－－－もくじ－－－
★HOME

★突然の入院
★付添いする入院
★付き添いライフ
★完全看護の入院
★病棟の様子
★インフォームド・コンセント
★家族のこと
★お金のこと
★ママの不安

★医療環境を考える
★家族の方への
アンケート
★医療者の方への
アンケート

★作成者について
★ご来ＨＰ記念掲示板
★リンク集

◆なんでもいいよ、
メール待ってま～す

アンケートのお願い（ご家族用）

　こどもを入院させる親のために役に立つ情報をお聞かせください。ＨＰの内容に反映していく予定です。ぜひご協力ください。　下記にご記入の上、画面一番下の[送信]をクリックしてください。管理者宛てに送られるようになっております。
　なお、医師、看護師、保健婦、助産婦、など医療や病院関係の方は、こちらのアンケートにご協力お願いします。
　このアンケートのお返事は、ホームページの内容に反映させるほか、子どもの医療環境を良くするために有用であると管理者が認めた利用方法をすることもあります。但し情報の匿名性については、管理者が責任を持って守ってまいります。ご承知ください。

お子様の入院に関するアンケート（家族）
質問１　入院された時お子様の年齢はおいくつですか。
　（ ）歳（ ）ヶ月
質問２　入院された病気は何ですか。（病名はなくても結構です）
　　　（　 　　　）科
　　【　】呼吸器系疾患　病名（　　　　　　　　　　　）
　　【　】循環器系疾患　病名（　　　　　　　　　　　）
　　【　】消化器系疾患　病名（　　　　　　　　　　　）
　　【　】外傷　　　　　病名（　　　　　　　　　　　）
　　【　】その他の奇形　病名（　　　　　　　　　　　）
　　【　】その他　　　　病名（　　　　　　　　　　　）
質問３　入院された病院は、どんな病院ですか。
　　【　】大学病院（公立）　【　】大学病院（私立）　【 】総合病院（公立）
　　【　】総合病院（私立）　【　】私立専門病院　【　】個人病院
　　【　】その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
質問４　入院された日数は何日ですか。（１回の入院で最長の日数）
　（　　 　）日　
問５　入院された回数は何回ですか。（こども一人につき最多の回数）
　（　　 　　）回
質問６　入院することはいつ決りましたか、いつ医師から聞かされましたか。
　　入院の　　　【 】当日　　　　　（　　）　日前　週前　月前
質問７　入院するために病院に持って行ったものは何ですか。
　　【　】診察券　【　】保険証　【 】衣服　【　】タオル
　　【　】ティッシュ　【　】オムツ　【　】筆記用具　
　　【　】食品（ミルク、ベビーフード、お菓子）　
　　【　】おもちゃ（赤ちゃん用玩具各種）　【　】洗濯用品
　　【　】食器（スプーン、フォーク、お箸、コップ、湯飲み）
　　【　】ベビーカーＡ型　【　】ベビーカーＢ型
　　【　】携帯電話　【　】本　【　】パソコン　【　】時計
　　【　】その他（　 　　　　　　　　　）
　　＊持って行かなかったが、持って行けばよかったと思うものは何ですか。
　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
質問８　入院に際し、家族は付添をしましたか。
　誰が　（【　】母親　【　】父親　【　】兄弟　【　】祖父　【　】祖母
　　　　　【　】付添人　【　】その他）
　【　】全日程付添をした
　【　】毎日何時間か付添をした
　【　】何日か付添をした
　【　】付添人を雇って、付添いした（金額　　　　　　　　円位　）
　【　】その他（ 　　　　　　）
質問９　付添をした場合、付添はなぜしたのですか。
　【　】病院から必要だといわれ、要請された
　【　】病院からは必要ないと言われたが、自分が希望した
　【　】その他
質問10　お見舞に来てくれた人は誰ですか。
　（ 　　）人　
　患者にとって　　　【　】両親　　　　【　】兄弟
　　　　　　　　　　【　】父方祖父母　【　】母方祖父母
　【　】父方親戚　　【　】母方親戚　　【　】学校幼稚園の友達
　【　】家族の友達　【　】その他（ ）
質問11　患者以外のこどもがいた場合、どうしましたか。
　患者以外のこどもの年齢　（ 　　）歳
　【　】無償で（　　　　）に預けた
　【　】有償で（　　　　）に預けた
　【　】自宅で留守番していた
　【　】その他（ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　行政サービスなどを受けられた場合、行政名とサービスの内容を書いて下さい。
　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
質問12　親が患者についての相談するときは、いつ誰にしましたか
　誰に（【　】特定の医師　【　】医師ならだれでも　【　】看護師
　　　  【　】他の患者　　【　】その他）
　どこで　いつ（【　】回診時　【　】ナースコールして
　　　　　　　　【　】ナースセンターへ行って　【　】その他）
質問13　医療費の助成を受けましたか。
　　　　【　】はい（名前、行政名 　　　　　　　　）
（助成の方法、金額、割合など ）
　　　　【　】いいえ
質問14　生命保険等の入院特約を利用しましたか。
　　　　【　】した　　　　　　【　】しない
（保険名 ）
質問15　医療費控除の為に確定申告をしましたか。
　　　　【　】はい　　　　　　【　】いいえ
質問16　お子様は入院中に手術はされましたか
　　　　【　】した　（　　　　　　時間位　　）　　　　【　】しない
質問17　手術についての説明は充分でしたか？一番聞きたい事は何でしたか？
　　　　【　】十分だった　　　　　　　【　】だいたい十分だった
　　　　【　】ちょっと不十分だった　　【　】たいへん不十分だった
　　　　【　】聞きたくなかった
　　　　【　】聞きたい事（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
質問18　手術中、親は何をしていましたか？
　　　　病院内（　【　】手術室前　【　】病室　【　】待合室　）　で待った
　　　【　】病院外で待った
質問19　麻酔は使用されましたか
　　　　した　（　【　】全身、【　】局部　）　【　】しない
質問20　麻酔についての説明は誰からされましたか。
　　　　どんなことを聞きました。
　　　　【　】担当医　　【　】麻酔科医　　【　】その他（　　　　　）
        聞いた事（　　 　　　　　　　　　　　　　　　　）
質問21　手術や処置の時に、こどものそばにいられましたか。
　　　　【　】医師に離れろと言われた　　　　【　】自発的に離れた
　　　　【　】そばにいた
質問22　入院前に「点滴がもれる」という現象の意味が分かりましたか。
　　　　（点滴液が血管でなく組織内に漏れてしまう事、点滴している部分がむくむ）
　　　　【　】分かった　　　　【　】分からなかった
質問23　病院の職員で見かけた人は誰ですか
　　　　【　】医師　　　【　】看護師　　【　】看護師長　【　】教授
　　　　【　】院長　　　【　】研修医　　【　】見習看護師
　　　　【　】看護助手　【　】お掃除のおばちゃんおじちゃん
        【　】チャイルドライフスペシャリスト・医療保育士
　　　　【　】教員（　　　　　　　　　　）
　　　　【　】会計係　　【　】入院係
        【　】ボランティア（内容：　　　　　　　　　　　　　　　）
　　    【　】その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
質問24　検温、記録等の看護の手伝いをしましたか
　　　　【　】検温　　【　】尿、便の計量・記録　　【　】入浴
　　　　【　】その他（　　　　　　　　　）
質問25　病院での患者どうしのお友達がいますか
　　　　【　】いる　　　　　　　　　【　】いない
その他　入院に関して思われる事、ご意見、エピソードなどなんでもありましたら
        お書き願います。
例）（　病気の知識を得る事に苦心しました。本は難しいし先生に聞くのは忙しそ
       うで申しわけないし。でもほかの入院患者のママにいろいろ教えてもらい
       ました。そのあと年賀状等の付き合いも続いています。こどもの病気がた
       いへん心配なのはもちろんですが、付添として不自由な生活を送る母親自
       身のことも入院のたいへんなことの一つでした。　　　　　　      　　　）
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

お名前：　　　アドレス：

ご協力ありがとうございました。
　またお伺いしたいことがありましたら、どうかよろしくお願いいたします。

アクセス解析