もりぞの内科　問診表　(TEL 093-611-5335)

印刷してご来院の時に受付にお渡し下さい。※おわかりになる範囲で結構です。

氏名	ふりがな	生年月日	性別	男性/ 女性
		大正/昭和/平成 年月日	女性	妊娠中 ヶ月 授乳中
				妊娠疑い 有り 無し 不明
住所			TEL 携帯

本日は、どのように具合が悪くて来院されましたか? (130字程度以内)

アレルギーはありますか? : いいえ / はい : どのような? 食品や薬で蕁麻疹がでたことがある場合 : 食品名 薬品名

現在飲んでいる薬や治療中の病気はありますか?

いいえ / はい : お薬名 病名

以下は糖尿病外来の問診です。　※糖尿以外の方は上記部分だけで印刷してご来院下さい。

�@ 現在の 身長 cm 体重 kg / 過去最高体重 kg 20才頃の体重 kg �A いつどこで糖尿病と言われましたか? 年 月 どこで その時症状はありましたか? なかった あった : 口渇 多尿 体重減少 その他 �B これまでに糖尿病の治療や指導を受けたことがありますか? : ない / ある ↓ 栄養指導 運動療法 教育入院 内服薬 インスリン注射 その他 �C 今までにかかった病気やケガはありますか? いいえ はい(どんな病気・ケガですか?) �D 血縁者に糖尿病の方はいますか? : いる / いない / わからない �E アルコールは : 飲まない / 飲む どのくらい? �F 食事回数　1日 回 食べるのにかかる時間 分 一回の食事量 : 多い / 普通 / 少ない / と思う 外食は? 週に 日 / ほとんどしない 間食はしますか? しない / する 毎日 を 位 週に 回 を 位 �G 日頃から何か運動はしていますか? している / していない

ご記入ありがとうございました。

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