介護保険法の訪問看護制度における、介護報酬の請求事務の流れについて見て行きたいと思います。
介護報酬の請求事務は非常に複雑かつ煩雑で、管理者や事務担当者の頭を悩ましている作業でもあります。
実際、訪問看護ステーションの管理者へのアンケートによると、請求業務の事務作業が大変だという声が上位にきます。
そのため、請求業務の全てをアウトソーシングしている事業所もあります。
ここでは詳細までを知る必要はありませんので、おおまかな流れだけを知っておいて頂ければと思います。
介護報酬は、介護サービスの費用であり、「介護保険法」に定められた基準により算定されます。
介護報酬は単位数で表され、1単位10円に地域区分ごとの割合を乗じたもので算定され、金額換算は小数点以下切捨てとなります。
保険による給付割合は9割で、利用者の自己負担は1割です。
次に介護給付費の請求手順について説明したいと思います。
・居宅介護支援事業者から対象月の前月末にサービス提供票とサービス提供票別表がケアマネージャーから送付されてきます。
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・訪問看護ステーションでは、そのサービス提供票に基づいて、支給限度基準額内での看護サービスを利用者に提供し、利用者はサービスの提供に関する利用料の1割を支払います。（但し、支給限度基準額を超えて訪問看護を利用した場合は全額自費となります。）
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・訪問看護ステーションは、1ケ月分をまとめて、介護給付費請求書を作成します。
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・訪問看護を実施した月の翌月10日までに審査支払い機関である国保連合会に介護給付費請求書をISDN電話回線にて伝送します。（他にはフロッピーディスク等の時期媒体を送付する方法と紙の帳票を送る方法もあります。）
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・国保連合系では、居宅介護支援事業者が作成した給付管理票と各事業者からの請求書をつき合わせて、支給限度額の審査を行い、その結果、報酬を支払います。
上記の作業により、サービス提供月の翌々月に介護給付費が振込されることとなります。
なお、支給限度額とは、要支援1〜2、要介護1〜5の介護保険の状態区分ごとに決められている支給の上限額のことで、4,970単位から35,830単位までの値となります。（1単位は10円を基本とし、サービス地域によって10.78円から10円と格差が設定されています。）