別紙様式−２　《第５条１項�B関係》
　無党派市民派・地方議員ネットワークに入会を希望する立候補を目指す方の用紙です。


　　　　　　　　　　　確　　　認　　　書

　・選挙区は、どこか　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　・目指す予定の選挙年月　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　・有権者数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　・議員定数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　・見込み立候補予定者数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　・過去の立候補回数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　・議員としての経験期数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　・立候補しようとする選挙は、首長か議員か　　　　　　　　　　　


◎　あなたが選挙で公約する（したい）政策を記してください。

◎　「私は、無党派市民派の議員であり続けることを約束します」と、
　　　下欄に自筆してください。

　　　　　　　年　　月　　日　　署名