Ver.2.01 Ver.2.01
| プロフィール編 | ||
| 01 | お名前（HN）は？ | なるりん |
| 02 | 性別は？ | 女性 |
| 03 | 生息地はどこですか？ （市町村ぐらいまで） |
山口県 |
| 04 | 原産地はどこですか？ | 岡山県倉敷市 |
| 05 | 生年月日は？ | ５．２１ |
| 06 | 星座は？ | 牡牛座＆双子座（占いによって違う） |
| 07 | 血液型は？ | ＡＢ |
| 08 | 身長は？ | １５２ |
| 09 | 体重は？ | 書けませぇぇん |
| 10 | 結婚してますか？ | してます |
| 11 | 子供はいますか？ | 女の子１人と男の子１人 |
| 12 | 親と同居してますか？ | してません |
| 13 | （女性）初潮は何歳？ （男性）声変わりはいつ頃でした？ |
１３歳位かなぁ？ |
| 癌（がん）のプロフィール編 | ||
| 14 | 何癌（がん）ですか？ | 子宮頸部癌 |
| 15 | 確定診断のステージは？ | Ⅰb１ |
| 16 | 癌（がん）のタイプは？ （扁平上皮癌とか腺癌とか未分化とか） |
腺癌 |
| 17 | 癌（がん）発覚のキッカケは？（検診or自覚症状） | 病院にて検査 |
| 18 | （あれば）どんな自覚症状でしたか？ | 不正出血 |
| 19 | 細胞診のクラスは？ | Ⅴ |
| 20 | 転移はありますか？ | あります |
| 21 | 再発はありますか？ | |
| 22 | 過去に癌（がん）検診は受けたことありますか？ | Ｙｅｓ |
| 告知編 | ||
| 23 | 何歳で癌（がん）告知されましたか？ | ４３歳 |
| 24 | すぐに信じることができましたか？ | Ｙｅｓ |
| 25 | 告知された時の心境は？ | ああ・・・やっぱりって感じ |
| 26 | 「もうダメだ」と思いましたか？それとも「自分は死なない」と思いましたか？（直感で） | 死なないと思ってます |
| 27 | 告知後、カウンセリングや心療内科や精神科にかかりましたか？ | Ｎｏ |
| 28 | あなたのキーパーソン（心の支え）は？ | 家族と友人 |
| 治療編 | ||
| 29 | 現在治療中ですか？ | Ｙｅｓ |
| 30 | どんな治療を受けましたか？ | ERCP（内視鏡的逆行性胆管膵管造影）検査にて胆汁の流れをよくする処置 |
| 31 | 入院（治療）期間は？ | ２１日 |
| 32 | 治療を受けた病院は？ | Ｔ中央病院 |
| 33 | だいたいの治療費は？ | ５０万弱 |
| 34 | １番つらかった治療は？ | |
| 病院編 | ||
| 35 | 治療した病院を選んだ理由は？ | 近くで評判がよかったから |
| 36 | 転院はしましたか？ | Ｎｏ |
| 37 | 選んだ病院の良いところ | 患者の話をよく聞いてくれる |
| 38 | 選んだ病院の悪いところ | 待ち時間が長い |
| 入院編 | ||
| 39 | 入院中楽しかったことは？ | お見舞いにきてくれる人との会話 |
| 40 | 入院中つらかったことは？ | 排尿訓練 |
| 41 | 食事はどうでしたか？ | 美味しくない～！ |
| 42 | ルームメイトはどうでしたか？ | 個室でした |
| 43 | 正直な話、ムカつくヤツとかいませんでした？ | |
| 44 | 院内のスタッフで素敵な人いました？ | 注射の上手な看護士さん（笑） |
| 45 | 院内食で美味しかったオカズは？ | 特になし |
| 46 | 院内食でマズかったオカズは？ | 同じ味の煮物攻撃 |
| 47 | 入院する時のおすすめグッズってあります？ | |
| 48 | 退院したらまず何を食べたいと思いましたか？ | 美味しいものを食べに行きたい |
| *手術を受けた場合 | ||
| 49 | いつ手術を受けましたか？ | 2004.8.13 |
| 50 | 術前に肩に注射しましたよね？意識が朦朧としましたか？ | 注射はしませんでした |
| 51 | 所要時間は？ | ５時間 |
| 52 | 術式は？ | ラジカル ＰＬＮ |
| 53 | 麻酔方法は？ | ＥＰ／ＧＯＩ |
| 54 | 失血量は？ | ２８００CC |
| 55 | 輸血しましたか？ | しました |
| 56 | 傷跡は何センチですか？ | 20cmくらい？ |
| 57 | 何針縫いましたか？ | |
| 58 | 術後管理病棟（回復室、ICU）には何日間いましたか？ | 即病室でした |
| 59 | 術後何日目で歩きましたか？ | ３日目 |
| 60 | 術後つらかったことは？ | 吐き気 |
| 61 | 術後腸閉塞になりましたか？ | Ｎｏ |
| 62 | 術後障害はありますか？ | 排尿障害 |
| *放射線治療を受けた場合 | ||
| 63 | 何グレイ照射しましたか？ | |
| 64 | 期間は？ | |
| 65 | どんな副作用がでましたか？ | |
| *抗がん剤治療を受けた場合 | ||
| 66 | 抗がん剤の種類は？ | |
| 67 | 何クール？ | |
| 68 | どんな副作用がでましたか？ | |
| 69 | 後遺症はありますか？ | |
| *腫瘍マーカーについて | ||
| 70 | 判定に使用された腫瘍マーカーは？ | |
| 71 | 最高どれくらいの数値でしたか？ | |
| 検査編 | ||
| 72 | どんな検査しましたか？ | ＰＥＴ・ＣＴ・ＭＲＩ |
| 73 | 痛かった検査は？ | 膀胱鏡検査 |
| 身上調査編 | ||
| 74 | 血縁関係に癌（がん）患者はいますか？ | Ｙｅｓ |
| 75 | がん保険には入ってましたか？ | Ｙｅｓ |
| 嗜好品編 | ||
| 76 | 好きな食べ物は？ | ハンバーグ・オムライス・あんぱん |
| 77 | 好きな飲み物は？ | カフェオレ |
| 78 | 嫌いな食べ物は？ | 貝類・内臓系 |
| 79 | 嫌いな飲み物は？ | キライではないけどアルコール類は苦手 |
| 80 | タバコは吸いますか？ | Ｎｏ |
| 81 | お酒は飲みますか？ | Ｎｏ |
| 82 | 普段、水分は多く摂るほうですか？ | あまりとらないかも？ |
| 83 | 小食or大食？ | 普通 |
| 84 | 抗がん食品（アガリクスとか）は摂取してますか？ | Ｎｏ |
| 85 | 癌（がん）になってやめたことってありますか？ | 特になし |
| 86 | 癌（がん）になって始めたことってありますか？ | なるべく野菜を食べるようにしている |
| その他 | ||
| 87 | 癌（がん）になって得たことってあります？ | 絆 |
| 88 | 癌（がん）になって特に辛かったことは？ | |
| 89 | 自分の癌（がん）について詳しく調べましたか？ | Ｙｅｓ |
| 90 | 5年生存率ってどう思いますか？ | あまり信じてない |
| 91 | 食生活orストレス、自分ではどっちが原因だと思いますか？ | 両方 |
| 92 | 自分の癌（がん）のこと、周囲にカミングアウトしていますか？ | Ｙｅｓ |
| 93 | 癌（がん）になる前は快便でしたか？もしくは便秘or下痢？ | |
| 94 | 今は便の調子はどうですか？ | 少し便秘気味 |
| 95 | 最悪の場合、ホスピス行きますか？それとも最後まで戦いますか？ | ホスピスに行く |
| 96 | 癌（がん）になるまで、自分は絶対癌（がん）とは無縁だ、と思ってましたか？それとも、癌（がん）になったらどうしよう、と思っていましたか？ | Ｎｏ両親とも癌で亡くなったのでいつかはとおもっいました |
| 97 | 一応これ記入した日付書いておいてください | 2005.2.10 |
| 98 | 自分に向けて一言お願いします | 全て受け入れて前向きに進んでいこう |
| 99 | 自分以外の癌（がん）患者さんに向けて一言お願いします | 一人で悩まないで辛いときはどんどんまわりに吐き出しちゃえ！ |
| 100 | 100の質問に答えてみた感想は？（疲れた以外で） | 改めて癌なんだなぁって思った(^-^; |