大阪保険問題研究会相談票
<相談者のみなさんへ> |
- このページをプリントアウトして、必要事項を記載したうえで、下記住所に郵送して申込んでください。
- 保険証券があれば、コピーを同封してください。表面と裏面すべてをコピーしてください。
- 保険約款があれば、コピーを同封してください。約款原本をご送付いただいてもかまいません。
- 相談票などの郵送を受けたあと、担当弁護士を連絡します。
- 弁護士の紹介は原則として１回かぎりとします。
- 弁護士の変更には応じられません。
- この相談票とともに書類を送られる場合、書類の返還はできませんので、ご了承ください。
- 初回法律相談料は３０分ごとに５０００円(別途消費税)です。
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注意 保険問題研究会は、担当弁護士を紹介するだけしかできません。担当弁護士があなたから委任を受けて代理人として活動する場合、あなたと担当弁護士との間で個別の委任契約を締結していただくことになります。
万が一、担当弁護士と、あなたとの間でトラブルがあっても、保険問題研究会は、一切、何の法的責任も負いません。この点、あらかじめご了解いただいたうえで、相談の申し込みをしてください。 |
書類郵送先 〒５４１-００４１
大阪市中央区北浜２丁目１番２３号 日本文化会館６階
木村・浦川法律事務所内 保険問題研究会事務局 |
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| (現住所)〒 |
| (電話番号) |
| (連絡先)〒 |
| (電話番号) |
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1 今回相談する保険の名義人はだれですか。
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2 今回相談する保険の種類はなんですか。□の中にチェックをつけるか、具体的に書いてください。
| □車両保険 |
□責任保険 |
□医療保険 |
□傷害保険 |
□生命保険 |
| □火災保険 |
□その他の保険 |
( |
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3 保険会社の名称は、なんですか。
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4 保険金を請求する原因と、発生年月日を書いてください。
| 原因(例・自宅の火災、自動車の盗難…) |
( |
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| 発生年月日 |
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年 |
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月 |
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日 |
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5 保険会社に、どのような問題がありますか。□の中にチェックをつけるか、具体的に書いてください。
□ 保険金を請求したのに、保険金が全く支払われません。
□ 保険金を請求したのに、保険金が一部しか支払われません。
□ 保険契約を勝手に解除されました。
□その他(具体的に書いてください)
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| 6 保険会社は、それについて、どのように説明していますか。 |
| 7 保険会社の言い分について、あなたは、どう考えていますか。 |
8 問題となっている保険について、弁護士に相談したことがありますか。□の中にチェックをつけて回答してください。
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| 9 保険会社と、今まで、どういう交渉をしてきましたか。日付の順に、簡単に書いてください。 |
10 手元に、どのような資料がありますか。□の中にチェックをつけて回答してください。
| □保険証券 |
□約款 |
□保険のパンフレット |
□請求のご案内 |
| □支払通知 |
□支払拒絶通知 |
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| □その他 |
( |
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11 大阪保険問題研究会をどのような方法で知りましたか。
| □弁護士会 |
□法律相談 |
□インターネット |
□知人 |
| □その他 |
( |
) |
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12 弁護士に何を希望されますか。□の中にチェックをつけて回答してください。
| □保険会社との交渉 |
□調停 |
□訴訟 |
□調査 |
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| □その他 |
( |
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