経口摂取ができない状態や、経口摂取だけでは体内の水分や栄養を十分確保できないとき、血管を通してそれらを補充する（輸液をおこなう）必要があります。
輸液療法は脱水や低栄養などの症状には劇的に奏功します。輸液（点滴）は、日常の診療で実践される基礎的かつ重要な治療法です。
そのためには、輸液量、輸液内容、輸液する時期などの判断は豊富な知識と経験が必須です。特に、腎臓疾患、循環器疾患、その他重症疾患の輸液管理はきめ細やかな調整が必要です。

万一、必要量や必要組成の判断を誤ると、うっ血性心不全、不整脈、電解質異常などの致死的状況をもたらします。油断してただ何となく投与する輸液治療は、大変大きな危険をはらんでいます。

「点滴すると良くなりますよ。」
ここで重要なのは、「点滴する」行為ではなく、「目的と輸液内容」なのです。　
【点滴】が【おまじない】であっては困ります。 その目的と意義を今一度再確認すべきでしょう。

以下では輸液一般について記述してみます。

輸液は大きく以下の目的に分類されます。

１．　体液バランスの補正
２．　体液バランスの維持
３．　栄養の補給
４．　原疾患の治療

また別の目的として、
５．手術や検査時の血管確保（ライン確保）もあります。
これは、水電解質を投与するのではなく、必要な薬剤をいつでもすぐ血管内に投与できるように輸液を微量流し、血管留置針が詰まらないようにするためです。

体液バランス
体内組織の脂肪の割合は、その動物の食料事情により変動しますが、それ以外の体液組成はどの動物でも共通です。
体内にある水分は体重の60％【細胞内液が40％、細胞外液が20％（うち、循環血漿量が5％、細胞間質液15％）】です。
輸液は循環血漿（細胞外液）に必要物質を補充することによって体内水分のバランスを保つ目的があります。

輸液の組成内容は、目的別に表１のように分類されます。

【表１】　輸液目的と成分

以下、表１で示した輸液目的順に記述します。

（�T）電解質輸液
（�T）−（１）　複合電解質輸液
細胞外液（血漿）は生理食塩水（0.9％NaCl）を基本にした電解質組成から成り、陽イオンと陰イオンが同等で中性となります。細胞外液補充輸液はその組成をもとにして調合されています。（表２参照）

【表２】

参考）血液生化学検査（主に電解質）

電解質輸液の大きな目的は、水と電解質の不足を補うことです。

●　水分の欠乏
細胞外液のおもな電解質はNaClで、このNaClの量によって細胞外液の量が決定されます。
水分の欠乏がある場合、普通は同時にNaClも欠乏しているため細胞外液量も低下しています。
そこで、水分欠乏時は原則としてまず最初は、NaClを主体にした等張性電解質輸液（生理食塩水）を投与します。
ただし、喪失する体液（嘔吐、下痢、汗、尿）によってはNaClの欠乏割合は変化するため、採血等で確認しながら適宜、高張性または低張性輸液を使用します。

体内水分は摂取と排出のバランスが保たれている状態が正常です。つまり
（飲水＋食事＋代謝水）＝（尿＋不感蒸泄〔呼吸など〕＋糞便）
このバランスが崩れて体内から水分が不足すると脱水になります。脱水の程度は以下の臨床症状からもおおよそ推定できます。

脱水量（体重％）
�@　　　　２％　：口渇のみで他の症状がない時。
�A　約 　５％　：数日間の水分摂取が出来ず、口渇が高度で口内が乾燥し乏尿になっている時。
�B　７〜10％　：さらに脱力や疲労、重度の皮膚弾力低下、行動の異常などの場合。
�C　12％以上 ：　ショック状態。
あるいは、
水分欠乏量＝健康時体重ｘ０．６ｘ（（Hｔ−健康時Ht）/Ht)
(Ht；ヘマトクリット。この代わりに血清総蛋白（TP）でも可能）

脱水を補給するときは、24〜48時間をかけて輸液することが経験的に望ましいとされます。
初日24時間の概算輸液量は以下の方式でおよそ算定できます。
輸液量＝脱水量　X　（1/2〜1/3)(安全係数）　＋維持量−経口摂取量

脱水量＝体重ｘ臨床症状による脱水量（％） x100

維持量＝７０ｘ体重（ｋｇ）^0.75 ｍｌ　　（１日量、犬、猫）

●　Naの欠乏
血清Naは血清浸透圧を決定する最も重要な因子です。血清浸透圧と循環血液量とは別々に調節され、血清浸透圧調節が優先されます。そのためNa欠乏があっても必ずしも血清Na値の低下とはなりません。測定された血清Na値が高くてもNa不足の可能性はあります。その理由は、Naの過不足をもっともよく反映するのは細胞外液量の異常だからです。つまり、脱水が強いときは一般にNaも不足しますが、Naは濃縮され、採血では高Na血症を示すことがあります。
したがって、脱水症状がある時の高Na血症にはまず生理食塩水（０．９％NaCl）で細胞外液量を補正し、その後に５％ブドウ糖または低張性電解質輸液で高Na血症を補正していきます。

一方、脱水状態時にNa値が低い低張性脱水時は、水分欠乏よりもNa欠乏がより深刻であることを意味します。
この場合でも補正は原則として生理食塩水を使用します。その理由は、急激にNa補正をすると不可逆性の脳障害（脳浮腫）や心臓負荷を起こすからです。

また、体液貯留がある場合は血清Na値が低くても、Na量は過剰と考えられます。この場合は輸液は抑え（Naを含まない５％ブドウ糖など使用）、利尿剤を使用してNaと水を尿中へ排出させます。

●　Kの欠乏
Kは細胞内の陽イオンの主要因子で、細胞内濃度は100〜140ｍｅｑ/Lです。一方細胞外液は約４ｍｅｑ/Lとはるかに少ない量です。そのため、Ｋ欠乏量は細胞内欠乏量と同じ意味と考えられます。
しかし血清Ｋ値はＫの全体量を正しく反映しません。酸塩基平衡異常や血糖値などの諸状況で変化します。
アシドーシスではＫは不足していても高Ｋ血症となり、アルカローシスでは逆になります。
Ｋの欠乏量を血清Ｋ値から決定することは不可能です。

Ｋの補正は経口投与が原則ですが、緊急時や経口不可能時は点滴静注とします。
高Ｋ血症は重篤な不整脈（房室ブロックや心停止）を起こす恐れがあるため、K剤の点滴は尿量を確保し、心電図波形を見ながら緩徐に投与する必要があります。

実際の市販製剤を表３に記します。

【表３】複合電解質輸液

�T−（２）　単一（補正用）電解質輸液
市販の複合電解質補液だけでは補正できない場合に、単一電解質を適宜併用して調整します。

【表４】単一（補正用）電解質輸液

（�U）　栄養輸液剤

経口摂取が出来ない状態（手術、嘔吐、腸炎、閉塞性腸疾患など）では、生体が回復するまで、水分と適切なエネルギーを補給し、蛋白異化（体組織の消耗）をできるだけ抑えて組織回復を助ける必要があります。
栄養源は、（１）糖質　（２）アミノ酸　（３）脂肪　があります。
また必要に応じて、（４）ビタミン　（５）微量元素　を追加します。
電解質、ｐH、濃度を調整して組成を決定します。市販の栄養輸液はすでに調整されており一般的使用に有用です。

（�U）−（１）　糖質　【表５】
ブドウ糖は１ｇ＝４ｋｃａｌのエネルギーを発生します。ブドウ糖は重要なエネルギー源で、特に心筋や脳はブドウ糖を必要とします。なお、ブドウ糖代謝にはビタミンＢ１が必須です。
糖質輸液は５〜50％の濃度の製剤があります。
５％ブドウ糖（体液と同じ浸透圧濃度）は、栄養補給としての意味よりは、水分補給の意味として使用されます。
一方、ブドウ糖の利用にはインスリンが必要であるため、糖尿病や耐糖能異常時は糖代謝が低下して高血糖の危険性があり注意を要します。ブドウ糖濃度が濃い溶液を点滴する時は血糖を確認し、場合によってはインスリンも使用されます。
耐糖能異常でブドウ糖利用が不良時に、他の二糖類（キシリトール、フルクトース、ソルビトール、マルトース）を入れた製剤もあります。
なお、10％以上のブドウ糖の持続点滴は静脈炎を起こす危険性があります。末梢を使う場合、20､50％ブドウ糖の少量単回投与は可能ですが、高浸透圧による血管組織障害のため持続点滴はできません。

（�U）−（２）　アミノ酸　　【表６】
タンパク質の源です。長期摂食不良では必須アミノ酸が欠乏するためアミノ酸補給を要します。アミノ酸輸液濃度は３〜12％あり、調整で最終的に3〜4％とします。製品中の必須アミノ酸と非必須アミノ酸との比（Ｅ／Ｎ比）は約１です。
アミノ酸は総エネルギーが不十分の状態ではエネルギーとして消費されてしまいます。（１ｇ＝４kcalとして)。そうなると尿素産性が増加し血中尿素窒素（ＢＵＮ）が高くなります。
タンパク質合成（蛋白同化）のためには、窒素1g（アミノ酸6.25g）あたり、130〜180ｋｃａｌのエネルギーが必要です。
（非蛋白熱量/窒素比＝１３０〜１８０）
また、ＢＣＡＡ（分岐鎖アミノ酸、branched chain amino acid,ロイシン、イソロイシン、バリン）は、ストレス時に末梢組織でエネルギとして使用され個体の蛋白異化を抑制すると同時に、肝臓での蛋白合成を促進し窒素バランスを改善する。主に術後のストレス時に使用されます。

（�U）−（３）　脂肪乳剤　【表７】　
脂肪のエネルギー量は高く（1g=9kcal)、糖質と異なり濃度が濃くても浸透圧は上昇しません（浸透圧＝１）。
ブドウ糖だけではエネルギー供給が困難であり、脂肪乳剤の出現はＰＰＮの発展に重要な役目を果たしています。
脂肪投与量は、最高で２ｇ/kg/day以下、総エネルギーの10％程度を計画します。
他の製剤に混入すると脂肪沈着ができて肺塞栓症のおそれがあるため、末梢血管から単剤で投与します。（一部のTPN製剤を除く）
現在の市販製剤は長鎖脂肪酸（リノール酸50%以上）ですが、中鎖脂肪酸やωｰ３脂肪酸などが開発されつつあります。

（�U）−（４）（ａ）　ビタミン　　【表８】
ビタミンは、水溶性ビタミン９種と脂溶性ビタミン３種　計１２種類があります。（米国医学会（AMA)ガイドライン　１９７５年）
水溶性ビタミンは酵素反応を促進する補酵素の役目を果たします。脂溶性ビタミンは細胞の分化や増殖などの働きを持っています。
水溶性ビタミンは吸収されやすい反面、尿からも排泄されやすく過剰投与による副作用は出現しません。
一方脂溶性ビタミンは尿中へは排泄しないため、過剰投与による過剰症には注意を要します。
糖利用のためにビタミンＢ１は必要です。TPN時は任意で複合ビタミン剤0.5ml/５ｋｇ（最高５ｍｌ/1頭）を注射します。経口摂取が長期間不可能では考慮します。

（�U）−（４）（ｂ）微量元素　【表９】
長期間の絶食、吸収障害、TPN、先天性異常などで微量元素が不足します。微量元素は体内に広く分布し、ビタミン剤と同様に、酵素または補酵素として細胞分化の役目などを果たしています。
長期間のTPNでは補充が必要となります。0.5ml/５ｋｇ（最高５ｍｌ/1頭）を注射します。

【表５】　糖質輸液　

【表６】　アミノ酸輸液

【表７】　脂肪乳剤

【表８】　ビタミン剤、微量元素

【表９】　総合ビタミン剤

栄養輸液法
栄養輸液法は、静脈に血管カテーテルを挿入し、そこから体内に栄養を供給する方法です。
投与カロリーと投与血管経路の違いから、以下の二方法があります。

１●末梢血管を用いる末梢性非経口栄養療法（PPN；peripheral parenteral Nutrition)。

２●太い血管（中心静脈＝大静脈；頸静脈など）を用いる中心性非経口栄養療法（TPN;Total parenteral Nutrition　またはIVH；intravenous hyperalimentation))。

動物へTPN応用は、1968年、医師Stanley J. Dudrick^※１がビーグル犬をTPNだけで育てることに成功したのが始まりです。
獣医療では、1977年にはTPNで10匹の犬が維持管理された報告^※２が最初です。
その後各種製剤が開発され、人さらには動物に使用されるようになっています。
日本では主にTPNの発達がすすんできましたが、最近はPPNの有用性が再認識されつつあります。
（注意：市販されている人用輸液中のアミノ酸、ビタミン、微量元素は犬や猫の必要条件とは必ずしも一致しません。しかし短期間使用では栄養目的を十分に果たすことが可能です。）
※文献
(1)　Dudrick ST,et al:Longterm total parenteral nutrition with growth,developement, and positive nitrogen balance.Surgery64:134-142,1968
(2)Carter JM.et al:Ttotal intravenous feedings in the dog.JAVMA171:71-76,1977.

経口摂取不能（消化管も使用できない状態）が３日間以上続く場合は、栄養点滴が有効な治療法となります。
PPNとTPNの栄養源は、ブドウ糖、アミノ酸、脂肪乳剤の三種類で、必要量を混合して調整します。
（Three in one　処方）
調剤は、専用の滅菌バッグに各組成液を昆注して調剤します。操作は滅菌的に行う必要があります。
調剤の手間がかかることから市販の輸液内容で間に合う場合はそれを利用します。


【表１０】　ＰＰＮとＴＰＮ　の概要

必要エネルギーと栄養補給

PPN、TPNは、１日の必要エネルギーを求めて投与します。
（犬、猫）

1日当たりエネルギー要求量（DER=daily energy requirement）は、安静時エネルギー要求量（RER=resting energy requirement）または基礎エネルギー必要量（BER)に一定の係数を掛けて求めます。
RER　＝ 70 X 体重（kg)^{0.75（乗）}　（kcal/day)
（体重の0.75乗の計算式＝体重を3回掛け、その値に√√と２回押し、それに70を掛ける）

または、
RER＝30　X　体重　＋　70 （kcal/day)　　（動物体重2〜35kgの場合はこれも近似式として使用されます）

例
体重５ｋｇ犬
RER＝70　ｘ　（5x5x5√√）＝70x3.343＝234.0590　kcal/day　
または
RER＝30　x　5　＋70＝150　＋　70＝220　kcal/day

DER＝RER　X　係数
（係数は以下参照）
・避妊・去勢済み=RER×1.6　・未避妊・未去勢=RER×1.8　・肥満傾向=RER×1.4　・減量用=RER×1.0　
・重篤・安静時=RER×1.0　　・体重増加=RER×1.2〜1.4　　・軽労働=RER×2　適度な労働=RER×3　重労働=RER×4〜8
・泌乳＝RER×4〜8,　または自由採食　・妊娠＝前半42日間=RER×1.8　　後半21日間=RER×3
・成長＝離乳〜4ヶ月齢＝RER×4　　4ヶ月齢〜成犬＝RER×2
・各種疾患係数=1.0〜1.5

例）
体重　２０ｋｇ犬　安静時
ＲＥＲ＝30 ｘ20kg ＋70　　　　　　　　　　　＝670 kcal
DER＝RER（670）ｘ　係数　1　　　　　　　 ＝670 kcal
１日の維持輸液量＝70ｘ20（kg）^0.75乗＝662ml

●　このカロリーの50％を点滴栄養（PPN)で補う場合の例。（理論値）（表11参照）
DER ｘ 0.5　　 　　　　　　　　　　　　　 ＝335 kcal
PPN用輸液（アミノフリード）500ｍｌ　＝210kcal
10％脂肪乳剤　　　　　　　　150ml 　＝150ｋｃａｌ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
合計　　　　　　　　　　　　650ml　 　360kcal /day　（12〜24時間）　
内訳　糖37.5g(150kcal) 　アミノ酸15g（60kcal）　　脂肪等15g（165kcal）

●　このカロリーすべてを点滴栄養（TPN)で補う場合の例。（理論値）（表１３参照）
ミキシッドH（900kca/900ml/バッグ）　650m　　　　　　
総合ビタミン剤(ビタジェクト）　　　 2ml（0.5ml/kg)　　　　　　　　　　　　　　　
合計　　　　　　　　　　　　　　652ml　　　650kcal　/day　（24時間）　　　
内訳　糖108g（432kcaｌ）　アミノ酸21.6g（86.4kcal）　脂肪14.3g（131.6kcal）
（バッグ内のミキシッド残り250mlは原則として24時間後に廃棄します。）
その理由は以下です。
・バッグ内の感染リスク（敗血症のリスク）が増える。　
・日光や温度等による液の変質リスクが増える。


なお、市販のPPN製剤を【表11】に示します。

また、市販のTPN製剤を【表１２】【１３】【１４】に示します。
ＴＰＮ製剤は、含有する栄養源の組み合わせによって３系統があります。
�@　（糖、電解質）　　【表１２】
�A　（糖、電解質、アミノ酸）　【表13】
�B　（糖、電解質、アミノ酸、総合ビタミン、脂質）　【表14】

【表11】市販のPPN製剤

PPN製剤　（ダブルバッグ）　　見本
	製品名　アミノフリード　500ml （糖・電解質・アミノ酸液） （大塚製薬）
	上室：　アミノ酸液　　150ml 下室：　糖・電解質　　350ml （各室の組成は表11）
	混合方法：上室または下室を両手で押して隔壁を開通し、よく混合。
	注意： �@必ず上室液と下室液を混合してご使用下さい。 �A混合後は速やかにご使用ください。
	上段の【開通確認シール】は、隔壁開通後はがします。 （はがした場所には点滴台に掛ける穴が開いています）
メーカーによる本製品に関する安全対策　　（理由と経緯） このバッグ一つにしても、医療ミス防止のために複数の安全対策がとられています。 獣医師の皆様にも、安全に関する意識を一層強く持っていただきたいものです。
真ん中の隔壁開通ミス防止対策	１．開通確認シールをはがさないと、本バッグを点滴台にセットすることができない。 ２．真ん中の文字を大きく見やすくした。 以前（この部分を開通してください） 現在（ここを開通）
万一開通せずに点滴した場合でも、事故を起こさない組成	投与量でもっとも注意すべき組成はカリウム（K)です。 急速な投与は高K血症を引き起こし、危険な不整脈を誘発する危険性があります。したがってKが急速に流入しないように、Kを上下室にそれぞれ分配しています。 以前はKがすべて上室に含まれていたが、隔壁を通さずに点滴してから気がついて、後で隔壁を開けたところ上室のKが急速に点滴された例があったため、現在の組成になった経緯があります。

【表12】　高カロリー（TPN)　輸液�@

【表13】　高カロリー（TPN)　輸液　�A

【表１４】　高カロリー（TPN)　輸液�B

（�V）　特殊輸液

（�V）−（１）　浸透圧利尿剤
浸透圧利尿剤は、腎臓の糸球体で濾過されて再吸収されない物質から成ります。尿細管内の浸透圧が上昇して水とNaイオンが排泄され、結果的に体内の水分が減少します。各種組織の減圧を図る作用があり、その疾患の治療が目的です。

（�V）−（２）　血漿増量剤

急激な耐循環量減少時（出血性ショック、熱傷など）に、一時的に血漿浸透圧を維持し循環量を上げるために使用されます。デキストランとデンプンは多糖類で、一時的に血漿浸透圧を保持します。血中半減期は３〜６時間です。

輸液は体内の水電解質を補うもっとも直接的な治療法です。効果的である反面、過剰な水分負荷や電解質過不足は動物の体に大きな負担をかけます。
軽症の病態では、輸液組成や量が多少誤っても動物側で調整してくれます。過剰な水分や電解質負荷があっても、心臓収縮力アップや腎の糸球体濾過能力などで対処してくれます。
ところが重症疾患や高齢ではすべての臓器予備能力は低下し、過剰な負荷に耐えられません。その結果、心不全、腎不全、循環障害、不整脈、高血圧、低血圧などの合併症が発生します。
輸液はごく普通に実施される治療ですが、内容を熟慮の上、適切で繊細な輸液治療を実施する必要があります。

「点滴すると良くなりますよ。」
獣医師がこう説明した時、飼い主はその輸液目的と輸液内容をしっかりと確認すべきです。

参考�@

必要水分量（輸液量）　　　　（犬、猫）
維持量（ｍｌ）＝７０ｘ体重（ｋｇ）^0.75　から算出
＝１日安静時エネルギー必要量（RER)と同じ数値となります。

参考リンク

１．輸液 - Wikipedia

２．メルクマニュアル家庭版, はじめに 155 章 ミネラルと電解質

３．高カロリー輸液マニュアル�T-1

４．高カロリー輸液（TPN)の基準（計算ソフト）

５．ASPEN2003（医師薬出版株式会社）
　　米国静脈経腸栄養学会要旨

６．高カロリー輸液の適応と合併症

７．点滴静脈注射 - Wikipedia

８．皮下点滴（ノア動物病院　獣医師が指導します　自宅で皮下点滴をしよう！）　（you　tube　動画）

　（副腎皮質ステロイドへ）　　　　（麻酔へ）


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２００６／０５／２２　作成
（輸液）