良かったです。無事で。
陣痛促進剤使用のガイドラインは？
【厚】ガイドラインの件、お尋ねですが、昨年４月に文書でお渡ししたと思うんですけど、その後、適宜、学会等の情報を入手してるとこなんですけど、今年度理事会員が変わったらしくて、昨年の段階では、素案が出来かかって、学会と医会で調整して、再度学会で持ち帰って、再度、理事会に諮る段階で止まっていて、その後、その段階でまたどうなるかが確認取れてないんですよ。まだ学会誌にも載っていませんし、その前の段階にあるっていう…。
【交】理事会にかけるところですか？
【厚】と聞いています。
【交】きちんと一つのものにまとまったんですか？
【厚】素案は出来て、今度理事会に諮る段階だと、理事会に諮った段階でないと、こちらにも見せられないという学会の話なんで。
【交】パブコメも入れるようにしてもらわないといけないな〜。そういうふうにして下さいよ。
【厚】学会の中にこういう意見もあったという話はできますけど。学会の中では、どうなるか分からないんで。
【交】ホームページで公開して。
【厚】ホームページにも載せると言っていましたけど、そこに入るのが、学会の会員さんのパスワードがいるかどうか…。
【交】医会は、会員さんだけしか入れないんですよ。そうじゃなくて、誰でもが入れる。
【厚】学会のホームページなんで、こちらから強くは言えない。
【交】私達が作って下さいとお願いしたんじゃないですか！
【厚】中身を見ないとわかんない。どういう感じなのか。ちゃんと分かり易く適正な薬の使い方が書かれていれば、いいわけですよね。
【交】そうですね。スタートラインが、「陣痛促進剤の使用に関するガイドライン」でしたから。これが十分入っていないと。問題あるよ。
【厚】学会としても、そこだけというのは難しく、全体として、適正な分娩というか出産を。
医薬品医療機器総合機構について
【厚】今までも何回かいただいている件なんですが、今までもお話してることを確認したいんですが、救済制度についての日本の民法を前提に制度が構築されてるため、胎児をまず人と認めることはできないということは、ご了解願いたいと思います。それで、死亡した胎児については、救済給付の請求はできない。胎児自体は請求できないというのは、今の法体系からは動かせないところで…。
【交】それは、理解できます。
【厚】特例として、そういう前提から、救済制度についても、胎児が出生した場合には遡って、遺族年金、遺族一時金の請求を認めている状況で、それを前提に考えまして、今回いただいてる件が、主張いただいてること自体が、こちらで整理していなかったところがあるんですが、要は、母親が胎児の死亡についての請求を行えないのはおかしいのではないかという件…。母親が医療費の請求を行えないことがおかしい…。
【交】胎児が死亡したことに対する損害的なものですよ。結局はね。請求は、やっぱり母親であっても父親であってもいいんですよ。請求する人が誰かということになれば。ただ、請求をどういう項目でするかという項目が作られてないわけだ。例えば、「胎児死亡手当て」とか、「手当金」でもいいわけだ。因果関係が薬が原因で、死亡に至ったということは確認されないとまずいというのはあると思いますよ。その上で、亡くなったことに対する補償というものが、ないということがおかしいでしょうと言ってるわけでしょう？制度を作れば良いんだよ。
【厚】今回、いただいたのが、母親が直接健康被害を受けた時には、請求できるけども、胎児が死亡したことによって、母親が健康被害を受けた時に出ないのは、おかしいと書いてあるかと思ったんです。
【交】そうじゃないよね。そうじゃなくって、薬は当然、赤ちゃんに直に使うんではなくて、お母さんに使われたことによって、胎盤を通して、赤ちゃんにいくでしょう！だから、赤ちゃんが死亡したことに対する何らかの慰謝料なり、さっき言われた「胎児死亡金」でもなんでもいいけど、副作用でなったということであれば、認めるべきじゃないかと言ってるんですよ。請求は胎児はお名前がないから、お母さんが請求すれば一番良いでしょうけどね。
【厚】先程の民法の話でいきますと、普通、両親が子供が損害を受けた時に代わって請求するという条文があって、民法ではできるんですが、ただ、その条文についても、胎児であった場合、子供が胎児であって死亡して生まれてきてしまった場合には、適応されないということがあります…。
【交】民法をそのまま適応の話をすべきじゃないと思うんだね。これは、一つは法律的な問題ではないということと、薬によっての被害を何らかの形で補償するというか、そもそもそういう性格のものだということだね。原因が薬と分かっていながら、何の補償もされないって話はないだろって言ってるわけだよ。
【厚】はい。いままで、何回かお話いただいてるので、そこの趣旨はわかるんですが、この救済制度自体が普通は製薬企業と被害を受けた方の間の裁判で慰謝料とかやる部分を、なかなか薬と副作用の因果関係の証明が難しいために、裁判と切り離して製薬企業がここまでは社会的なだから救済しようと、いうことで前進した制度で、ですから、慰謝料というか、そういった形で給付を新しく作ることは難しいんですよね。
【交】そんなことはないよ。もうちょっと難しい理由を言ってみてくれる？
【厚】普通はお金を慰謝料という形で払うとすると、製薬企業がそれについて、例えば裁判でやった時に、慰謝料を払うということは、慰謝料を払う側が、非を認めることですよね。
【交】だって、当然でしょ！薬が原因で死に至らしめたんだから。
【厚】この制度は、企業が個別の案件について、悪いと、認めないために救済されて来なかったということを解消するために、ある一定の給付の体系を作って、ここに当てはまる人については、救済しようということで。
【交】それは、従来は、だろう？
【厚】そこの考え方変わらないと思います。
【交】変えればいいじゃない。
【厚】それだったら、裁判でやれということになると思います。
【交】副作用だけの問題だったら、そういう問題じゃなくて、お産のボーダーラインがあれば、出産して亡くなった子は、結局救済対象になるわけでしょう？同じ副作用を受けて、お産に至らなかった子は、救済対象にならないわけですよ。
【厚】出生してきた場合は、人と認める部分という、一番最初にお話した…。
【交】人としなくてもいいから、お母さんに対しての慰謝でも何でもいいわけですよ。
【厚】お母さんに対する慰謝というのは、先程言いましたように…。
【交】胎児は、母体の一部だと言ってるじゃないですか。母体の一部である胎児が亡くなった場合に、その損害を埋められないんですか？と、言ってるんです。
【厚】はい。
【交】じゃあそうして下さいよ。
【厚】一部ではあるんですが、今、この救済給付で補償している部分というのは、母体に対する直接的な副作用の部分なんですよね。だから、精神的なものを補償しろという話ですよね。
【交】母体の一部が喪失したんだから。それは身体の被害ですよ。
【厚】それについては、そうすると、例えば、胎児が亡くなって、母親に身体の被害があれば、入院程度であれば、今も医療費でまとめてるわけですよ。
【交】母体の一部だって言うんであれば、身体の一部でしょう。民法上、人格はないわけでしょう？
【厚】はい。
【交】そうすると、胎児は母体に入ってるうちは、何なんですか？母体の一部が喪失したのに、なんで被害にならないのかと。
【厚】母体の一部が喪失して、それによって、母親が被害を受ければ、それは、…。
【交】臓器と考えたらいいじゃない？子宮の。
【厚】ええ。それによって、医療を受ければ、あれですよ。
【交】医療費の問題じゃないでしょう！赤ちゃんという重要な大切な大切なこれから生まれ出ようとしてる宝物がですよ。薬によって、死亡するわけですよ。それに対するものと言ってるのに、医療費、医療費って言って。そんな医療費なんていらんよね。
【交】医療費って言ってる意味が分からないです。要するに、胎児死亡の場合、母親に医療費がかからないから払わないという意味ですか？
【厚】そうです。
【交】薬で胎児が死亡するような副作用を受けて、にこにこして朝から晩まで歩いていますか？必ず病院へ入ってそういうことが起こるわけでしょう？死亡した胎児の娩出ということも起こるわけでしょう？そこで、持ち出しでやってくれるんですか？医者が。
【厚】それは、母親に医療費が及んだということで、医療費の請求ができますね。
【交】医療費の請求ができることは分かるんですけど、子供のことなんですよ。
【厚】ええ。
【交】それだったら、医療費の中で特別加算をするということを考えたら出来んことはないでしょう。
【厚】出来上がった時の考え方をこちらは、基本に制度…・。
【交】少なくとも、機構は、最初の救済基金から３回変わっていますよね。で、救済基金の一番最初というのは、田辺製薬を助けるために作ったわけですよね。基金を最初に作った時に、確かに裁判は１０年、２０年かかってたので、国で疑わしきは罰しましょうと。裁判上のきちっとした証明がなくても、医師の出した証明書があれば、救済しましょうという話で作ったのは確かです。死亡した時にも死亡一時金は出ますよね。当然。逆に言えば、ずっと続いてきたので、金が余ったから、やたらとあっちこっちに手を伸ばしてますけれども、本来は被害者の救済の目的のために作られたものですから、その根本は変わっていないでしょう？
【厚】変わってません。
【交】その根本を生かしてって、さっきから言ってるんですけど、今の基金は被害者を切り捨てるために作ってるわけじゃないですか。胎児は対象でないというんだったら、胎児が対象になるような制度を新しく盛り込めば良いだけの話じゃないですか。救済、救済って、何のために出来たんですか！早く被害者の人達に手を差し伸べるために作ったんでしょう？その基本を忘れていないですか？
【厚】それは、もちろんです。
【交】その基本をもとにすれば、民法なんか関係なしに広げられるわけでしょう。これ、製薬会社の方にも相談されました？強い要望があるんだけど、出す気ありますか？とね。
【厚】それは、言ってないんですけど。
【交】言って下さいよ。
【交】こういうことは、大事です。機構で、救済が決定したかどうか、製薬会社にフィードバックされますか？
【厚】被疑薬となった企業が給付金の四分の一を払わなければばらないので。
【交】知らせますよね。ということは、胎児が亡くなったことはすごく大事なことだから、薬を作ってる会社にフィードバックすることは、すごく大事なことなんですよ。人の命を殺してるわけですから。薬を改良していかなくてはならないので、すごく大事なことなんですよ。だから製薬会社に相談して欲しいことです。
【交】是非とも言って下さい。
【交】民法のことを全面に出して、銭金のことだけ言うんだったら、金額を上乗せするだけでもいいわけですし、裁判しろと言うんであれば、皆裁判し始めたらそれこそ何のための救済機構かという話になってきますよ。どっちも守れないわけじゃないですか。製薬企業も被害者も守れない。死亡一時金をこれまで出してるのも、あるわけでしょう？適応しろという意味ではないですよ。それは、損害賠償的な意味合いを含んでるわけでしょう？言ってるほど一貫してないんですよ。お金の払い方の仕組みとかは、その時その時に応じて、それなりに変更しつつ動いてるわけですよ。
【厚】今の話をお受けするとなると、法律を多分変えなければならないので、副作用被害対策室が色々な関係の企業とか患者関係団体とかのご意見を聞いて、法律改正なら、法律改正するということになると思います。
【交】あなたの話を前提にすると恐らく、皆で一斉に裁判を起こす以外にないんだよね。胎児についての賠償請求ね。企業に対して。全国の被害者が、一斉に裁判を起こせば、製薬企業がちょっと困ったと、取り敢えずそういう項目を作るしかないよというふうになるしかないように。
【厚】実際にそのような例がたくさんあるんでしょうか？
【交】あるよ。産科診療所で亡くなった人達が補償の対象になっていないじゃない。
【厚】今、ここでどういうふうにお受けするとかは、申し上げられないので、もう一度話しましてご連絡させていただきますが、よろしいですか？
【交】はい。