| 1 | 高血圧、心臓病、糖尿病などの持病がある。 | YES | NO |
| 2 | 身体のだるい感じがとれず、めっきり根気がなくなった。 | YES | NO |
| 3 | 舌がもつれたり、意識がとぎれることがある。 | YES | NO |
| 4 | 時々胸がしめつけられるような痛みや、激しい心臓の発作がある。 | YES | NO |
| 5 | すぐ息がきれたり、息苦しくなる発作がある。 | YES | NO |
| 6 | 食後や空腹時にみぞおちが痛む。黒っぽい便が出る。 | YES | NO |
| 7 | ゆううつな気分がすることが多く「近頃元気ない」と言われる。 | YES | NO |
| 8 | 気分が重くて好きな趣味などにも意欲がわかない。 | YES | NO |
| 9 | 朝起きるのがつらく、一日中けだるさを感じる。 | YES | NO |
| 10 | 食事の時間が不規則で外食が多い。 | YES | NO |
| 11 | 酒、タバコ、コーヒーの量がやたらに増えてきた。 | YES | NO |
| 12 | 仕事上のミスやトラブルがかさなり、責任を感じたり問われたりしている。 | YES | NO |
| 13 | 残業が増え、帰宅が10時過ぎることが多くなり、家でゆっくりくつろぐゆとりがない。 | YES | NO |
| 14 | 出張が多く、家で寝ることが少ない。 | YES | NO |
| 15 | 家族との団欒の暇がない。 | YES | NO |
| 16 | 職場での人間関係がうまくゆかず悩んでいる。 | YES | NO |
| 17 | 急に体重が増え、あるいは減った。 | YES | NO |
| 18 | 配転・出向・転籍などで急激な生活の変化があった。 | YES | NO |
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