みなと会　抜歯診断書　 記入年月日；H 　年　　月　　日　記入者・No.（　　　　 … 　　　 　）

1）患者氏名； 男・女　MTSH 年 月 日生 才　ｶﾙﾃNo；　　　　　　　□初 □以前に報告あり

2) 抜歯の部位；

3）抜歯の日時；H　　年　　月　　日　午前・午後　　時　　分

4）歯式；　 MT…×、処置歯…○､ウ蝕歯…C　にて記載

5）抜歯前歯数　上顎　　　本、下顎　　　本、計　　　本

6）抜歯直前のX線所見；

7）口腔内清掃状況；□良 □普通 □不良

8）咬合所見；□特記事項なし □（　　　　　）

9）顔貌所見；□特記事項なし □（　　　　　）

10）抜歯の理由；□自然死（乳歯の交換期）病死/□Per □P □Perico □C □その他(　 　)

　　□矯正治療のための抜歯 □外傷 □その他 及び不詳

11）抜歯の原因； イ 直接原因 / (例；Ｐの急発)

　　 ロ（イ）の原因 / (例；Ｐ)

　　　　ハ（ロ）の原因 /　 （例；糖尿病)

12）全身疾患；□特記事項なし

心臓の病気；□狭心症 □心筋梗塞 □心内膜炎 □不整脈 □弁膜症 □その他（　　　　）

循環系の病気；□高血圧症 □貧血 □その他 (　　　）

脳の病気；□脳梗塞 □脳卒中 □その他（　　）

肝腎臓の病気；□肝炎 □肝硬変 □腎炎 □腎不全 □透析 □その他（ 　　）

骨の病気；□関節炎 □リュウマチ □骨粗鬆症 □その他（　　　）

石の病気；□胆石 □腎尿管結石 □唾石 □その他（　　　）

代謝系の病気；□糖尿病 □副甲状腺疾患 □甲状腺疾患 □副腎皮質異常 □その他（　　　　）

免疫の異常；□アレルギー □アトピー □湿疹 □自己免疫疾患 □喘息 □その他（　　　　）

□その他の病気；( 　　　　）

常用薬；( 　　）

13）生活習慣；

喫煙；□しない □する（１日　　本）

飴；□持ち歩く □たまに □なめない

歯みがきの回数；□しない □1日1回 □２回 □３回以上

スポーツドリンクや缶ジュース；□1日１本以上・□1週間2、３本以上・□ほとんど飲まない

牛乳；□1日１杯以上 □1週間２、３杯以上 □ほとんど飲まない

　お茶；□よく飲む □普通 □飲まない

14）既往歴；□特記事項なし・□あり（　　 ）

15）家族歴；□特記事項なし・□あり（ ）

16）当該歯治療開始年月日；H　　年　　月　　日

17）抜歯を決定した年月日；H　　年　　月　　日

18）抜歯の意思決定；（患者の申出　１・・・２・・・３・・・４・・・５　術者の勧告）

19）抜歯の場所；□自院・□自院以外の場所

20）手術の主要所見；□普通抜歯・□難抜歯・□埋伏歯 　 特記事項；

21）抜去歯の主要所見；

歯冠；□健全歯 □Ｃ_１ □Ｃ_２ □Ｃ_３ □Ｃ_４ □ＣＲ □インレー □ＣＫ

歯内；□生活歯 □失活歯―□GPP□糊剤□不明

歯根；吸収の度合い □根の1/3 □1/2 □3/4・□歯石 □沈着物 □不良肉芽

周囲組織；骨の吸収度 □強度 □中等度 □なし・□炎症あり

後継永久歯の状態；

22）抜歯のための投薬内容；Rp)

23）抜歯後の状況；□異常なし □自発痛 □出血 □腫脹 □その他不快事項（ 　）

24）外傷歯の追加事項；

受傷日時；H　年　　月　　日　午前・午後　　時　　分

原因及び状況；

　受傷の場所；

　　受傷歯の状態；

25）標本；□なし □あり（No：　　）

26）標本症例の状況・現病歴；