手洗い

　
手洗い消毒　　　　　

手洗い（手指衛生）は病院内感染対策の基本です。根拠に基づく実際的な手洗いが必要です。
人間の正常皮膚には細菌が存在します。好気性細菌は、頭皮で１ｘ10^６個/cm²以上、脇の下５ｘ10^５個/cm^2、腹部４ｘ10^４個/cm^2、前腕１ｘ10^４個^/cm²存在します。
いわゆる医療従事者の手の細菌総数は3.9ｘ10^４～4.6ｘ10⁶個/cm²であり、院内感染を引き起こし得る細菌が付着しています。爪の下には高濃度の細菌（コアグラーゼ陰性ブドウ球菌属、グラム陰性桿菌、コリネバクテリウム属、真菌等）が潜んでいます。皮膚の連続培養を行うとすべての医療従事者から最低１回は黄色ブドウ球菌やグラム陰性桿菌が検出されます。ただしこのような細菌は皮膚の表層にいる一過性の細菌であり、手洗いで除去可能です。^他方、皮膚深層の常在細菌は除去は困難ですが院内感染の原因にはなりにくいことが判っています。
医療従事者の手に付着する細菌の発生源は、患者の感染創や膿からばかりではなく患者の正常皮膚にもあります。そして処置と無関係の時に患者の皮膚に触っても付着します。
表皮細胞は毎日約10^６個脱落し、そこには生菌も含まれます。従って患者付近の衣類や物品にも細菌が付着し、特に乾燥に強いブドウ球菌や腸球菌などは長時間生存します。
細菌は目に見えませんが、その怖さは頭に入れておく必要があります。
細菌の大きさは１ミクロン（1/1000mm）で、およそ30分に１回細胞分裂します。15時間では30回分裂後、細菌１個が１億個となり、培養すると菌隗（コロニー）となって目で見えるようになります。医療施設では耐性菌も含めた病原体がいたる所に常在しますので、これを蔓延化させないことは医療者の重要な役目です。
以上の理由から手洗いが極めて重要になります。

手洗いに使用する一般的薬品

１．プレーンソープ（plain　soap）
（抗菌物質を含まない、あるいは防腐薬としての極めて低濃度の抗菌物質を含む製剤）
石けんは洗剤がベースとなった製剤で、エステル型脂肪酸および水酸化NaまたはKを含みます。
陰イオン洗浄剤のアルキルカルボキシル酸塩を含むものをプレーン・バー・ソープ（ｐｌａｉｎ　ｂａｒ　ｓｏａｐ）と言います。
石けんは抗菌作用がないため、洗い流しによって各種の汚れや土などの有機物を除去します。同時に皮膚に付着した一過性細菌を遊離除去します。

２．アルコール
本剤の抗菌活性の機序は蛋白変性能によります。
アルコールベース消毒剤は、イソプロパノール、エタノール、n-プロパノール、あるいはこの組み合わせを含んでいます。
抗菌活性は50～80％のアルコール濃度溶液がもっとも効果的です。
殺菌可能な病原体はグラム陽性、陰性細菌、各種真菌、ウイルスなどで、細菌芽胞には効果はありません。
アルコールによる擦り込み式手指消毒の殺菌効果は迅速で、石けん手洗いよりも効果的です。アルコールは揮発すると活性は持続せず、他剤（クロルヘキシジンや界面活性剤）を加えると効果が持続します。
頻回のアルコール消毒は皮膚乾燥と皮膚荒れを起こすため、軟化剤や保湿剤の添加が推奨されています。
現在、手洗い消毒としては、アルコールによる擦式消毒がもっとも効果的であり、多用されています。この溶液はスプレー式専用容器（ハンドラブ）に入っておりどこでも常備できます。

３．クロルヘキシジン（ヒビテン）
（陽イオンのビスグアニド）。本剤の抗菌活性の機序は、細胞質膜へ結合して膜を破壊し、細胞内容を析出させることです。クロルヘキシジンの抗菌活性はグラム陽性菌に良好ですがグラム陰性菌や真菌では弱くなります。一般には0.1～5％溶液が使用され、濃度が高いほど抗菌活性は増加します。しかし皮膚への刺激も濃度依存性に強くなります。
抗菌活性はアルコールよりも遅く発現し、残留活性もかなりあります。
そこで、アルコールベース製剤に0.5～1％クロルヘキシジンを加えると効果が持続します。

代表的薬剤
ヒビスクラブ　　（　4％グルコン酸クロルヘキシジン）
ヒビソフト　　　（0.2％グルコン酸クロルヘキシジンエタノール）

４．ヘキサクロロフェン
（２個のフェノール骨格と３個の塩素基から成るビスフェノール）
普通は３％ヘキサクロロフェン乳濁液が使用されます。
抗菌活性の機序は、病原体の酵素活性を不活化して静菌効果を発揮します。黄色ブドウ球菌には強い活性を持つが、グラム陰性菌や真菌には弱い。
本剤は皮膚から吸収されて蓄積するため、手洗い回数が増えると薬剤の蓄積効果によって細菌数は減少します。

５．ヨウ素（ヨードフォール）
ヨウ素分子は病原体の細胞壁を通過し、アミノ酸と不飽和脂肪酸との複合体を形成します。複合体は蛋白合成を阻害し細胞膜を変性させ細胞を不活化させます。
ヨウ素単体は炎症や疼痛やアレルギー反応を起こすことがあるため、消毒薬としてはヨードフォールが主体となります。ヨードフォールとはヨウ素元素、ヨウ化物、三ヨウ化物、高分子ポリマーの複合体で、代表的なポリマーとしてポリビニルピロリドン（ポピドン）があります。
複合体遊離ヨウ素量がヨードフォール抗菌活性のレベルを決定します。
ヨウ素（ヨードフォール）は、一般細菌、芽胞形成細胞、真菌、ウイルス等に活性があります。
ただし血液や喀痰などの有機物質の存在下では殺菌活性は急激に低下します。

６．第四級アンモニウム化合物
（塩化ベンザルコニウム）（オスバン）
抗菌活性は細胞質膜への吸着と低分子量の細胞質成分の漏出によります。
作用は静菌的で、グラム陽性菌に効果的だがグラム陰性菌や真菌には弱い。
代表的薬剤
ウエルパス（0.2％塩化ベンザルコニム 83％エタノール）

７．トリクロサン
トリクロサン（２，４，４’－ﾄﾘｸﾛﾛ－２’－ヒドロキシジフェニルエーテル）は石けんその他に含まれ、０．２～２％濃度で広範囲の抗菌活性があります。細菌の細胞に入り込み、細胞質膜およびRNA、脂肪酸、蛋白合成を阻害します。抗菌作用は静菌性で、グラム陽性菌（MRSAを含む）にもっとも有効で、次いでグラム陰性菌とカンジダに有効です。グラム陽性菌への最小発育阻止濃度（MIC)は0.1～10μg/ml、最小殺菌濃度は25～500μg/mlです。
医療従事者手指消毒に本剤を使用してMRSA感染症が減少したとの報告があります。

手洗いの種類

手洗いは以下の３種類に分けられます。
１．日常的手洗い（social handwashing）
２．衛生的手洗い（hygienic handwashing）
３．手術時手洗い（surgical handwashing）

１．日常的手洗い
日常生活と同様に配膳やトイレ後などに行う手洗いで、手に付着するゴミやほこりや手指の一過性細菌の一部を除去する意味があります。流水やプレーンソープを使う簡易手洗いが主です。石けんは十分泡立てて20～30秒洗います。
蛇口に直接触れると手が汚染されるため、肘押し式、レバー式、光センサー式などの給水装置が必要です。また濡れた手は、温風やペーパータオルで乾燥させます。

２．衛生的手洗い
医療行為に関連する感染の予防として行われる手洗いで、手指の一過性細菌をすべて除去して接触感染を予防する意味があります。目に見える汚れがあれば先に流水で洗い落としておきます。
スタッフ全員が日常的に同じレベルで実践する必要があります。また手洗いを励行するためには手洗い環境を整備し手洗いに必要な時間を短縮する努力が必要です。
１日の勤務で医療スタッフの平均手洗い回数は５～40回、１回平均（流水手洗い）が6.6～21秒との報告があります。
業務が忙しくなると手洗いがおろそかになる危険性があるため、容易に手洗いができる環境が重要です。
流水の手洗い場所（シンク）がフロアに１カ所しかない場合や、作業場所との距離がある場合は往復の時間がかかります。そこで、アルコールベースのハンドラブ（スプレー）を診察台や処置台に複数個常備したり、またはポケットサイズ容器で持ち歩いたりなどで時間が１／４程度まで短縮できます。
擦り込み式薬剤は１回３ｍｌを使用し、最低１５秒間、揮発するまで擦り込みます。（1,000ｍｌ入りスプレー容器はノズルを押し下げると約３ｍｌ出ます）

衛生的手洗いは処置の直前直後に適時に行われることが重要です。消毒後に無意識に自分の髪の毛や鼻に触れることにも注意が必要です。
日常診療の複雑な業務の最中に、作成された手洗いマニュアルを常に実践できるとは限りません。これから行おうとする医療行為にどのような感染リスクがあるのかを常に念頭におきながら行動する必要があります。

補足　手袋
医療スタッフが血液や体液に接触する可能性がある場合は手袋をはめるように勧奨されています。
（米国労働省労働安全衛生局では、血液または血液が混入している可能性のある体液に暴露する患者ケアすべてにおいて手袋装着を指示しています。）
その理由は以下の通りです。
①患者からスタッフへの感染の危険を防止します。
血液や膿などの感染物質に高濃度に接する時は衛生的手洗いだけではすべて除去できません。手袋によって、スタッフの手が汚染されることを防止します。
②スタッフが保有している細菌を患者に与えることを防止します。
③患者間で伝染する可能性のある細菌によってスタッフが一時的に汚染されることを防止します。

ただし手袋をしても手洗いの重要度は変わりません。手袋を脱着する操作時や手袋のピンホール（肉眼で確認できない破損）を介して細菌の一部は手に付着すると報告されています。
なお、手袋は患者ごとに交換し再利用せずに使い捨てにすることが必須です。

３．手術時手洗い
手術前の手洗いには伝統的にブラシが使用されることが多いようです。その目的は、皮膚から物理的に細菌を除去し、消毒薬（4%クロルヘキシジンまたは7.5%ポピドンヨード）で皮膚の細菌を死滅させることです。
しかし、ブラシ使用によって皮膚にダメージを与え、手の細菌排出が増加する可能性も示唆されています。
また従来ブラシ使用で10分間手洗いが行われてきましたが、かえって皮膚を痛める危険性があり、実際的には２、３分の手洗いで同程度に細菌数が減少することが報告されています。
時間短縮と殺菌効果を目的として２ステップの手洗いも有効です。はじめに４％グルコン酸クロルヘキシジンかヨードで、ブラッシングを１，２分間行い、次いでアルコールベース薬剤で乾式手洗いをすると、消毒剤で５分間ブラッシングするのと同程度の効果が得られます。
さらには、使い捨てスポンジで同程度の細菌減少をもたらす報告や、さらにはブラシもスポンジも不要でアルコールベースの乾式手洗いでも十分との報告があります。
現在は各施設でまだ統一されていませんが、ブラシ使用は手を傷つけるという危険性のため減少する傾向にあります。

外科医の手の細菌が術野に入ると創部感染が引き起こされます。手術時間が長時間になると感染リスクは増加するため、手洗いが大変重要となります。
非抗菌石けんの手洗いでは外科用手袋内部では皮膚表面の細菌が急速に増加しますが、消毒薬での手洗いでは細菌増殖は抑制されます。
手術手洗い用消毒剤は、皮膚細菌を有意に減少させ、非刺激性の抗菌薬剤を含み、抗菌スペクトラムが広く即効性と持続性を兼ね備えていることが望まれます。
抗菌活性がもっとも強力であるのは、50～95％アルコール単独かアルコールベースに少量のヘキサクロロフェンまたはグルコン酸クロルヘキシジンを含む薬剤です。以下弱くなる順に、グルコン酸クロルヘキシジン、ヨードフォール、プレーンソープです。
なおアルコール単独は持続的な抗菌活性はありませんが、手の細菌増殖は緩徐です。手洗い後６時間でも細菌数は手洗い前を越えません。さらに持続性を持たせるにはクロルヘキシジンを含むと有効です。
持続的抗菌活性は、0.5%グルコン酸クロルヘキシジンを含むアルコールベース薬剤、次いで２％または４％グルコン酸クロルヘキシジン、ヘキサクロロフェン、トリクロサン、ヨードフォールの順になります。

手術時手洗いは手術操作の一連の作業として細心の注意を払い感染症回避に努める必要があります。

なお手術では手術専用滅菌手袋を使用しますが、手術操作で手袋が裂けたりピンホールがあく危険性があります。一般的な手袋の材質はラテックス、低ラテックス、無ラテックスなどですが、いずれも時間に比例してピンホールが増加し、４時間ではおよそ50％で穴が開くことが報告されています。ピンホールの発生部位は左手が右手の約２倍、また両手とも第１指と２指が過半数を占めます。一つのピンホールで20分間に4,000～18,000個の手の細菌が手術野に出ると言われます。したがって少なくとも３～４時間に１回の手袋交換が推奨されます。

手洗いの方法
手洗いは、手全体から細菌を除去できるように手のすみずみまでよく擦ることが必要です。
流水、石けん、擦り込み式アルコールでも基本方法は同様です。
手洗いのミスは指先や指間が多いので特に丁寧に行います。（下図）

　手洗いミスの多い部位

手洗いの手順

A　流水と石けん。（３０秒泡立てる）


①手の平を合わせてよくこする	②手の甲を伸ばすようにこする	③指の間をよくこする


④反対の手で爪をよくこする	⑤親指と手のひらをねじりよくこする	⑥指先を手のひらでよくこする	⑦手首も忘れずに洗う

参考文献）Taylor LJ.:An evaluation of handwashing technique 1,Nursing Times,12,1978

B　アルコールベース消毒薬の擦り込み式手洗い（最低１５秒間必要）

流水洗いと異なり、手のひらと甲に擦り込む前に、指先と爪を消毒するのがポイントです。


手のひらに消毒液を約3ml取る	①指先を手のひらでよくこする	②反対の手で爪をよくこする	③手の平を合わせてよくこする


④手の甲を伸ばすようにこする	⑤親指と手のひらをねじりよくこする	⑥指の間をよくこする	⑦手首も忘れずに洗う

参考文献）米疾病対策センター（CDC)　「医療現場における手指衛生のガイドライン」　２００２
　　　　　　　　　

速乾性擦り込み式手指消毒剤　　（見本例）
	塩化ベンザルコニウム製剤　　１L　容器
	組成：100ml中の成分塩化ベンザルコニウム　0.2g エタノール、トリイソオクタン酸グリセリン
	性状：無色透明
	効能効果：医療施設における医師、看護師等の医療従事者の手指消毒
	用法用量：１．医療従事者の通常の手指消毒の場合本剤約3mlを１回手掌にとり、乾燥するまで摩擦する。ただし、血清、膿汁等の有機物が付着している場合、十分に洗い落とした後、本剤による消毒を行う。２．術前・術後の手指消毒の場合手指及び前腕部を石けんでよく洗浄し、水で石けんを十分洗い落とした後、本剤約3mlを１回手掌にとり、乾燥するまで摩擦し、更にこの本剤による消毒を２回繰り返す。
	使用上の注意：（１）本剤は希釈せず、原液のまま使用すること。（２）本剤の使用中に誤って眼に入らないように注意すること。眼に入った場合は、直ちによく水洗すること。

C　手術時手洗い
外科手術前の手洗い消毒は経験と訓練が必要です。
手術手洗いの範囲は手のみではなく、前腕から肘を越えて上腕の途中まで広範囲に洗います。
手関節から上腕にかけては一方向にのみ洗い、かつ流水もその方向にかけていきます。その理由は、手をもっとも清潔にするために汚れや細菌を手から遠ざけるためです。
液体が前腕から手の方向に垂れないように、肘を曲げて両手が肘から上に位置する格好にします。
液体を拭き取る滅菌タオル（ガーゼ）も、まず手を拭いた後に前腕、肘、上腕の順で拭き取ります。
なお、ふき取り時に手が反対の腕に触らないように注意します。
タオルを伸ばして反対の腕にかけ、タオル両端を指でつかんで肘上腕方向にふきとります。上腕を拭いた後にタオルを上腕からはずしながら指を離します。

手荒れ防止対策
頻回の手洗いによって医療従事者が接触性皮膚炎を起こすことは、スタッフの健康面と感染予防の目的に反する重大な問題です。

洗浄剤によって、皮膚細胞の変性、皮膚脂肪の消耗、角質の水分減少などが起こり皮膚バリアーが破壊される危険性があります。症状としては皮膚の乾燥や紅斑やヒビ割れが起こり「ガサガサ」した状態となります。
この結果、皮膚に付着または繁殖する細菌が増加し、感染源になる危険性が増加します。

皮膚炎予防として、刺激性の少ない薬剤を使用し、またスキンケア用品を活用することが効果的です。
アルコール単独は皮膚乾燥が起こりますが、皮膚軟化剤を加えたアルコールベース剤は皮膚の保護に有効です。皮膚炎の原因となる薬剤はヨウ素がもっとも可能性が高く、以下、クロルフェキシジン、アルコールベース薬剤の順となります。アルコールベースの薬剤は他のどの洗浄剤よりも皮膚刺激が少ないことは特記すべき点です。
手荒れ止めを含んだアルコールベースの乾式(無水）消毒薬は、石けんや水を用いた手洗いよりも手荒れは減少します。皮膚の潤いを保つ基材を含む各種ローションやジェル（ヒビスコール液ｍヒビスコールSジェルなど）が効果的です。
アルコール消毒後に毎回石けんや水洗いをすると皮膚炎が起こるので、むしろ避けるべきです。

スキンケア用品は湿潤物質や脂肪成分を含み、皮膚脂質の保護には有用です。ハンドローションやクリームを定期的（１日数回）に使用すると皮膚炎の予防と治療に効果的であることが判明しています。
手指衛生のための刺激性接触性皮膚炎予防として各種バリアクリームも販売されています。施設単位で常備すると効率的です。

手洗いの基本的考え　　　(５箇条）
Ⅰ．スタッフ自身が院内感染の原因になることを理解する。
Ⅱ．目に見える汚れにはまず流水手洗いを行う。
Ⅲ．患者に触れる前後は必ず手洗いする。
Ⅳ．手袋をはめても手洗いは必要である。
Ⅴ．手荒れ防止も重要な感染防止策である。

まとめ
スタッフが一丸となって手洗いを励行することは感染予防への重要な対策です。正しい知識を持ち、清潔の意識を共有し、手荒れを予防して確実に実行することが大切です。
感染対策は科学的根拠に基づいて組織的になされるべきです。これまでの勘や慣行で十分と言えるのかどうか、また個々の施設でどこまでの対策が可能であるのか、念頭におく必要があります。

参考リンク

１．TLE:Y's Text/ III-1-2-1．生体－医療従事者－手洗い概説

２．手洗いおよび手指消毒に関するガイドライン（J　＆　J）

３．手洗い（健康：個人の生活態度と公的制度）

４．石けん百科

５．過剰な清潔さ－抗菌石けん

６．感染管理に関するガイドブック（日本看護協会）
（3章）

（院内感染症と多剤耐性菌）　　　　（抗生剤基礎知識へ）

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初回作成　２００５／１２／２０
（手洗い消毒）