CAPD

ＣＡＰＤの実際（小張総合病院2002年度版）簡単で安全なＣＡＰＤマニュアル等を公開します。腹膜透析治療のセカンドオピニオンとしてもできる範囲で機能します。

マニュアル

Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis（CAPD）の実際（小張総合病院2002年度版） -簡単で安全なCAPD-テルモなら簡単だマニュアル- CAPD治療歴21年をこえる著者が、2001年4月に慈恵医大柏病院（バクスター、シミズ、テルモの3社を採用）より小張総合病院に移り、現在のところ安全性、簡便性に優れているテルモ社のシィステムで作ったマニュアルです。現在、CAPD患者様は22名であります。30名を越えたら、バクスター、シミズ、フレゼニウス、ジェイエムエスの4社に公募して、もう1社入れる予定です。テルモに準じ1）中性の透析液、2）手洗いマスクなし、3）コーディネーター完備、の完成されたシィステムが条件です。Ａ，腹膜透析への計画導入１.水曜日に入院（第1病日）２.木曜日手術、消毒はピオクタニン原液（第6病日までそのままいじらない） 3.月曜日（第6病日）よりミッドペリックＬ135-1Ｌ4回3日間、1.5Ｌ4回4日間その後2Ｌを3-4回とする。（2.0Ｌ入らない方は1.5Ｌでも可） 4.月曜日（第6病日）よりウエルパスで消毒1回/日開始 5.第15病日全抜糸退院Ｂ，患者様教育　＊テルモのむきんエースでは手荒いマスク不要１）管理水準A 　従来の水準で行う。内容は後述。入浴方法はクローズで 2）管理水準Ｂ　以下が最低限必要です。�体重と血圧は毎日記載（本人または家族）、�バック交換手技指導（テルモのビデオ）�ウエルパスでの消毒指導（テルモのビデオ）。入浴方法は入院中はシャワー浴、入浴方法は外来でテルモにより指導、在庫管理はテルモに依頼、除水量、尿量の測定はさせなくて良い。 *ウエルパスでの消毒指導:ティッシュウエルパス法＊＊＊管理水準Ｂの方へ＊＊＊これだけできれば、簡単で安全なＣＡＰＤとなります。おまかせ下さい。Ｃ,チューブ交換 1）テルモのむきんエースでは2年に一回 2）手動では1年に1回＊＊＊＊＊＊基本的なやり方＊＊＊＊＊当院におけるCAPD、PD+HD併用療法の実際＊ (当院の方針：腹膜を出来るだけ最小限で使用すること、原則的に低濃度透析液を使用すること) 初めて透析となってしまった方へ。尿が500ml以上出ていれば、まずは、(Daytime )PD(6days/week)：週1日休み、夜は透析液を入れずに休む。詳しいやり方はそのつど貴方に合わせて指導します。そして、尿が500ml以下となれば、�尿量と排液量の合計が800ml/day以下�残腎Ccr+PDCcrが60L/week以下�β2-MG35mg/dl以上�D/D0glucose ratio 0.3以下(0.32以下)などの理屈があれば、相談して、(Daytime )PD(4-5days/week)+HD。腹膜休息のため48時間以上PDを中止する。というPD+HD併用療法にしましょう。あとのことは、その時々で相談しましょう。＊＊貯留時間は2時間以上-12時間以内までOK、除水は3-4時間がよくとれます。長くなると取れません:組み合わせて豊かなPDを 1）(Daytime ) PD (6days/week)の一例 3回法：朝は入れるだけ、昼夕は注排液、寝る前は排液のみ。週1回透析休み。 3回法：18時は入れるだけ、22時24時は注排液、次の日の朝は排液のみ（日中家に入れない家族が行う場合）。週1回透析休み。 4回法：朝は入れるだけ、10時14時18時は注排液、寝る前は排液のみ（10時14時18時は例として出しております。生活に合わせて適当な時間で、貯留時間は2時間以上-4時間以内で）。週1回透析休み。いずれも、腹膜の休息を考えた方法です。この方法を継続できるのは、残腎機能が保たれる場合です。十分な利尿剤（ラシックス4-6錠（160-240ｍｇ）、時にフルイトラン2ｍｇの併用も有効）と腎臓を守るためにコメリアン300mg/日は通常服用していただいております。 2）APD 　この方法のほかにピコという器械を使用して夜間に5回交換する方法もありますが、5回交換するわりに透析量は3回法と同等か、むしろ少なく。不眠症となる人も多いのですが、他人に透析をしていることが分からないという利点もあります。かなり勉強が必要です。これ以降はスタッフ教育用：患者様はお読みになっても覚える必要はさらさらありません。参考までＣ,腹膜機能検査 (1)Twardowskiらの変法　現在のところ、様々な腹膜機能検査がされているが、当院では、その内でも普及しているTwardowskiらの提唱する腹膜機能検査を参考にしてその一部分を行ない、患者管理の指標としている。　当院の方法は、2.5％ブドウ糖透析液を用いて、まず、2.5％ブドウ糖透析液2Lを注入し、すぐに排液する（共洗い）。そして、2.5％ブドウ糖透析液2Lを注入し、注液終了時より次の排液開始時まで、正確に４時間の貯溜を行ない、血中Cr,β2MG,AlB,および排液中のCr、4時間排液中のIL-6値および除水量を測定し、CrについてD/P比を求め、さらに、0時間と4時間の排液中のブドウ糖濃度を測定し、D4/D0ブドウ糖比を測定する、但し、簡便のためD0を2260mg/dlとする場合もある。D4の値よりD0を推定することもできる。外来で、テルモにより説明。 *** PETでなぜ、ともあらいが必要か s-Cr10mg/dlで残存透析液量300ml (3dl ) とします。　この方が前日22：00に最終のバッグ交換を施行し、検査日の8：00にバッグ交換をしてPETを開始した時点で、残存透析液量300mlとすると、Cr濃度は、ほぼ10mg/dlに近い値となる（貯液時間が10時間あるため）これに、2000ml (20dl )の透析液を入れた時点で透析液のCr濃度は3×10/3+20=1.3mg/dlとなり、この時点でCr-D/P ratioは1.3となってしまう。ともあらいをすると、Cr濃度は3×1.3/3+20=0.16mg/dlとなり無視しうる値となり、よりこの検査に再現性を与えます。小生のように、同時にIL-6をとり、4時間の産生量を測定するものでは、ともあらいは絶対に必要です。Ｄ,腹膜透析導入直後より退院までの測定および検査項目とスケジュ－ル �血圧、体温は2回/日、体重は２回/日測定、尿量測定毎日 �検査項目とスケジュ－ル a,血液検査　血中TP,Alb,BUN,Cr,UA,Na,K,Cl,Ca,Pi,Mg,CBC,CRP は2回/週、肝機能検査は１回/週測定。* 糖尿病患者では、HBA1Cを１回/月。 BSを3検/日測定。 b,ECG、胸部Ｘｐ　胸部Ｘｐ１回/週（CTRの測定）、ECGは必要時 c,心エコ－必要時。心嚢水が著明に貯溜している例では導入後１ヵ月後測定。 d,腹膜機能検査　外来患者様となってから。　　　Ｅ,CAPD患者様の教育項目１）教育項目　教育は、患者様が高度の尿毒症状態より適正な状態となった時点より以下の項目について指導する。　�なぜ腎不全に至ったか�腎不全の身体的症状と検査所見�vital signの評価方法、重要な検査値の読み方�透析不良時に出現する急性の身体症状�CAPDの原理、透析液の種類と使用法�CAPD手技の実際（バッグ交換、カテ－テルケア－操作、出口部の清潔の維持）�腹膜炎の自己診断法と発症誘因�入浴方法（カバー入浴）�内服薬の指導�透析材料の管理�CAPDの食事内容�腹膜炎、バッグ交換の失敗など緊急時の対応方法２）特に重要な項目（１）CAPD患者様の栄養指導　CAPD療法では、持続的に経腹膜的にブドウ糖が吸収されるため、各々の患者様に則した栄養指導が必要である。また、経過中に透析液の使用方法を変更する場合も多く、そのつど患者様の１日糖吸収量を調べる事が必要であるが、外来通院中の患者様では実際的ではない。当院では、糖尿病患者様とそれ以外の患者様に分けて以下のごとく栄養指導している。 a,糖尿病患者様　総カロリ－: 35Cal/kg 蛋白質:1.2g/kg　塩分:7g リン:1000-1200mg以下カリウム:制限なし　上記のバランスで、まず糖質、脂質の量を決める。その決めたものよりさらに2.5％透析液であれば、およそ１回の使用あたり140Cal，1.5％では60Calのブドウ糖が体内に吸収されるので、それを糖質の摂取量より減じて栄養指導を行なっている。糖尿病患者様では、2.5％２回，1.5％２回が１日あたりの標準的使用方法であり、400Cal程度を糖質の摂取量より減じている。また、CAPDによる１日リン除去量は400mg以下であり、リンの除去剤として沈降炭酸カルシウム３g(食事中に服用)を用いてリンを除去するとしても、リンの摂取量は1000-1200mg以下とするべきである。　塩分は7ｇであるが、自律神経失調の強い患者様では10-12ｇの塩分をむしろ積極的に摂取させることもある。＊ＢＷ５０ＫｇではCAL: 50×35-420=1150Cal　蛋白質:50×1.2＝60g,リン1200mg以下、Calは、80の倍数で指導。　ｂ,糖尿病患者様以外　総カロリ－:40Cal/kg　蛋白質:1.2g/kg　塩分:7g リン:1000－1200mg以下カリウム:free 　　上記のバランスで、まず糖質、脂質の量を決める。糖尿病患者様以外でも、透析液より体内へのブドウ糖吸収量を概算し糖質の摂取量より減じている。この数値は先に述べた腹膜機能検査の値より概算したものである。 **PD+HD療法の食事指導　原則的に上記と同様であるが、週1回のHD前の血清カリウム値が5.5mmol/l以上となればカリウム制限を1200mg以下より開始する。＊＊＊　理屈は理屈。とりあえず、患者様にふつうに食事していただいて、必要であれば食事指導するというのが、現実的な方法である。（２）カバー入浴の指導　入浴方法には、オ－プン入浴、シャワ－浴、器材を用いるカバー入浴などがあり、各施設で異なっている。当院では、特に緑膿菌の問題で、カバー入浴を指導している。入浴を開始する時期は、カテ－テル挿入後、トンネル部分および出口部分が安定（通常３－４週間は必要）した時点よりとしている。＊＊＊　器材を用いるカバー入浴がうまくできないときは、オ－プン入浴かシャワ－浴にすること。こんなことで患者様を苦しめるな。Ｆ,CAPD療法の管理体制１）日常管理体制　電話問診、外来診察とCAPDカンファレンスが管理の基本である。 (1)電話問診(１回/週）（CAPD担当看護師がいない現在できません。）　週１回の電話問診は、患者様の異変を早く知るため、患者様に孤立観をいだかせぬためなど、CAPD療法継続のために必要不可欠のことである。　体重、体調は必須。＊＊＊　CAPD担当看護師がいない現在、CAPD担当看護師のところはドクタ－としてください。 (2)CAPDカンファレンス(１回/週)（CAPD担当看護師がいない現在できません。）　CAPD担当看護師より週１回の電話問診の内容および問題点の提示、ドクタ－より外来の様子（体重の増減、除水量、血圧、出口部の状態、検査結果、患者様への指導内容など）を提示し、問題点を明らかにする。２）緊急時の体制 (1)日勤帯　患者様よりCAPD担当看護師に内容の制限を付けずに問題あれば連絡。担当看護師が内容により担当ドクタ－に連絡 (2)その他の時間帯　救急看護師より救急ドクタ－および必要時にCAPD担当ドクタ－。次の日勤帯に、救急看護師よりCAPD担当看護師に連絡。内容は以下に限定（テルモ作成の患者様用ビデオあり）　�急な透析排液の混濁（腹膜炎の可能性）�腹痛（腹膜炎の可能性）�バック交換の失敗　�カテ－テル、トランスファ－チュ－ブ、バックの破損 �注排液の異常　�一般的な急病、急変　��あれば来院、��はトランスファ－チュ－ブを２ヵ所で縛って次の日勤帯に来院し、チュ－ブ交換。�は、水分制限を指導し次の日勤帯に来院。３）緊急入院より退院までの体制　CAPD担当ドクタ－、各病室受持の看護師およびCAPD担当看護師の連携をよくして、退院、外来透析への移行をスム－スにするようにする。Ｇ、外来受診時の管理１）外来受診時のチェック項目 a)　体重（体重に変化なければ特別なことは起こっていない。重要） b)　１日除水量、１日尿量ｃ)　血圧（重要）ｄ)　出口部の状態（患者様にお聞きする-重要）　e)　注排液の状態（20分以内に注液されるか、30分以内に排液が完了するか、混濁の有無、フィブリンの有無など） f)　浮腫の有無　 g)　インスリン使用の糖尿病患者様では、毎日FBSの測定をしているのでFBSの推移２）定期的なチェック項目 a)４週ごと *血中：TP,Alb,BUN,Cr,UA,Na,K,Cl,Ca,Pi,Mg,CBC,CRP,肝機能、脂質、(糖尿病患者様では、さらにHBA1C,FBS)　　 b)８週ごと *胸部Ｘｐ(CTR) c)１２週ごと *血中：iPTH。ECG d)６ヵ月ごと 1)腹膜機能検査を施行。 2)心エコー、腹部エコー、腹部ＣＴ３）外来での管理のポイント a)理想体重の設定(最重要) 　胸部Ｘｐ(CTR)、浮腫の有無と栄養状態を考慮して決定する。水分は理想体重を維持できる量のみ摂取することを指導する。＊＊＊指導法体重50kgとした場合、48kg以下でスポーツドリンク1-2Ｌ飲んでください。52kg以上で水分制限0.3Ｌとしてください。3-4日経過して改善しない場合、外来受診してください。と指導。 b)１日除水量＋１日尿量＝1.0--1.2Ｌ　このようになるように、透析液の使用％を決める。2.5%2Lを2回／日までとする。 c)血圧　坐位の血圧が１3０／85mmHg前後 d)出口部の状態　少しでも湿潤していれば、培養を繰返す。 e)注排液の状態特に、以下４点の有無の確認が重要である。　(1)注排液異常(2)混濁(3)血性排液(4)フィブリン f)便通の確認 g)検査目標値　Alb：3.5g/dl以上、出来れば4.0g/dl以上　　Ccr （低分子量物質貯溜の目安）：残腎+PDで70L/week以上　K：3.5-5.5（mmol/L、高値となることはまれ）　Ca：9-10.5mg/dL 　Pi：2.5-5.5mg/dL、高リンは異所性石灰化、全身掻痒感等の原因となる。沈降炭酸カルシウムの増量（Piの吸着剤であるので食事中に服薬させることを徹底。食後では、Ｃa剤となり高カルシウム血症で悩むことが多い。食事をとれない患者様では沈降炭酸カルシウムは中止）、低Ｐの食事指導の徹底化で対処。　Ht：30-35％（エリスロポイエチンを使用しても30％以上のHtは、心循環器系の安定のため必要）　CRP：カテ－テル感染がないのに軽度の上昇を示す例がある。癌、膠原病、慢性炎症（結核、残腎の感染、膀胱炎、前立腺炎、各種の炎症性腸疾患、肝膿瘍など膿瘍性疾患など）、その他CAPDに特有なものとして、胸腔への透析液の交通のための胸水の貯溜、以前の腹膜炎治療が不完全で残された腹腔内膿瘍、設定した理想体重が高すぎる、または透析不足のため尿毒症性肺の改善がされていない。などの原因を追及する。 h)糖尿病患者様について低血糖とならないようにすること。インスリンは原則として皮下注射法としている。目標値　HBA1C：6.0-7.0% Ｈ、至適透析の評価法と対処法１）透析の評価法 (1)低分子量領域の管理（尿素窒素、クレアチニン）　CAPD療法は恒常的な療法であるが、HD療法は非恒常的な療法であるので、透析の指標の比較について単純な比較は出来ず、以下に示した方法により比較している。 (A)HD 　HD前およびHD終了後の各溶質濃度を測定し平均濃度を求め、さらに、HD排液を定流量ポンプにて貯溜し各溶質の除去量を求め、【HDクリアランス（L)＝溶質除去量/平均溶質濃度】の式より求める。但し、HD終了後値は、定常状態に近いと期待されるHD終了後15分値を用いること。 (B)CAPD 　24時間のうちにPDを施行した全てのバックを集計し、中間点採血し溶質の血中濃度(P)および排液中濃度(D)を求め、D/P比を算出し【PDクリアランス＝D/P比×24時間排液量】に示した計算式よりクリアランスを求める。 (C)残腎機能　尿素窒素、クレアチニンについて 24時間尿を集計し、中間点採血し溶質の血中濃度(P)および尿中濃度(U)を求め、D/P比を算出し【CAPDクリアランス＝U/P比×24時間排液量】によりクリアランスを求める。 (D)PD＋HD併用療法における評価法　併用療法の尿素窒素、クレアチニンは、PD施行の中間点で測定した。HD療法の尿素窒素、クレアチニンのクリアランスは、(A)に述べた【HDクリアランス(L)＝溶質除去量／平均溶質濃度】の式より求め、併用療法のPD部分の尿素窒素、クレアチニンのクリアランスは、PD中間時期の24時間4バックを集計し、中間点採血し溶質の血中濃度(P)および排液中濃度(D)を求め、D/ P比を算出し【PDクリアランス＝D/P比×24時間排液量×PD施行日数】に示した式よりクリアランスを求める。そして、PDクリアランスとHDクリアランスに残腎機能のクリアランスを合せて、１週間のクリアランス(L/Week)を算出すること。なお、Ccrについては、体表面積補正を加えること。 (2)中分子領域の管理(β２-MG）　各療法ともに、最も数値が悪い時に評価する。 (3)目標　以下が当院におけるHD,CAPD,併用療法の別のない透析目標値である。　(A) Ccr：70L/weeｋ(およそ7ml/min)以上　(B) β２ＭＧ：35mg/L以下＊＊＊実際には、β２MG40mg/L以上で、尿量が500ml以下では、通常のCAPDでは透析不足と判断。臨床判断が重要２）不適正な透析状態への対処法　CAPD単独では、(1)１回の透析液量を2.5-3Lに増やす。(2)回数を5回に増加させる。(3)夜間に腹膜透析機械を用い、かつ日中もCAPD療法を2回程度施行し、透析液量を増加させる。という方法があるが、1日に5回のバック交換をする方法が現実的方法であり、残腎機能がほとんど消失（尿量が200ml以下）し上記至適透析目標に至らないCAPD患者には、まず5回法を施行し、なお目標を達成していない場合に、HD併用療法を施行すること。 **PD＋HD併用療法　併用療法の施行方法は、PD療法を1日2Ｌ透析液4回交換の4回法とし、これを5日間施行しHD療法を1日施行する。HD施行時より48時間は、腹膜休息のためPD療法を中断すること。本方法は、以下の点で有用な方法である。(1)HD患者のようにDWを設定し水分管理することができる。(2)HD時に使用する透析膜を、例えばHPMとすれば、比較的容易に溶質管理が出来る。(3)週1回HD時にエリスロポイエチンが使用できるので、貧血のコントロールが比較的容易である。(4)基本的にはPD療法であり患者の生活パタ-ンを変えなくても良い。最近ではHDを土曜日に施行し日曜日の夕方よりPDを再開する方法が多く、時間を有効に使える。(5)患者が、PDとHDの２つの療法を同時に比較出来るので、栄養指導および水分管理の指導上、併用療法としてから時間をおいてHD療法へ移行する方法のほうが、CAPD療法よりすぐにHD療法とすることより容易である。(6)１週間の内48時間PD療法を中断するので、患者はCAPDの拘束より一時的にせよ開放される。最近では、腹膜のさらなる休息のため、HD前も12-24時間PDを中止する場合もあり、さらに開放される結果となっている。Ｉ，積極的適応（ＨＤ可能）、消極的適応（ＨＤに不適）の違いによる管理方針１）積極的適応患者様の管理　問題点がなければ出来るだけ病院受診は少なくすること。４週間に１回の受診で必要な検査を行う。２）消極的適応患者様の管理 (1)消極的適応患者様の特徴と対応　消極的適応の患者様は栄養状態、トンネル部、出口部の状態も悪く、CAPD感染を起こす事も多い。心循環系合併症のため突然急変する患者も少なくない。さらに、CAPDの手技すら出来ずに家族が行なっている場合も多い。このために、原則として2週に1回の受診を基本として管理している。 (2)家族の負担と医療側の対応消極的適応患者様の家族の負担は非常に大きく、在宅ケア－の推進はこの消極的適応の患者様のためにこそ必要であるが、現在のところ行政の援助は極めて少ない。医療側は、週1回の電話問診、2週に1回の外来受診を大切にして、患者様を支える家族へのバックアップとなるように努力すべきである。＊＊＊現実的には、患者様の生活と理解度に合わせることが重要。　Ｊ，CAPD療法の合併症(CAPD感染症を除く）１）CAPD療法の合併症の種類と原因 (1)カテ－テルトラブル �注液不良と排液不良（カテ－テル閉塞）　カテ－テル位置異常、フィブリン塊や組織によるカテ－テル管内障害物、カテ－テル尖端部の腸管壁、腹壁への癒着、大網のカテ－テル内への嵌入、皮下トンネル部分でのカテ－テルのよじれ、さらに接続チュ－ブのよじれ、ロ－ラ－クランプによる回路のつぶれも原因となる。カテ－テル閉塞は大網のカテ－テル内への嵌入が重要で、ほとんどカテ－テル位置異常をともなう。 �カテ－テルの上部カフの露出　皮下トンネル感染、出口部感染の結果、上部カフの露出が見られる。 �液漏れ �カテ－テル切断事故 (2)胸水貯溜 (3)硬化性腹膜炎　原因は不明である。初期には除水能低下が認められ、進行すると腹膜は肥厚、硬化し、癒着を生じ、物質の移動もほとんど行なわれなくなる。死亡率も高く、中には30％近くの患者様が死亡するとの報告もある。小生の検討によると、D4/D0ブドウ糖比と4時間排液中のIL-6値によって、腹膜硬化症を予測できる。D4/D0ブドウ糖比0.3以下、IL-6値80ng/ml以上は7例中6例が腹膜硬化症であったとの結果をえている。 (4)肥満（高脂血症）　浸透圧物質としてブドウ糖を使用しているため、経腹膜的にかつ持続的にブドウ糖が負荷されるため。 (5)腰痛症　常に、透析液が腹腔内に貯溜するため。女性では美容上の理由により猫背となってしまうことも原因。また、肥満も原因となる。 (6)血性排液　女性患者様で生理中に血性排液が認められることがある。また、カテ－テルが大網、腸間膜組織などに小さな傷を作っていることも多い。その他炎症性腸疾患（虫垂炎、憩室炎、結核性腸炎など）、婦人科疾患なども原因となる。 (7)消化器症状（胃潰瘍、胆石、膵炎なども多い） (8)腹壁ヘルニア２）対処方法 (1)カテ－テルトラブル �注液不良と排液不良（カテ－テル閉塞）　注排液の状態が悪ければ、まずカテ－テル位置異常、カテ－テル閉塞を考え、下腹部Ｘｐ（正、側）にてカテ－テル位置の確認をする。カテ－テル位置異常があり、浣腸、運動などを試み、1週以内に注排液異常が改善しなければ入れ替える。　フィブリン詰りによる注排液異常はなんとかフィブリンをしごきだせるので、通常は大きな問題とはならない。フィブリン詰りが多い場合バッグ内に1mlのヘパリン、コメリアン200-300mg/日も有効である． �カテ－テルの上部カフの露出　下部カフの感染が疑われるか、腹膜炎の合併あれば入れ替え。 �液漏れ：腹膜炎、トンネル感染があれば入れ替え。 �カテ－テル切断事故：切りすぎなければ、修復キットあり。 (2)胸水貯溜　まず、1.0－1.5Ｌに透析液量を減らして（当然透析液の交換回数を調整）腹圧を減少し、2ヵ月ほどみると軽快することが多い。2ヵ月しても変化がない時には、ピシバニ－ルなどでの胸膜癒着術を行なう。それでも、軽快しない場合は、CAPD療法は中止した方が良い。 (3)硬化性腹膜炎，被嚢性腹膜硬化症(EPS) 　カテ－テル抜去だけでは不十分で、開腹し癒着はく離術等を加えても機能的イレウスに似た病態が継続し、栄養障害が進行し死に至ることも多いとされる。硬化性腹膜炎，被嚢性腹膜硬化症(EPS)は、起こしてはならない合併症である。この可能性が強いと考えられたならば、すぐにCAPDを中止すべきである。当院では、D/D0ブドウ糖比が0.3で、IL-6値80ng/ml以下で腹膜休息のできるPD+HD併用療法とし、IL-6値80ng/ml以上ではHD療法とし、プレドニン10mg/1×としている。トランサミン250mg連日/隔日も有効。＊＊＊現在D/D0ブドウ糖比とIL-6値でさまざまな治療戦略をとっている。＊＊＊ 4時間排液中のIL-6値による治療戦略 IL-6値5-20ng/ml：正常 IL-6値20-40ng/ml：トランサミン250mg+バファリン81 mg隔日 IL-6値40-60ng/ml：トランサミン250mg+バファリン81 mg連日 IL-6値60ng/ml以上：（トランサミン250mg+バファリン81 mg）×2朝夕連日。フィブリンを出さないようにすることが重要。腹膜の凝固、線溶系のバランスをとりながらおこなう。＊＊フィブリン詰りが多い場合バッグ内に1-2mlのヘパリン,コメリアン300mg/日,EPA 1800mg /日など追加。 (4)肥満（高脂血症）：適性体重の維持と栄養指導が重要である。 (5)腰痛症：腰痛体操が有効。 (6)血性排液まずＸｐにてカテ－テル位置の確認をする。カテ－テルの位置が正常であれば原因検索が重要である。カテ－テル位置が異常であっても注排液の状態が良好で便秘がなければ、多くは2-3日で血性排液は消失するので放置して良い。女性患者様で生理中に血性排液が認められることがあるが、出血量は思ったほどはなく放置して良い。 (7)消化器症状　まず、胃の内視鏡検査を施行すること。逆流性食道炎が体格の小さい患者様に多いとされる。 (8)腹壁ヘルニア：嵌頓ヘルニアとならなければ、待機的に手術。放置していても問題のないことも多い。Ｋ，CAPD感染症の診断と治療１）腹膜炎の診断と治療 (1)診断　�透析液排液の培養もしくは染色により菌が同定されること。�炎症細胞を伴う排液の混濁が存在すること(検鏡で好中球 100個/mm以上)。�腹痛、嘔吐、悪感、中等度の発熱などの腹膜炎症状があり、他覚的には圧痛、ブルンベルグ徴候が陽性であること。上記3点の内2点が揃えばCAPD腹膜炎と診断する。起炎菌の不明なものが20-30%と多く、精度の高い培養方法が必要である。時に、通常の方法の他に血液培養のカルチャ－ボトルも用いている。 (2)治療 �来院までの処置　排液の混濁、腹痛、嘔吐、発熱などの腹膜炎症状があれば、停滞時間をおかずに頻回のバッグ交換をさせ来院させる。この際、最初のバッグを持参させ菌の培養用とする。 �来院後、菌の同定までの処置　後述。ただし、第4病日となっても腹膜炎が軽快して来ない場合には、通常初期の排液よりの培養同定が判明されている時期となっているので、検出された菌の感受性により適正な抗生剤に変更するのが原則である。初期治療が有効でない場合は以下の事を念頭におくこと。 �カテ－テル感染症ではないか、とくに黄色ブ菌(特にMRSA)、緑膿菌が検出されれば強く疑う。緑膿菌であれば、外科的にカテ－テルの抜去、ドレナージを多くおくこと。PDは諦めること。セラチアも同様の事が多い。これらの菌は、水に生える菌のためPDの大敵。このため、入浴の管理が重要となる。 �腹腔内感染（憩室炎、虫垂炎等）、クレブシエラ、大腸菌等腸内寄生菌の混合感染菌の検出と排液検査にて赤血球が混じている場合は強く疑う。 �真菌感染症：カテ－テルの抜去、1-2ヶ月間のHD施行後カテ－テルを再度挿入する。腸内細菌が培養され遷延する場合は、虫垂炎、胃十二指腸潰瘍、消化器癌などによる腸管穿孔を考え開腹すべし。特に、虫垂炎の穿孔はCAPD患者では稀ながらも腸内細菌が培養され遷延するものとしては多く、かつ診断が困難であり要注意である。２）カテ－テル感染症の診断と治療 (1)診断 �皮下トンネル感染　　　　　　　　　　　　　カテ－テルにダブルカフ型を用いている場合、皮下トンネル部分の自発痛を主訴とし、他覚的には上部カフを中心とした圧痛、発赤を認める場合に皮下トンネル感染と診断する。 �出口部感染　　　　　　　　　　　　　　　出口部の排膿、圧痛、発赤を認め、培養により菌が検出される場合に出口部感染と診断する。但し、菌が検出されない場合にも明らかに出口部の排膿、圧痛、発赤が認められれば出口部感染と診断する。出口部がわずかに湿潤しているだけでも出口部感染を疑うこと。 �実際には、CAPDスタッフが共有しうるカテ－テル感染症の4段階をもうけ診断と治療に利用している。 (2)治療 �皮下トンネル感染：上部カフ感染部の切開ドレナ－ジ（アンル－フィング　unroofing）、時にカテ－テルの入れ替えを要する。 �出口部感染：徹底したカテ－テルケア－、ときに局所への抗生剤投与、２週間治療しほぼ治癒市内場合は、皮下トンネル感染と診断、かつ菌が黄色ブドウ球菌、緑膿菌であれば unroofing。

2002年06月04日 17時47分42秒

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