• はじめて丸山ワクチンを希望される方は、 医師の承諾書 （主治医または担当医がワクチンの使用を承諾する旨を書いたもので、 「丸山ワクチンの注射を引き受ける」という点を明記）と SSM治験登録書 （現在までの治療経過をまとめた所定の形式の書類／急ぐときは 紹介状でも代用可）を用意して、 日本医科大学付属病院内のワクチン療法研究施設にて手続きを行って下さい。
  ２回目からは郵送も可能で、郵送希望者は初回のときに手続きして下さい。
• ２回目以降の方は、ワクチンを受け取るときには、 そのつど主治医より簡単な臨床成績経過書（用紙は同施設より交付）を 提出してもらって下さい。
• 患者さん本人だけでなく、家族や知人の方による手続きも受け付けています。 その場合も手続きの方法は同じです。
• 受付日は毎週、月・火・木（祝日は休み）の３日間で、 午前９時から１１時まで受け付けています。
• １回に渡される丸山ワクチンは４０日分です。 （Ａ液１０本、Ｂ液１０本、計２０本を一日おきに注射します）
• 丸山ワクチン４０日分につき、有償治験の費用は9,000円＋消費税です。 郵送料は全国一律1,000円です。
• 受付日の月・火・木には、「丸山ワクチン患者・家族の会」の事務局員が、 ワクチン療法研究施設で相談を受け付けています。 電話は03-3823-4620、受付日の午前９時〜午後１時のみ受け付けています。 ワクチン投与に協力的な医師は全国に約２万人います。 投与してくれる医師探しの相談に応じています。

	治験承諾書 　　　　　　　　　　　　　　　　患者　住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話 　　　　　　　　　　　　　　　　明・大・昭・平　　年　　月　　日生 　病名　　　　　　　　　　（組織学的所見） 　右疾患の患者に対しＳＳＭ（Ａ・Ｂ）注射液（丸山ワクチン）を使用し　 　治験を行うことを承諾いたします。なお右患者の経過を逐次報告しこの 　研究に協力することを諒承いたしました。 　　　平成　　年　　月　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　診療施設住所 　　　　　　　　　　　　　　　　診療施設名 　　　　　　　　　　　　　　　　担当医師　　　　　　　　　　　印 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話 　　　日本医科大学付属病院ワクチン療法研究施設御中

承諾書の参考例（実際は縦書き、書式にこだわる必要はありません）

交通

地下鉄南北線

東大前で下車、徒歩5分。 本駒込で下車、徒歩8分。

地下鉄千代田線

千駄木または根津で下車、徒歩7分。

バス

(1)上野広小路〜早稲田間の千駄木二丁目下車。
(2)東京駅八重洲口〜駒込駅間、お茶ノ水〜王子駅間、 東京駅北口〜荒川土手間のいずれも向丘一丁目下車。

タクシー

ＪＲの駒込、御従町、お茶ノ水のいずれかで下車し、 病院までタクシーを利用する。

地図リンク

Yahoo!地図情報1 　Yahoo!地図情報2 　日本医大病院への地図・交通アクセス 　東京メトロ｜路線・駅のご利用案内

　　丸山ワクチンで治療する病医院