感染症対策は、臨床経験に加え、科学的根拠を加えた総合判断が重要です。
感染症の存在と部位を検索した後は、感染症の原因となっている菌の存在を決定して抗生剤を選択します。

現在、抗生剤の種類は系統別に多数あります。抗生剤が細菌に対して有効な範囲（抗菌スペクトラム）はかなり広いため、経験的に抗生剤を選択してもある程度効果は期待できます。しかし、初期の抗生剤が無効である場合には、より選択的な抗生剤の選択が求められます。


�T。微生物（細菌や真菌）検査の重要性
感染症に対して漫然と抗生剤を投与したが無効のため病態が悪化する事例は数多くあります。
細菌の正体さえ知っておけば治せる例も多いと考えられます。
また最近はMRSAや多剤耐性緑膿菌も増加しており、普通の抗生剤が全く効かない症例も多くなりました。抗生剤選択が大変重要です。

感染症対策を戦略的に進めるためには、まず第一に、確実に細菌を同定することが重要です。その理由は以下です。

１．細菌が同定されない時に使用する抗生剤は、広範囲スペクトラムを有する抗生剤になりがちです。こうした抗生剤の多用は耐性菌の発生と蔓延の危険性を増加させます。院内での耐性菌の発生は、結果として抗生剤の寿命を短くし、治療選択の幅を狭めてしまいます。
　もし細菌の正体が分からない状態で初回の抗生剤治療が失敗した場合、次の抗生剤を決定する根拠が乏しくなります。そこで、初回抗生剤に無効であると予想される細菌を推定し、試験的に抗生剤を選ぶことになります。その結果、手探り状態の抗生剤治療となりかえって問題を複雑化させるおそれがあります。
いわゆる「泥沼」状態に陥ると方向を見失います。

２．細菌を同定して適切な抗生剤を選択することは、治療の精度が向上し患者の利益につながります。同時に、治療者にとって無駄な労力と時間を省略でき、治療戦略を進める上で有利です。

３．細菌検査の結果集積は、院内さらには地域の感染パターンを知るための疫学的な意義を持っています。
例として、染色などでブドウ球菌が疑われた場合、全く同一タイプのブドウ球菌かどうかはわかりません。他の病院で検出されたブドウ球菌と自分の病院で検出されたブドウ球菌への薬剤効果は同等とは限りません。遺伝子が違う（菌株が違うともいいます）と、毒性も異なり、また抗生剤の効き方も異なります。もしかしたらMRSAかもしれません。
同一病院で検出される細菌の薬剤感受性を知ることによって、院内で流行している細菌（院内感染）であるのか外部からの持ち込みであるのかも推定できます。
さらには、ある地域でどのような細菌が流行しているのかを知ることであらかじめ抗生剤使用も決定しやすくなり治療効率が高まります。

�U．検体

細菌を同定するためには感染巣の組織（検体）を提出しますが、以下の点に注意を要します。

Ａ．抗生剤を使用する前に検体を採取します。抗生剤を使用してしまうと、それが無効な抗生剤であっても培養では繁殖しないことがあります。
抗生剤使用にあたっては、検体をとって確認する意識を持ち、ちょっとした手間をかけるだけでその後の判断に大きな恩恵を与えてくれます。

Ｂ．適切な検体を採取するように心掛けます。例えば尿はカテーテルで導尿することで雑菌の混入を防ぐことが出来ます。確実な検体がとれない場合は、培養された細菌は必ずしも原因菌（起炎菌）とは限らないため、臨床像とあわせて判断する必要があります。

Ｃ．依頼する場合、検査室または検査機関に検体採取の目的を伝えることは有効です。特に疑っている細菌の有無や、採取方法の状況などを伝えることによって、検査側では条件や培地を変えるなどの対処をすることができます。また敗血症などで緊急で情報が欲しいときは、細菌種名は不明でも微生物の有無だけでも連絡してもらうなどの希望もあらかじめ伝えておくこともできます。

�V．主要な検出方法

Ａ．グラム染色
臨床の場では大変重要な手段です。グラム陽性菌は濃紫色に、グラム陰性菌は淡紅色に染まります。
検査時間は５分とかからずに迅速に得られ、原因菌の種類をおおまかに判断できます。
またその細菌の存在する領域の組織を見ると炎症の発生状況を知ることが出来ます。
忙しい臨床の場では、染色のための時間を常に確保できないかもしれませんが、できるだけ検査をすべきでしょう。

リンク　グラム染色

参考）グラム染色による抗菌剤の選択
グラム染色で細菌の形態や大きさから原因菌を推定することができます。培養検査を待てない時は推定でも抗生剤を始めることがあります。

Ｂ．培養検査
起炎菌の菌名を決定（同定）し、抗生剤の感受性試験結果を得ることで抗生剤を選択できます。

ただし培養結果を判断するときには必ず臨床所見とあわせなければなりません。
なぜならば、
●　検出された細菌がいつも必ずしも起炎菌とはいえません。もしＭＲＳＡが検出されても起炎菌であるとは決定できません。臨床的にＭＲＳＡ感染症と強く疑われたときに意味を持ちます。

●逆に起炎菌がいても必ずしも培養で検出されるとは限りません。検体が古かったり、嫌気性菌の培養環境が不十分な場合も菌は生育しません。
感染が持続するときは、繰り返し培養検査を提出することが大切です。初日の検体が培養陰性でも翌日は菌が検出される場合、あるいは逆の場合もあります。
とにかくしつこく検査をすることが重要です。

培養検査結果までの日数は、
菌がいるかいないかは、約１〜２日で判ります。
菌の同定と感受性結果は約２〜４日で判ります。菌の量や菌の強さの違いで検査培地に生える早さが違います。

なお培養試験方法は大きく３種類があります。（リンク参照）

１　ディスク法　（下図参照）
培地上の阻止円の大きさで感受性の有無と程度を決定する。

２　微量液体希釈法
酸化還元酵素活性による呈色反応を利用してMIC値を測定する。

３　E-テスト
薬剤濃度勾配を施した短冊型の薬剤ディスクによる抗真菌剤感受性測定法。

Ｃ．PCR　（ポリメラーゼ連鎖反応法；Polymerase Chain Reaction)
微生物の遺伝子を増幅して検出する方法。培養が困難な微生物（例えばクラミジア；Chlamydia、結核菌（Mycobacterium tuberculosis)も検出できます。ただし偽陽性の可能性もあります。
（リンク参照）


図　ディスク法の実際例
Streptococcus　pyogenes (A群レンサ球菌感染症)の感受性ディスク法

図説明　：　シャーレ内の培地に細菌をまんべんなく植え付けます。同時に抗生剤を含んだ小さなディスクをシャーレ外縁に等間隔に置き、適温環境で培養させます。
感受性のある抗生剤（細菌に効く抗生剤）入りのディスクの箇所では、細菌の繁殖は同心円状に抑制されます。これが阻止円です。阻止円の直径が大きいほど感受性が高いことを意味します。

感受性ディスク１	感受性ディスク２
（培地：Mueller-Hinton Agar and Broth（５％羊血清）　　一般好気性、嫌気性細菌用）

�W．感受性試験結果
細菌を同定したあとは、どの薬剤がどの程度有効であるのかを検討します。

感受性の結果は、以下の２通りの表現で示されます。

A.
S　（Susceptible) 　（感受性あり）
I　 (Intermediate)　 （中間）
R　(Resistant)　　　　（耐性）

Ｓは、選択した抗生剤がよく効きます。
Ｒは、その抗生剤が効きません。
Iはその中間です。

B.
MIC（Minimal inhibitory concentration)
(最小発育阻止濃度)

ＭＩＣ濃度（単位μg/ml）の数字の大きさは、菌の発育阻止のために必要な抗生剤の濃度を表します。
つまり、ＭＩＣ数字が大きい抗生剤は高濃度が必要であり効きにくいのです。
逆にMICが小さいほど低濃度で効きます。

上記の２種類のいずれかまたは両方の結果から総合的に判断して抗生剤を決定します。

具体例）
検体　尿
培養結果　P.aeruginosa (緑膿菌）

この例では具体的にどう対応するか

内服剤形はＦＯＭ（ホスミシン）とＣＰＦＸ（シプロキサシン）があるがいずれも耐性（Ｒ）であり、無効である。
一方注射では、ＭＥＰＭ（メロペン）のみが感受性がある。
したがってまずＭＥＰＭ点滴注射をおこなう。
もし点滴確保が困難な場合、筋肉注射可能な薬剤としてＩＰＭ（チエナム）を投与する。ここではＩ（中間）であるが、他に有効薬がない場合は細菌抑制の観点から投与する価値はある。
ＭＥＰＭやＩＰＭなどのカルバペネム系抗生剤は、血中濃度をあげるために１日３回投与が望ましい。
なお、緑膿菌は日和見感染であることから、尿から分離された場合は、尿路系に異物や結石がないかどうかの精査が必要である。
また、上記表に記載のない薬剤でも、抗生剤種類を指定して後からでも検査機関に追加できる。例えば緑膿菌には、ABK（ハベカシン）、TAZ/PIPC(タゾシン）、PZFX（パシル）なども有効であり、感受性試験薬に加えて報告を待つことができる。すでに菌が同定されている場合は、感受性の追加結果は１日で判明する。

補記） 実際の細菌培養結果は以下のような報告書で示されます。
同一検体から複数の菌が検出されることもあります。その場合は可能であればすべての菌に有効な抗生剤を選択しますが、薬剤感受性が異なる場合は、・抗生剤を複数使用する　・またはより毒性の強い細菌を目標に抗生剤を選択します。

具体的報告例（MRSAとKlebisella Pneumoniae（肺炎桿菌）尿路感染症）（尿１ｃｃ中に10^４個)
感受性ディスクは、グラム陽性菌用とグラム陰性菌用で対象抗生剤が異なるのが一般的です。）




�X。感受性結果と抗生剤使用時の注意点

●　系統の異なる抗生剤群間でMICを比較することはできません。
系統が違う抗生剤では、MICの数字だけを見て効力を比較することは無意味です。あくまでも
同じ系統の中で比較する必要があります。
現実的にはMICの違いは、上記S,I,Rで表現されてきますのでこれを参考とすることになります。

●　薬剤の選択は、感受性だけで決定することは必ずしも正しくありません。
感受性はあくまでも検査培地上の結果です。
実際の薬剤は、体内で移動し感染部位に到達しなければ効果を発揮できません。したがって、組織移行性や組織中濃度も考慮して抗生剤を決定する必要があります。
例えば髄膜炎に対してはペニシリンとセファロスポリン共に感受性の場合、脳脊髄液への移行が悪いセファロスポリン系は効果的ではありません。


なお、微生物を特定するために検体を採取するためには、時には侵襲的（肉体的負担となる）な操作（採血、採尿、吸引など）も必要です。
それでも、抗生剤の選択や適応に悩む時は価値のある情報が得られることも確かです。
必要で可能な情報を得ないままに漫然と抗生剤を使用することだけは厳に慎むべきです。



参考リンク

１．グラム染色
　　グラム染色の手順が詳細に書かれています。

２．簡易キットによる酵母様真菌の薬剤感受性試験　（susceptibility）

３．PCR法（遺伝子分析技術の大革命）

４．Mueller-Hinton Agar and Broth（培地）

５．劇症型A群レンサ球菌感染症（いわゆる人食いバクテリア症）

参考）日常診療で遭遇する感染菌（人、動物、人畜共通感染症を含む）
（細菌と真菌とリケッチアを記名。ウイルスと原虫は除く）

（真菌と抗真菌剤）　　　


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２００６／０２／１２　作成
（微生物検査）