いきいき介護セミナー(第5回目)
日時；平成18年10月7日（土）　１０：００～１５：３０
場所；第一生命ビル
講師；濵田和則先生（社会福祉法人　門真晋栄福祉会）

（はじめに）
なぜ特養施設長が地域包括支援センターについてお話するのか、ということだが、在宅支援サービス関係を法人として受託しているのと、大阪でケアマネジャーのお手伝い（主任介護支援専門員（昨年まではケアマネリーダー）をどう支援していくかについてカリキュラムの検討員として受命）といったかかわりから。
制度発足して一定期間経過し、地域包括支援センターについては、全国的な課題が浮き彫りになりつつある。

◇地域包括支援センターの制度的位置づけとは
３職種を１つに集約。主任ケアマネは有資格者だが、あとの２職種についても相当数ケアマネの資格者が配置されている。人材が確保できるところでは、３職種ともケアマネ有資格者というところもあるが、そもそもこの４月になって初めてケアプランを作成するという人もいて予防ケアプラン作成に戸惑う例も見られた。初年度から十分にスタッフ配置しなくてもよいだろうと詳細に制度が決まってから動き出した年明け２、３ヶ月で整備した自治体で特に混乱が起きた。生活圏域（人口２，３万人）に一箇所が原則だが、10万人の都市であっても一箇所しか設置していない例も見られ、職員が疲弊しているケースもある。近江八幡市・岡山県といった制度詳細が決まる前から準備した自治体ではスムーズに行っているように聞いている。概して、介護予防プラン作成に忙殺されている例が多く見られる。
一部アウトソーシングが認められているため、予防プランまわりを委託しそれ以外の業務をセンターで行えば、センターは一箇所で十分だろうと考えた自治体もあった。しかし、制度設計の背景となった軽度者への適正給付を図りたいという行政の思惑もあってか、実態として全部委託していないセンターもあるように聞く。
利用者のうち半分が軽度者の区分に入り、またその８割が介護予防（新予防給付）の対象となり、包括センターでプランをつくることとなり、莫大な業務量が発生する。よって、地域包括センターが、「介護予防プランセンター」となってしまっているのが実情で、これをどうにか脱却しなければ、という大きな課題が出てきている。それ以外のセンターの機能であるところの、多面的横断的支援（地域ネットワークを構築）の展開に及んでいない。　
困難事例をケアマネさんが１人で抱えるということになると夜も眠れない、という状況になる。地域によっては、地域ケア会議等で解決を図ったが、地域によって取り組み方も様々で、ケアマネまかせであった。本来はそういった困難事例に取り組む役割についても担っている。
その他の役割としては総合相談支援事業。３職種の中で、具体的役割を見出しにくいと言われていたのが社会福祉士といわれていた。虐待防止等、突発的に重点的にかかわる必要性が生じるがそういう時期がないときもある。「総合相談」とは何をするのか、明確にしないといけない。
包括的・継続的ケアマネジメント支援業務としては、特に発足から２，３年については従事者の悩みも多く、それをサポートする役割が期待されている。ただし、センターはケアマネさんのベテランのスタッフを揃えているという印象が強いが、セミナーなどで「経験者の方は？」と問うと半分程度というのが実情で、ベテランをセンターに配置できていないという問題もある。
これらの業務について中立性が確保されているかチェックし、人材支援を行うのが運営協議会。ある市の運営協議会の委員をしているが、委託先についてチェックを行っているが、現状ではクレームはつけにくい。チェックの指針の整備が望まれる。チェックの対象としては、センター自身が逸脱することは考えにくいため、その委託先のチェックが主となろう。

１．介護予防ケアマネジメント
（１）介護予防の仕組みと事業・サービス
○介護保険制度の基本的考え方
介護予防を進めることで、該当者を一旦、未該当となるという想定・理想があったが、実態としてそういったケースはほとんどない。
○介護予防に関する事業・サービス
○介護予防の対象者（予防給付と各サービス）
○予防給付について（予防給付と各サービス）
・地域支援事業における介護予防事業

（課題１）利用者意欲を高める
　神奈川県の協会所属員に対する調査では、「利用者意欲を高める」ことについて、自信なし・あまり自信なしが75％を占める。また、意欲が高くなったと感じるまでの必要時間として、６ヶ月・６ヶ月以上であろうというのが過半数、という結果であった。つまり教科書どおりに、取っ掛かりから利用者が意欲を持って取り組む、というように事が運んでいないということがうかがえる。
　
（課題２）介護予防対象者の把握
　モデル事業においては人口の１，２割にも及ぶであろうと言われていた「特定高齢者」（水際作戦の対象となる層）がどこかに行ってしまった。何故利用しないのか？そもそも、健康診査を受けに来る人は意欲が高く、閉じこもり方の方は健診を受けに来ない。また、介護認定の方がハードルが低いため、その層が要支援として判定されている可能性がある。つまり、特定高齢者を発見する網の掛け方の問題というのが一点目の問題。任意に来てくれる人については把握できる、あるいは昔は見舞金の給付等によってハイリスクの方を抽出できたが、個人情報保護の高まり等で、症候群の方に任意で受けてもらうことが困難という問題。二点目が、網自体の問題。特定高齢者のチェックリストが厳しすぎる。東京都は独自のチェックリストを使用中と聞いている。
そういった、「特定高齢者」はどこに行ってしまった？ということについて、犯人探しが行われているところ。地域ネットワーク網が稼働しているのか？地域ネットワークを組んで健診を受けるべき人を発見し、健診を働きかける、ということができているのか。
更に、利用したいメニューがないのでは、とも言われている。魅力に感じてもらえず「忙しい」「来週ジムに行くから」といって断られてしまう。
要支援１，２の対象者もあまり利用が進んでいないと言われる。３年前、単品ケアプラン・施設指向が問題点として指摘されていたことを思い出して欲しい。現在、介護予防のメニューは３つであるが、現場で実践し効果が上がったら３つ以外であってもメニューとして取り上げられる用意があるとして制度がスタートしており、工夫の余地がある。介護予防のサービス未利用者が多いということになれば、給付額の抑制にはなっても、介護予防の本来的な目的にはかなわない。

（２）介護予防ケアマネジメントの進め方
○介護予防ケアマネジメントの基本的な考え方
要介護者のケアマネジメントと基本的に変わりはないが、「改善可能性」実現を指向。目標指向型プランを作成。
○介護予防ケアマネジメントの流れ
生活機能の改善可能性を適切に評価。本人に説明、目標を持って介護予防に取り組む
（目標・目的の共有）。要介護５の方でも同じことが言えないわけではないが、介護予防の主な対象者の方は判断能力がある方が対象であろうというのが前提であり、本人に意欲を持っていただくのを基本とする、という制度の考え方。「盆までに、孫に会うまでに」何となくよくなる、という主観的な参加しやすい目標設定が必要か。
○アセスメント
将来の改善可能性に基づいたアセスメント
○介護予防ケアプランの作成
○サービス担当者会議
○モニタリングと評価

（課題３）ケアマネジメントの量と質①
一人あたり何件という量的な制限を設けることも含めて、利用者との関わりが薄くならない方法が必要。
また、質的にも、目的（目標）の共有、明確な目標をどう引き出していくのか、という問題は難しく、利用者にしても「どんな目標にしましょうか」と唐突に言われても、ということになるだろう。そのためにもしっかりコミュニケーションをとる過程が必要。介護予防ケアプランA3の１枚は字が小さくて分かりにくい。東京都・群馬県がこの書式を変えている（国の書式の要素は受け継いでおれば変えても良い、とされている）。　利用したいと感じてもらえるサービス、社会資源（サロン・クラブ活動の組織化など）をどう開発していくか。

○関係機関との連携
・市町村、保健・医療・福祉関係者との連携
・サービス事業者との連携
・主治医との連携
○指定居宅介護支援事業者への業務委託
○予防給付の自己作成（セルフケアプラン）について

（課題４）ケアマネジメントの量と質②
○地域における介護予防ケアマネジメントシステム
○介護予防ケアプラン作成マンパワー量
介護予防ケアプラン作成マンパワー量。生活圏域に地域包括支援センターの数が少ないと「介護予防支援センター」として要支援１の方のケアプランを流れ作業的にやっていくというという状況になってしまう。人口比に見合った地域包括センター配置職員数が配置されているか。
また、プロセス効率化は検討されているか。重度者に比して半分くらいの関わりでよいのでは、と見られていたが、実際はそうは行かない。３ヶ月に１回どころか５回も６回も実際は訪問が必要。中長期的には、早めに業務の流れを確認して取り組まねば、身動きが取れなくなる。３ヶ月に１回で済むような仕組みに変えるといったことも場合によっては必要。
介護予防において「機能の向上」という向上については維持・低下スピードをおそくするくらいにとどめ、目標を高くしすぎない方が良い（過度の期待は禁物）。長続きしなくなる。

＊参考論文「新予防給付のゆくえ」二木立（日本福祉大学教授）「鉄道弘済会社会福祉研究」
　・健康改善の定期的評価は確認されているが、長期的効果は不明
・認知症・うつ予防の効果は「改善」よりも「維持」または「悪化の低減」を目標とすべき
・施設入所者を対象とした栄養改善・口腔機能向上、運動機能訓練はエビデンスあり
・障害（要介護者）の評価に比べて、障害の回復の個別的計測ははるかに難しい　

（課題５）アウトソーシングの是非
○居宅介護支援事業所への委託の是非
・特定と要支援、要支援と要介護者ケアマネジメントの連続性の重視（連携とシステム）
・ブランチ（在宅介護支援センター等）の利用
○セルフケアプラン
・自律支援？
・支援・管理方法の構築

次回のH21年度改正では、全面委託可能となるかもしれない。また３職種以外の関与も検討されるかもしれない

「指定介護予防支援等の事業の人員及び運営に関する基準並びに指定介護予防支援に係る介護予防のための効果的な支援に関する基準（仮称）」
Ⅰ指定介護予防支援等の事業の人員及び運営に関する基準
　１人員に関する基準
（１）従業者
　　指定介護予防支援事業者は、介護予防支援業務を実施するために必要な数の保健師その他の介護予防支援に関する知識を有する担当職員を置かなければならないこと。
（２）管理者
　　常勤専従の管理者を置かなければならないこと。ただし、業務に支障がない場合に限り、当該指定に係る地域包括支援センターの業務に従事することができること。
　（指定介護予防支援事業者＝地域包括支援センター）

２．総合相談支援事業
（１）地域におけるネットワーク構築業務
○地域におけるネットワーク構築業務
○地域の社会資源やニーズの把握
○地域住民への啓発事業
○高齢者虐待防止ネットワークの構築

＜共通的基盤整備（地域包括支援ネットワークの構築）＞
○地域包括支援センターの活動を支えるネットワーク（メンバー例）
→総合的・重層的なネットワーク
・介護保険サービス関係者
・介護保険サービス関係団体
・利用者、被保険者
・成年後見関係者、民生委員、介護相談員等
・地域支え合い等インフォーマルサービス
・一般地域住民
○地域包括支援ネットワークの意義
・地域における包括的・継続的マネジメント体制の構築
＊日常的な課題検討・情報交換と個別ケースへの対応
・総合相談支援・権利擁護、介護予防業務等のバックアップ体制の構築
・地域における人材育成・確保
・「地域づくり」等の取り組みへの活用

（課題６）「総合」相談とは何か
・相談と総合相談の相違概念の確立
相談はだれにでも（行政窓口）にでもする。総合相談とは何か。
・対象者の概念（どこまでウイングをのばすか）
要支援者　～　要介護者
要介護者等　～　被保険者
要介護者等　～　障害者等
・相談の種類・内容（どこまで対応するか）
制度的相談に対応するのは当然。権利擁護・成年後見についての相談（さらに突っ込んだ話になれば専門機関に照会）。総合相談というからには、博学な何でも、というところを看板にあげる必要があるのではないか。
ケアマネ支援も入っているが、支援方法として、困難事例・虐待事例のフォローアップもその支援の一つだが、（今回の制度改正の内容は３千頁にも及ぶ。詳細はそこを見ないと分からないかもしれないが）、ケアマネの基準・解釈の相談窓口ももっていれば、センターの存在感も増すのではないか。
・相談機関の機関間連携と「たらい回し」

＜総合相談支援業務・権利擁護業務＞
（地域包括支援センター職員としての視点）
①高齢者が自分らしい生活を継続するための支援
②「権利擁護」の視点に基づく支援
③高齢者に対する「包括的な支援」（地域包括ケア）
④チームアプローチ

（課題７）権利擁護の視点
○関連制度の運用知識は
・地域福祉権利擁護事業
・成年後見制度、窓口は、手続きは
・市町村申し立てと措置
○権利侵害とどう向き合うか、権利侵害予防
・悪徳商法の被害を発見したら
リフォームの事例は氷山の一角（政府はリフォーム事業を免許制にすることも検討中だが）。難しいのは、本人が「私が頼みましたから」「この人親切な人です」と言い張る例。効果的な対処に至っていないにしろ、地域包括支援センターが発足し、このような事例が思ったより多いということを認識するに至っているというのは事実。
・第三者・親族の財産侵害を発見したら

全国調査に見る高齢者虐待の現状　（厚生労働省の老人保健健康増進等事業２００４
　「家庭内における高齢者虐待に関する調査」）
・虐待者の５４．１％に自覚が無い
・被虐待者の２９．８％に自覚が無い
・被虐待者の１２．１％は事実を隠そうとする
・改善に向けての取り組みを実施　５０％
・改善に向けての取り組み未実施　１４．９％
・虐待行為継続のまま死亡　６．１％
うまく消防や警察、家庭裁判所、弁護士と連携できるか。
虐待防止マニュアルには、養護者支援も謳われている。そうしないと、虐待者と被虐待者を一旦分離しても再発しかねない。

担当ケアマネジャーが問題解決のために行った虐待者への働きかけ
・虐待者の介護負担軽減を勧めた　６３．５%
・虐待者の気持ちの理解に努めた　５８．４％
・虐待者の相談に十分にのった　４１．０％
・他の親族への理解を求めた　３６．４％
・専門家による相談を勧めた　９．９％
・見守るしかなかった　６．３％
・特に何もしていない　１．３％

援助上、困難であった点
・虐待している人が介入を拒む　３８．２％
・技術的に難しかった　３３．６％
・立場上難しかった　３０．３％
・経済的理由でサービス利用増困難　２６．８％
・緊急避難的な機関や施設がない　１５．２％
・高齢者本人が介入を拒む　１４．５％
・主導的に係わる人が分からなかった　１３．４％
・虐待対応専門スタッフがいなかった　１２．５％
・関連機関との連携が難しかった　９．５％

◇組織的に対応することの意義
○客観性を確保
○情報の収集・共有・整理
○担当者一人への過度の負担を避ける
○専門性を発揮
○適切に権限を行使　迅速かつ適切な判断・対応・経済的な支援
○「高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律」（議員立法として与野党一致で成立）
・国及び地方公共団体の責務（必須事業として取り組み）
・高齢者虐待に係る通報
・居室の確保
・立ち入り調査
・警察署長に対する援助要請
・連携協力体制
・養護者の支援

（課題８）連携・介入を困難にする理由
・利用者と契約関係にあるケアマネジャー、サービス事業者（深入りできない）
・支援者側の認識、知識、意識のズレ
・膠着状態による支援者側の疲労

＜高齢者虐待防止ネットワーク運営事業のイメージ＞
　早期発見・見守りネットワーク
　保健医療福祉サービス介入ネットワーク
　関係専門機関介入支援ネットワーク
　それぞれを地域包括支援センターが相談窓口としてコーディネート
措置での対応が困難であれば家庭裁判所の決定として入所契約にこじつけた例もある

（２）実態把握業務
○実態把握の必要性・実態把握に関する業務
○地域住民の実態把握（リアルタイム把握）

（３）総合相談業務
○総合相談の必要性
・地域の中での安心できる拠点としての役割
・様々な内容について総合的に相談できる仕組み
○継続的・専門的な相談支援

（課題９）実態把握・総合相談ネットワーク
・実態把握の対象者把握はどのように進めるか（介護予防対象者把握と共通課題）
・実態把握のための地域ネットワークは構築できているか（社会資源メンテナンス）
・総合相談のための地域ネットワークは構築できているか（社会資源メンテナンス）
・非要支援者・特定高齢者の継続的相談に応じられる体制はあるか

特定高齢者は、健康診断で把握、という切り口が行政の念頭にあるが、総合相談の切り口から健診につなげることができないか、言うは易し、だが一つのアプローチとしてはあろう。

３．包括的・継続的ケアマネジメント
（１）包括的・継続的ケアマネジメントの視点
○包括的・継続的ケアマネジメントの考え方
「包括的」「継続的」がキーワード
○包括的・継続的ケアマネジメントにおける地域包括支援センターの役割
○包括的・継続的ケアマネジメント支援業務
「支援」という言葉が使われている。包括的・継続的ケアマネジメントの対象は、やはり主に要介護者。介護支援専門員が担当し、その支援を行うという考え方。

（課題10）包括的・継続的ケアマネジメントの概念と対象者
○包括的・継続的ケアマネジメントの概念を構築することがまずは必要。
整理されないまま制度がスタートしたのではないか。
対象者は。
・要介護者、要支援者？
居宅のケアマネの後方支援か。
・ターミナルケア必要者？
居宅のケアマネさんが抱えるのは困難。
・入院、入所と在宅を繰り返す利用者？
居宅支援のケアマネがかかわりを持つのは基本的には在宅に限られることから、継続的な支援ネットワークとしてかかわる、という意味合いもある。

（２）包括的・継続的ケアマネジメント支援業務の実施
○包括的継続的ケアマネジメントの体制構築
○介護支援専門員に対する個別支援
①介護支援専門員が現在抱えている課題
②介護支援専門員を支援し、ケアマネジメント力を高める仕組み
③関係機関への働きかけを行い、ケアマネジメント力を高める仕組み
八尾市・枚方市の医師会によっては介護支援専門員の相談に応じる時間を設けた。（主治医との連絡・連携の必要性）

（課題11）介護支援専門員後方支援
・地域の各居宅介護支援事業所の把握、連携
・地域の医療機関・施設の把握・連携
・地域の介護支援専門員からの相談体制
・相談ニーズは？困難事例、介護報酬解釈、基準解釈
・資質向上体制

（３）包括的・継続的ケアマネジメント支援業務の具体的内容
→各種事例の積み上げ
予め概念を想定しうる類のものではなく、実際支援を行う中で、これが包括的・継続的ケアマネジメントだったのかな、ということを感じる、という類のものではないか。

（４）実施体制
→業務の具体化　支援体制が途切れる部分はどこか？
特に「継続的」の部分。入退院を繰り返すとき（３ヶ月スパンくらいでの）、在宅支援の事業者だけでは、支援が途切れがち。