Online Medニュース・バックナンバー　2013年11月

Online Med 　

Online Medニュース　2013年11月

トップ

11月のニュース

11.29　20:25　2013　大病院の紹介率・逆紹介率規制の強化、長期投薬の制限で合意（資料）

11.27　21:45　2013　DPC機能評価係数2のデータ提出指数を「保険診療指数」に変更、減算項目を大幅拡大（資料）

11.27　21:45　2013　機能評価係数2の見直し、後発品推進指数を新設、救急医療指数は対象を明確化（資料）

11.27　13:15　2013　次回はマイナス改定が必要、支払側　薬価分は国民に還元すべき（資料）

11.27　13:15　2013　紹介率・逆紹介率、特定機能病院は50％に引き上げ、500床以上病院に適用、長期投薬制限も（資料）

11.27　13:15　2013　新薬創出加算制度化容認、厚労省方針　後発品は0.6掛け（資料）

11.22　9:55　2013　後発品患者選択にインセンティブ、先発品との価格差拡大策（資料）

11.22　9:55　2013　11.22中医協総会、歯科その2・検証調査結果（精神医療）で議論（資料）

11.19　22:45　2013　費用対効果評価を着実に導入の方向で取り組む、厚労省・佐々木企画官（資料）

11.15　11:55　2013　地域がん診療病院に点数、薬剤師と看護師の継続支援評価・外来化学療法加算見直しなど（資料）

11.13　17:20　2013　武田薬品の新規肥満症治療薬オブリーン錠、収載拒否も　中医協が継続審議（資料）

11.12　19:15　2013　次期診療報酬改定への学会要望805件、評価が必要な525件を中心に検討（資料）

11.12　11:15　2013　25年度医療費4－5月、1日当たり2.7％増　前年からの低水準続く（資料）

11.11　10:5　2013　医療の機能強化に重心、診療報酬改定の基本方針骨子案で厚労省（資料）

11.6　23:20　2013　費用対効果評価を試行的導入へ、来年度から　シミュレーションの形も（資料）

11.6　14:25　2013　病院・診療所とも損益差額率は微増、医療経済実態調査結果（資料）

11.6　7:45　2013　診療報酬プラス改定の材料を列挙、田村厚労相（資料）

11.6　7:45　2013　高齢者は亜急性期病院にしか行けない、日医が懸念　厚労省は否定（資料）

11.1　12:15　2013　中医協、長期処方のあり方で議論へ　500床以上外来見直しの中で（資料）

11.29　20:25　2013　大病院の紹介率・逆紹介率規制の強化、長期投薬の制限で合意（資料）
中医協、内服薬7剤規制の見直しも検討へ（中医協情報：次回改定）
　中医協は11月29日の総会で、前回27日に積み残した「入院医療（その5）」の後半を議論、外来医療の機能分化で、特定機能病院と500床以上の地域医療支援病院で紹介率・逆紹介率の規制基準を50％未満に引き上げ、他の500床以上病院で紹介率40％未満・逆紹介率30％未満に同様の規制を導入すること、またそれら病院に対する長期投薬に処方料・処方箋料・薬剤料の低減を導入することについて、診療側と支払側がともに了承した。内服薬の7剤規制も見直す方向となった。診療側の安達委員が規制撤廃を主張、支払側は規制は必要としながらも現状の問題点については検討の余地があると応じた。

　特定機能病院と500床以上の大病院で紹介率・逆紹介率の低い病院で、長期投薬を制限するのは、大病院が長期投薬をしているため患者の逆紹介が進みにくいこと、また、長期投薬により医師の診察を受ける間隔が長くなることによって病状の変化に気づくことが遅れたり、患者の服薬忘れや中断により病状が悪化するなどの問題点があると、安達委員が指摘していたことがある。

　厚労省の宇都宮医療課長は、質疑の中で、長期投薬制限の具体策として、処方料、処方箋料、薬剤料の低減制などが考えられるとした。

　安達氏は、点数規制では大病院の現場の医師には伝わりにくいとし、療養担当規則の見直しも必要だと主張。宇都宮課長は検討すると答えた。

　多剤投与規制策としての内服薬の7剤規制についても、安達氏が撤廃を主張したことで議題に上げられた。
　安達氏は、かつて薬価差が大きかった状況などを背景に導入されたものだが、現在では薬価差は縮小、一方で、多数の薬剤が必要な患者に対しては205円ルールともからめてさまざまな対応をしていると説明。
　また、新たな課題とされている主治医機能の評価との関係で、循環器内科と糖尿病内科でそれぞれ4剤を投与されていた患者を、1人の主治医が診療することになればそれだけで7剤を超えることになるなどとし、この日も規制の撤廃を求めた。

　これに対し、支払側で健保連専務理事の白川委員は、「7剤規制は維持すべき」と反論。一方で、安達氏の指摘には主治医機能の評価と矛盾あるいは壁になるものとして同意、7剤規制は維持しながら、それも含めて主治医機能の評価を行うことも考えられると応じた。
　また、安達氏が指摘した医療現場での問題点などは検討の余地があるとした。他の支払側委員も、7剤規制は維持すべきと主張した。

　診療側では、日本薬剤師会常務理事の三浦委員が、分業率が65％となった現在、医師は治療上必要との判断で処方しているとし、「その中で7剤規制による減算は理解できない」と安達氏を支持した。
　森田会長は、さらに議論を続けるものとし、「なぜ規制が必要か。なぜ7剤か」について、データの提出を厚労省に求めた。

　このほか、「金曜日入院、月曜日退院への規制の継続」「医療提供体制が十分でないものの自己完結した医療を提供している医療機関の評価」については、診療側、支払側とも厚労省案を了承した。

資料1：入院医療（その5）（130ページから「入院医療や外来診療の機能分化」）（厚労省）
資料2：11.29　中医協総会配布全資料（厚労省）

11.27　21:45　2013　DPC機能評価係数2のデータ提出指数を「保険診療指数」に変更、減算項目を大幅拡大（資料）
副傷病名評価は見送り、ヒアリング対象に（中医協情報：DPC）
　厚生労働省は11月27日のDPC評価分科会に、次期DPC点数改定の考え方を提示、11月13日の論点をさらに具体化した。機能評価係数2で「データ提出指数」から名称変更する「保険医療指数」は、「部位不明コード」20％以上の減算を2倍の10％に拡大する前回案を撤回し5％を継続、新規評価項目では「様式間の矛盾のない記載」で「郵便番号などデータ属性・入院日数と入院基本料回数・様式4の医科保険情報とEFファイルの先進医療・DファイルとEFファイルの入院基本料」のいずれかで問題が1％以上ある場合に一定の減算、「未コード化傷病名」は20％以上で減算、「適切な保険診療の普及のための取組の評価」はさらに検討、とした。

　データ提出指数の新規評価項目の1つとして前回の分科会で厚労省が提案した「適切な副傷病名の記載」は、「病名の質を担保する評価指標の設定が難しい」として次回改定では見送ることとした。
　副傷病名は、より精緻なDPC点数表の設計に向けて、医療資源投入量や在院日数に影響を与える傷病名などの記入が求められるが、その質を担保する指標がないと質の低い傷病名の記入が増えるだけの結果となってしまうおそれがあるという。
　一方、副傷病名記載についての医療現場の実態については、ヒアリング調査の実施を検討する。

資料1：機能評価係数Ⅱの見直しについて（その４）（データ提出指数は1－5ページ）（厚労省）
資料2：別紙・機能評価係数Ⅱの具体的な評価内容（厚労省）
資料3：11.27　DPC評価分科会配布全資料（厚労省）

11.27　21:45　2013　機能評価係数2の見直し、後発品推進指数を新設、救急医療指数は対象を明確化（資料）
地域医療指数で急性期心筋梗塞・精神科身体合併症を新たに評価（中医協情報：DPC）
　DPC機能評価係数2の見直しでは、データ提出指数のほか、後発医薬品使用割合を第7の指数項目（後発品推進指数）として新設、救急医療指数はヒアリング結果を踏まえた見直し、地域医療指数では体制評価指数の新規項目として「急性期心筋梗塞の実績評価」「精神疾患の評価」を加える。

　第7の指数項目としての後発医薬品使用割合の評価は、前回の分科会で政府の新目標値60％を上限として連続値で評価する考え方を示している。

　救急医療指数は、「救急医療入院の患者の割合」としている現行の評価方法の下で、その割合が高過ぎる病院、低い病院があることが問題とされ、ヒアリングが行われた。
　見直し案では、救急医療管理加算の施設基準届出病院については、8種類の救急関連点数のいずれかを算定している患者を対象とすることとしている。救急医療管理加算、救命救急入院料、特定集中治療室管理料、ハイケアユニット入院医療管理料、脳卒中ケアユニット入院医療管理料、小児特定集中治療室管理料、新生児特定集中治療室管理料、総合周産期特定集中治療室管理料だ。

　地域医療指数では、体制評価指数としての既存の10評価項目に「急性心筋梗塞の実績評価」と「精神科身体合併症の体制」を加える。
　心筋梗塞は、「医療資源を最も投入した傷病名」が心筋梗塞であること、かつ予定外入院で時間外対応加算を算定し、入院2日目までに経皮的冠動脈形成術などを算定している患者数で評価する。
　精神科身体合併症は、精神身体合併症管理加算の施設基準届出病院を評価する。

資料1：機能評価係数Ⅱの見直しについて（その４）（厚労省）
資料2：別紙・機能評価係数Ⅱの具体的な評価内容（厚労省）
資料3：11.27　DPC評価分科会配布全資料（厚労省）

11.27　13:15　2013　次回はマイナス改定が必要、支払側　薬価分は国民に還元すべき（資料）
薬価改定分の取り扱いが大きな争点に（中医協情報：次回改定）
　中医協は11月27日、総会を開催、次回診療報酬改定に関する基本的見解について議論、支払側は、医療機関の経営は安定しているとして、マイナス改定を求めた。特に、薬価と材料価格改定分は国民に還元すべきとの考えを打ち出した。財務省は薬価・材料価格改定は単に市場価格を反映するもので診療報酬本体に充てるべきではないとの考えを示していた。支払側は、これを支持する形となった。改定率を検討する上で大きな争点になっていく。

資料1：平成26年度診療報酬改定に関する1号側（支払側）の基本的考え方（厚労省）
資料2：11.27中医協総会配布全資料（厚労省）

11.27　13:15　2013　紹介率・逆紹介率、特定機能病院は50％に引き上げ、500床以上病院に適用、長期投薬制限も（資料）
7:1入院基本料・亜急性期病棟評価も分科会報告に沿って（中医協情報：次回改定）
　厚労省は「入院医療（その5）」として、7:1入院基本料、亜急性期病棟、外来機能分化などについて「論点」を示した。外来機能分化では、500床以上病院に紹介率40％未満・逆紹介率30％未満は、初診料・外来診療料を引き下げ、また特定機能病院・500床以上地域医療支援病院はその基準を紹介率50％未満・逆紹介率50％未満に引き上げる方針を示した。さらに、長期投薬の是正もはかることとし、これら病院に対し、投薬日数により処方料・処方箋料・薬剤料を制限する。これとは別に、7種類以上の内服薬の投薬など多剤投与に対する評価のあり方を検討する。

　7:1入院基本料では、「重症度・看護必要度の基準が問う患者の割合を15％以上とする」「自宅、亜急性期・回復期病床、介護老健施設への退院割合を設定」「DPCデータ提出を要件とする」などの方向を示した。

　亜急性期入院医療管理料は、「病棟単位とする」「療養病床でも1病棟（50床まで）に限り認める」などとした。2次救急の指定も要件の１つ。

資料1：入院医療（その5）（厚労省）
資料2：11.27中医協総会配布全資料（厚労省）

11.27　13:15　2013　新薬創出加算制度化容認、厚労省方針　後発品は0.6掛け（資料）
統一名・統一価格は対先発30％以下に拡大（中医協情報：薬価制度改革）
　次回薬価制度改正について厚生労働省は11月27日の薬価専門部会に対する資料を公表、製薬業界が求めていた「新薬創出加算の制度化」を「長期収載品に対する一定期間後一定率の引き下げの導入」を前提に認める方針を示した。新規後発品収載直後の特例引下げは、新規の特例引下げに一本化の方向。
　新規後発品の薬価算定は、0.6掛け（10品目以上は0.5掛け）とする。また、既収載後発品は先発品薬価の30％以下を統一名・統一価格とし、30％超は銘柄別薬価（市場実勢価格の加重平均値）とする。

資料1：次期薬価基準制度改革に向けた論点整理について（案）（厚労省）
資料2：11.27　中医協薬価専門部会配布全資料（厚労省）

11.22　9:55　2013　後発品患者選択にインセンティブ、先発品との価格差拡大策（資料）
特例下げ5年延期し先発薬価維持、後発品薬価は引き下げ（中医協情報：薬価制度改革）
　長期収載品と後発品の薬価制度見直しで、厚生労働省は11月20日の中医協・薬価専門部会に、最初の後発品が収載された直後の先発品について従来の特例引下げを行わず、新たに導入する一定期間後に後発品への置き換えが進んでいない場合に行う特例引下げと合わせて実施する考え方を示した。新規後発品では、先発品に対する0.7掛け算定を0.6掛けあるいは0.5掛けに下げる案を11月13日に提案しており、新規後発品と先発品との価格差を拡大するものとなる。価格差の拡大により、後発品のさらなる使用促進を図る狙いだ。しかし、先発品の薬価を高めに維持する方式に支払側委員は抵抗感を示した。

　厚労省案では、新薬加算が適用されている場合の先発品の薬価は、（1）新規後発品の上市または薬価収載から15年後の最初の薬価改定で新薬加算部分をマイナス、加えて市場実勢価格による引き下げが行われる。
　そして、（2）初めての後発品収載から一定期間（5年）を経過すると「長期収載品」とされ、薬価改定では市場実勢価格による引き下げに加えて、後発品への置き換え（後発品シェア）が一定割合に達していない場合には一定率の追加引き下げ（特例引下げ）が行われる。
　さらに、（3）次の改定時にも後発品への置き換え率を達成できない場合には、再度追加の特例引下げが行われていく。

　新規後発品の上市直後の先発品の薬価改定は、これまでは新薬加算部分のマイナス、市場実勢価格による引き下げ、さらに「4－6％の特例引下げ」が行われてきた。
　しかし、厚労省の新提案は、この段階では「4－6％の特例引下げ」を行わない。その分、後発品との価格差は拡大し、そのことが患者が後発品を選択しようとするインセンティブとなる。この状態が5年間（薬価改定の間隔で見れば4年間）続くことになり、その間に後発品の使用はこれまで以上に進展するものと予想される。

　これに対し、20日の薬価専門部会での議論では、支払側を中心に「新規後発品の上市直後の先発品に対する4－6％の特例引下げは率を下げても残すべき」との意見が出された。特許期間終了後の先発品の価格をこれまでに比べ高めに維持することへの抵抗感からの発言であった。

　だが、後発品の使用が大きく進まない理由の1つに、患者にとって後発品を選択するメリットとなる価格差があまり大きくないことがある。厚労省案はこれに対応しようとするもので、先発品の薬価は高めに維持されるが、一方で、厚労省は後発品の薬価算定も0.7掛けから0.6掛けあるいは0.5掛けとする案を示しており、この両面からの対応によって患者の後発品選択へのインセンティブが働き、後発品の使用が促進される可能性は高くなる。後発品の使用が進めばその医療費削減効果は先発品の薬価が高めに維持される分を相当程度上回ることになると予想される。

　支払側の発言には、こうした後発品の使用促進につながるものであることへの観点は見られなかった。厚労省がそこまで明確に示していなかったこともあるが、こうした観点が考慮されれば、この最初の時点での「4－6％の特例引下げ」を「一定期間後の特例引下げ」でまとめて対応するという厚労省案の受け止め方も変わるものと見られる。

　メーカーは、先発品側、後発品側とも、厚労省案の実現を求めた。先発品メーカーとすればやはり薬価維持は歓迎すべきこと。一方、後発品メーカーは、先発品との価格差の拡大による後発品選択へのインセンティブに期待している。

　「新規後発品上市から一定期間後に後発品への置き換えが一定割合に達していない場合の特例引下げ」について、厚労省は13日の薬価専門部会で、期間と置き換え率については政府の新たなロードマップで示された「5年後60％」とする考え方を示していた。
　しかし、20日の議論では、製薬業界からの専門委員が「政府目標の60％は現状の40％からのスタートであるのに対し、長期収載品では後発品が初収載となるゼロからのスタートとなり、それで60％は厳しい」と発言。これを診療側の安達委員が受け止め「30％あるいは40％ということもあり得る」との考え方を示した。厚労省の近澤薬剤管理官も「5年で60％は、毎年12％のシェア削減を求めるというひどいもの」との見方を示した。

　議論により、一定期間としての「5年」はほぼ固まったが、置き換え率は60％よりも低い水準とされる方向となった。

　特例引下げの幅については、「従来の4－6％の引き下げ」プラス「後発品への置き換え率の状況」を踏まえて検討するものとされている。後発品への置き換えの状況は、今回の薬価調査で明らかになる。そのため、薬価調査の結果待ちとなる。
　今回の結果を踏まえて引き下げ率を確定するか、あるいは改定ごとに調査結果を踏まえて検討するかは今後の議論となる。

資料1：長期収載品と後発品（11.20薬価専門部会）（厚労省）
資料2：長期収載品と後発品（11.13薬価専門部会）（厚労省）
資料3：後発医薬品の価格と価格帯について（11.13薬価専門部会）（厚労省）
資料4：11.13薬価専門部会皮膚全資料（厚労省）
資料5：11.20薬価専門部会配布全資料（厚労省）

11.22　9:55　2013　11.22中医協総会、歯科その2・検証調査結果（精神医療）で議論（資料）（中医協情報：次回改定）
　中医協は11月22日、総会を開催、次回診療報酬改定に関する議題は「歯科医療（その2）」「平成24年度診療報酬改定結果検証に係る調査（平成25年度調査）（精神医療）」の2件。ほかに、医療機器の保険適用が報告された。

資料：11.22中医協総会配布全資料（厚労省）

11.19　22:45　2013　費用対効果評価を着実に導入の方向で取り組む、厚労省・佐々木企画官（資料）
関原部会長も「（限定分野で）データを出す方向でまとまれば」（中医協情報：次回改定）
　医薬品と医療機器を中心に先進医療も含め、導入に向けた具体的な議論が進められようとしている「費用対効果評価」の今後について、厚生労働省の佐々木健・大臣官房企画官（保険局併任）は11月19日、「この考え方を着実に保険制度に取り入れていく方向で取り組む」と語り、来年4月の診療報酬改定で何らかの形で導入する姿勢で中医協に検討を求める考えを明らかにした。

　国立保健医療科学院が開催した「費用対効果の評価方法と活用」に関するシンポジウムで語ったもの。
　佐々木企画官は「来年4月の診療報酬改定でどの程度の対応にするか」を中医協に相談し、11月下旬から12月にかけて報告をもらう予定だとした。その上で、「着実に費用対効果評価の考え方を保険制度に取り入れていく方向で取り組む」と語り、4月以降の試行開始に向け、中医協の検討を求める姿勢であることを示した。

　具体的には、「医療材料と医薬品に導入する方向性は確立している」とし、一方、メーカー側に「どのようなデータを出してもらうか、試行がどの程度のものになるかは年内に議論することになっている」、さらに「本格導入をどう考えるかは、申請企業の対応も踏まえ、さまざまに考慮しなければならない」との考えを示した。

　また、中医協・費用対効果評価専門部会の関原健夫部会長（日本対がん協会常務理事）は4月以降の試行について、「（企業が）データを出さないと進まない。現在、すでに海外でデータを出している。すべてではなく、技術の高い分野、高額なものなど、ある程度出してもらう方向でまとまればと考えている」との考えを示した。

資料：国立保健医療科学院シンポジウム「保健医療における費用対効果の評価方法と活用」プログラム（国立保健医療科学院）

11.15　11:55　2013　地域がん診療病院に点数、薬剤師と看護師の継続支援評価・外来化学療法加算見直しなど（資料）
がん医療の評価、厚労省が中医協に提示（中医協情報：次回改定）
　次期診療報酬改定で厚生労働省は11月15日の中医協総会に、がん医療に対する評価の充実などを提案した。（1）平成26年度から導入予定の「地域がん診療病院」と「特定領域がん診療病院」、今年2月に導入された「小児がん拠点病院」の評価、（2）医師と連携してがん医療に一定の経験と専門的な知識を持つ看護師や薬剤師による継続した指導管理を新たに評価、（3）外来化学療法加算は点滴による薬剤投与を重点的に評価し対象薬剤も明確化、（4）ニコチン依存症管理料は算定要件（BI200）を緩和し、また入院患者への禁煙補助剤の処方を認める、など。関連して、在宅自己注射指導管理料は対象薬剤などを整理する。

　「地域がん診療病院」は、がん診療連携拠点病院のない2次医療圏で、がん診療体制を整備するため要件を緩和して認定するもので、厚労省が平成26年度の早期に運用開始を予定している。
　「特定領域がん診療病院」は、特定のがん種で該当する都道府県内の多くの患者を診療する病院を都道府県の推薦によって認定するもので、その高い診療技術を拠点病院との連携などで活用する。これも地域がん診療病院と同時に厚労省が26年度から運用を開始する。
　「小児がん拠点病院」は、小児がんを扱う施設の集約化を図るため、厚労省が今年2月に全国で15の医療機関を指定した。小児がんを扱う施設は全国で200程度あるとみられるが、小児がんの年間発症数は2000－2500人程度とされ、少ない経験の中で医療が行われている可能性があると指摘されていた。
　これら3種の施設について評価する点数を新たに検討する方向だ。

　「医師と連携してがん医療に一定の経験と専門的な知識を持つ看護師や薬剤師による継続した指導管理の新たな評価」は、これまでのがん患者カウンセリング料、薬剤管理指導料、外来化学療法加算では評価されていなかった、薬剤師や看護師によるがん患者に対する継続的な指導管理に対応するもの。
　看護師の継続的な介入により、不安やうつ症状の改善・医師の負担軽減・在宅での看取りにつながること、薬剤師の抗がん剤管理により、副作用の予防・改善やコンプライアンスの向上につながることが期待されるとしている。

　外来化学療法加算は、これまで対象薬剤などの拡大が図られてきたが、これを見直す。「皮内・皮下・筋肉注射」を対象から除いて、「点滴注射」を重点評価する。また、対象薬剤が分かりにくい」との医療現場からの指摘に対応し、対象薬剤を明確化する。併せて、在宅自己注射指導管理料を算定した場合は算定できないとする。

　在宅自己注射指導管理料は、15日間以上の間隔をあけて行う注射は対象から除外、また新薬は投与期間が14日以内とされていることから投与期間の制限がなくなるまで算定対象から除外する。

　ニコチン依存症管理料は、1日喫煙本数×喫煙年数で計算するブリンクマン指数（BI）200以上が算定要件とされているが、喫煙年数の関係で若年層では「200以上」に該当しない場合が多くなっている。しかし、若年からの喫煙は依存症へのリスクが高く、若年喫煙者の治療が重要だとされている。
　このため、算定要件を緩和する方向だ。また、入院患者については禁煙補助剤の算定を認める考えだ。

　これらは、中医協での議論を経て、次期診療報酬改定に反映される。

資料1：個別事項（その１：がん対策等）について（厚労省）
資料2：11.15　中医協総会配布全資料（厚労省）

11.13　17:20　2013　武田薬品の新規肥満症治療薬オブリーン錠、収載拒否も　中医協が継続審議（資料）
厚労省も薬価収載の必要性など再度整理（中医協情報：新薬）
　中医協は11月13日の総会で、新薬14成分24品目について11月19日付で薬価収載することの可否を議論、武田薬品の肥満症治療薬「オブリーン錠（一般名：セチリスタット）」を除いて、薬価収載を了承した。
　オブリーン錠は体重減少効果が申請資料でも2％弱と低いことなどから、薬価算定組織は、原価計算による算定とした中で、営業利益率をマイナス50％とする厳しい評価をしたと報告。これを受けた中医協の議論で、保険収載することの意味などが問われ、厚労省の医療課長が再度事務局として検討、整理して中医協に提出するものとした。

　保険収載の見送りも含めた議論となった。厚労省は、過去に中医協で保険収載の見送りを決定した例はないとしながら、収載の可否自体は中医協の議論によるとした。
　オブリーン錠の11月19日の薬価収載は見送りとなりそうだ。

資料1：新医薬品一覧表（平成25年11月19日収載予定）（厚労省）
資料2：11.13　中医協総会配布全資料（厚労省）

11.12　19:15　2013　次期診療報酬改定への学会要望805件、評価が必要な525件を中心に検討（資料）
中医協・医療技術評価分科会（中医協情報：次回改定）
　次期診療報酬改定に向けて、各学会などから新規収載や見直しの要望のあった技術は805件となった。その中から厚労省は「幅広い観点から評価が必要な技術」として525件、「エビデンスが不十分と考えられる技術」として192件を選定、11月12日の医療技術評価分科会（中医協下部組織）に報告し、各技術の評価について今後の検討を求めた。検討結果は来年1月にまとめ中医協に報告、診療報酬改定に反映される。

　各学会からの要望の総数805件は、前回改定時の793件を12件上回った。しかし、診療報酬改定に反映される可能性の高い「幅広い観点から評価が必要な技術」と認定された技術は525件で、前回の564件を39件下回った。
　「幅広い観点から評価が必要な技術」525件の内訳は、新規技術234件（前回263件）、既存技術291件（301件）となり、いずれも前回を下回っている。

　学会に提案をもとめた対象技術は、診療報酬点数表上の第2章特掲診療料第2部「在宅医療」から第13部「病理診断」までとなっていたが、今回から特掲診療料第1部「医学管理等」のうち「医療技術としてアウトカムが改善する等の有効性をデータで示すことができるもの」が加えられた。
　点数表第1章の「基本診療料」と第2章第1部「医学管理等」のうち「医療技術としてアウトカムが改善する等の有効性をデータで示すことができないもの」は、中医協が直接審議するテーマとなる。

　今回の学会提案のうち「幅広い観点から評価が必要な技術」とされた新規技術234件の中には、以下のようなものがある（カッコ内は提案学会）。
　急性白血病の遺伝子検査（血液学会）、デジタル脳波の遠隔診断（神経学会）、非血縁者間造血幹細胞移植加算（造血細胞移植学会）、漢方的診察法（東洋医学会）、RT?PCR法によるALK融合遺伝子の検出（肺癌学会）、BRTO術（バルーン閉塞下静脈瘤塞栓術）（IVR学会）、放射性医薬品安全管理加算（核医学会）、緑内障術後管理加算（眼科医会）、ゲル充填人工乳房を用いた乳房再建術（形成外科学会）、処置における小児加算の新設（小児外科学会）、胸腔鏡下食道悪性腫瘍切除術（食道学会）、再診時の他院で撮影したMRIとCTの読影料（整形外科学会）、網膜再建術（網膜硝子体学会）、歯科における禁煙指導（歯周病学会ほか）、FDG-PET/CTによるがん骨転移の治療効果判定（臨床腫瘍学会）、など。

資料1：医療技術の評価（案）について（厚労省）
資料2：医療技術の評価（案）（技術一覧）（厚労省）
資料3：11.12　医療技術評価分科会配布全資料（厚労省）

11.12　11:15　2013　25年度医療費4－5月、1日当たり2.7％増　前年からの低水準続く（資料）
医療費総額は4.2％増、4月に平日が1日多く（医療費：MEDIAS）
　厚生労働省がまとめた平成25年度4－5月の概算医療費によると、伸び率は4月5.8％、5月2.7％で、平均4.2％となった。4月に休日が1日少なく平日が1日多かったことが要因で大きな伸びとなった。4－5月の1日当たり医療費の伸びは2.7％で、最近5年間で最も低い前年4－9月の伸びと同率となっている。

　1日当たり医療費の伸びは、最近では21年度の4.1％が最も高く、以後は22年度3.8％、23年度3.2％、24年度2.6％と低下を続けている。24年度は4－9月が2.7％、10－3月は2.4％だった。
　25年度4－5月は、24年度上期の伸び率と同率で、最近では最も低かった24年度の状況が変わらず、続いている。

　医療費総額が4.2％と大きくなったのは、4月に平日が1日多かったためで、受診延日数が1.4％増となった。受診延日数は最近では22年度の0.1％増を除くと、毎年減少している。

　1日当たり医療費を医療機関種類別に見ると、医科は病院2.6％増、診療所1.8％増で平均2.1％増。診療所は前年上期に比べ0.4ポイント上昇したが、病院は1.1ポイント低下、平均は1.0ポイント低下した。診療所の伸びは増加したが、それでも病院の伸びよりも低い。
　歯科は、診療所が0.2％減となり、病院との平均でも0.1％減。前年上期に比べると診療所は2.3ポイント低下、平均も2.3ポイントの低下となった。
　保険薬局は5.7％増と高い伸びに回復、前年上期の0.1％減から5.8ポイント上昇した。

資料1：最近の医療費の動向[概算医療費]平成25年4～5月号（厚労省）
資料2：最近の医療費の動向―MEDIAS－平成25年4～5月（厚労省）

11.11　10:5　2013　医療の機能強化に重心、診療報酬改定の基本方針骨子案で厚労省（資料）
重点課題は1項目、入院は急性期病床と受け皿・外来は主治医機能（中医協情報：次回改定）
　次回診療報酬改定の基本方針について、厚生労働省は11月8日の社会保障審議会医療保険部会に骨子案を提示、22年改定、24年改定では2項目を立てていた「重点課題」を1項目に絞り「医療機関の機能分化・強化と連携、在宅医療の充実等」とする考え方を示した。急性期病床の機能の明確化と急性期後の受け皿の整備、診療所・中小病院の主治医機能の評価、在支診・在支病の機能強化などを進める。また、「改定の視点」では第1に「充実が求められる分野を適切に評価していく視点」をあげた。「消費税率引き上げ財源を活用して、医療の機能強化と重点化・効率化に取り組む」との「基本認識」を踏まえ、機能強化と評価の充実に重心を置いた形だ。

　社会保障審議会は診療報酬改定の基本方針を平成18年改定からまとめてきた。当初は「改定の視点」を4項目示し、平成20年改定ではそれに「緊急課題」として産科・小児科などの病院勤務医の負担軽減を加えた。22年改定では緊急課題に変えて「重点課題」として、「救急、産科、小児科、外科などの医療再興」「病院勤務医の負担軽減」の2項目を位置づけ、24年改定も「重点課題」として「病院勤務医などの負担軽減」「医療と介護の役割分担の明確化と連携、在宅医療の充実」を位置づけてきた。

　「重点課題」は、ここ2回は2項目を設定してきていたが、今回は「医療機関の機能分化・強化と連携、在宅医療の充実等」の1項目に絞り込んだ。

　また、「改定の視点」では、その第1に取り上げたのは過去4回とも「患者等から見て分かりやすく納得でき、安心・安全で生活の質にも配慮した医療を実現する視点」であり、今回の骨子案で第1に取り上げられている「充実が求められる領域を適切に評価していく視点」は22年改定から位置づけられていたがその順位は第3位であった。

　今回の基本方針骨子案の特徴は、「医療機関の機能分化・強化と連携、在宅医療の充実等」を「基本認識」と「重点課題」で繰り返し強調していること、加えて「改定の視点」でも第1に「充実が求められる領域を適切に評価していく視点」を位置づけるという形で、「機能強化」「評価の充実」に強い力点が置かれていることだ。
　こうした考え方でまとめられることになれば、改定率としては、ある程度のプラス改定、最低でも±ゼロという方向性を読み取ることができそうだ。ただし、これは厚生労働省側の姿勢であり、財務省ではすでに厳しい姿勢が示されていて、最終的には政治判断となっていく。

資料1：平成26年度診療報酬改定の基本方針（骨子案）（厚労省）
資料2：これまでの「診療報酬改定の基本方針」における「改定の視点」や「重点課題」等と「検討の方向」（10.23医療保険部会）（厚労省）
資料3：11.8　社会保障審議会医療保険部会配布全資料（厚労省）

11.6　23:20　2013　費用対効果評価を試行的導入へ、来年度から　シミュレーションの形も（資料）
対象は薬剤と医療機器が中心、中間的整理を中医協総会が了承（中医協情報：費用対効果評価）
　中医協・費用対効果評価専門部会（部会長：関原健夫・日本対がん協会常務理事）は11月6日、「議論の中間的な整理」をまとめた。議論の中で、評価の対象とするのは、医薬品と医療機器が中心となること、また先進医療の保険適用についても対象とすることが合意された。中間的整理は部会後に開催された中医協総会に報告、了承された。部会では次回から具体例に当てはめながら検討を進め年内に中医協総会に報告する。関原部会長は、改めて来年度からの試行的導入に向けた議論になると発言した。

　中間的整理は、前回9月4日の議論を踏まえた修正文を基に議論、費用対効果評価の導入に最も慎重な姿勢をとっている日医常任理事の鈴木委員も了承した。
　健保連専務理事の白川委員は、評価の対象は薬剤と医療機器が中心だが、先進医療の保険適用についても対象にすべきと発言。日医社会保険診療報酬検討委員会委員長の安達委員、また鈴木委員もこれに同調した。

　部会では続いて、厚労省案を基に今後検討すべき項目とそのスケジュールについて議論。厚労省案は、中間的整理をこの日の中医協総会に報告した後、部会では、QALYなど各種効果指標の運用方法や保険償還の可否の判断または保険償還価格の決定に活用することなどについて、国内での具体例を当てはめた検討などを進め、その結果を年内に中医協総会に報告するというもの。
　これに対し、健保連専務理事の白川委員は「いつから本格導入するのかのターゲットがないままの議論になりかねない。試行をどのように行うのかも検討課題に含めるべき」と注文を付けた。
　ほかにも意見が出た中で、関原部会長が議論に加わる形で「来年度から試行的導入を行うこととしている。12月の報告までハイピッチで進めたい」と発言した。
　関原部会長の試行的導入の実施方針に対しては、異論もなく、既定路線として受け止められた形だ。
　この試行的導入について厚労省は、償還価格の決定に部分的に導入するなど実際の効力を伴う形ではなく、そうしたシミュレーションを行うことも含めたものと受け止めている。

　ただ、試行的であっても、導入となれば、薬剤・医療機器のメーカーにはデータの提出が求められ、それぞれの業界から選任されている専門委員にデータ提出の可否が問われた。
　医療機器では、現状で経済的データの提出が求められているが「QALYに使用できるものは極めて限られている」とした。
　医薬品メーカーは、本来は治験の段階から組み込んでいく必要があるとし、そうしたものは現状ではないものの「市販後のものについて出せるものがあるかどうかの検討をしてみたい」と答えた。
　両業界とも、可能な範囲で対応する考えを示した。

　専門部会の直後の中医協総会では、中間的整理の報告に対し議論もなく了承した。

資料1：議論の中間的な整理（費用対効果評価専門部会）（案）（厚労省）
資料2：今後検討が必要な項目及びその検討スケジュール等について（案）（厚労省）
資料3：11.6　中医協・費用対効果評価専門部会配布全資料（厚労省）

11.6　14:25　2013　病院・診療所とも損益差額率は微増、医療経済実態調査結果（資料）
歯科横ばい・薬局は低下、20店舗以上は差額率高い（中医協情報：次回改定）
　中医協・調査実施小委員会は11月6日、医療経済実態調査の結果について報告を受けた。厚労省は、医療機関種類別の状況について、医業・介護の収益と費用との差額率（収益合計に対する差額の割合）の状況を説明、医科では病院、診療所とも差額率は微増、歯科は差額率がほぼ横ばい、保険薬局は低下となった。
　保険薬局は店舗数別の集計結果も報告、1店舗、2－5店舗、20店舗以上のいずれも低下した。ただし、厚労省は、差額率は店舗数が多いほど高くなる傾向があるとした。

　結果の評価については、支払側、診療側とも時間をかけて分析し意見表明したいとし、この日は議論がなかった。
　支払側は、国公立病院で赤字状態が続いていることに問題意識を示し、その観点から分析する考えを示した。
　診療側は、保険薬局の店舗数別の分布と収益の状況の資料を求めた。

資料1：第19回医療経済実態調査（医療機関等調査）報告（平成25年11月8日公表）の概要（厚労省）
資料2：11.6中医協調査実施小委員会配布全資料（厚労省）

11.6　7:45　2013　診療報酬プラス改定の材料を列挙、田村厚労相（資料）
アベノミクスで物価賃金が上昇・国民会議報告は医療機能充実要請（中医協情報：次回改定）
　田村厚生労働大臣は11月1日の閣議後記者会見で、次回診療報酬改定についての考え方を問われ、医療経済実態調査の結果を踏まえた判断になることを前提としながらも、アベノミクスにより物価や賃金の上昇が予想されること、さらには社会保障制度改革国民会議に盛り込まれた医療機能の充実の実現が重要な課題であることをあげ、プラス改定を念頭に置いていることを強くにじませた。

　田村厚労相は、次期診療報酬改定に臨む姿勢として、アベノミクスによる経済対策で物価上昇や人件費上昇が予測される中で、甘利経済財政政策担当大臣からは医療・介護分野での所得上昇について要請を受けているとし、さらに重要なこととして、社会保障制度改革国民会議報告書で示された医療提供体制の見直しでは医療の無駄の削減の一方で医療機能の充実が求められており「そのための診療報酬改定も念頭に置かれている」と語り、「それらを実現するための診療報酬改定をしていかなければならない。適切な判断をしたい」との考えを示した。

　物価と賃金の動向は、医療経済実態調査の結果とともに診療報酬をプラスとするかマイナスとするかの判断の基本的な根拠とされてきたもの。田村厚労相は、そのいずれも上昇するものと位置付け、中でも医療・介護分野の所得上昇が政府としても必要とされていることをあげた。
　また、国民会議報告書による要請では診療報酬改定での対応が含まれていることも示した。
　取り上げた材料は、すべてプラス改定の方向を示している。

　しかし、財務省では財政審議会でマイナス改定まで視野に入れていることを資料提出するなど、厳しい姿勢を示している。
　最終的には、内閣官房を含めた判断になると見られる。

資料：田村大臣閣議後記者会見概要（11月1日）（厚労省）

11.6　7:45　2013　高齢者は亜急性期病院にしか行けない、日医が懸念　厚労省は否定（資料）
7:1削減・亜急性期拡大方針に待ったをかけられるか（中医協情報：入院医療）
　中医協は11月1日の総会で、入院医療評価分科会の「とりまとめ」報告を受け議論。亜急性期病床の見直しに対し、日医の副会長・中川委員と常任理事・鈴木委員が「2次救急指定」を要件としていること、在宅患者の緊急時受け入れ先と位置付けていることから「高齢者は急性期病院でなく亜急性期病院にしか行けないことを懸念している。高齢者差別だ」などと批判した。厚労省の宇都宮医療課長は、「2次救急指定は選択要件の1つ。年齢により行き先が分かれるという議論はなく著しい誤解」と否定した。しかし、日医委員は納得せず、森田会長（学習院大学法学部教授）はさらに議論を続けるものとした。

　亜急性期病床の見直しについては入院医療評価分科会（分科会長：武藤正樹・国際医療福祉大学大学院教授）が8月の「中間とりまとめ」の中で報告していたもの。
　中医協は1日、同分科会からそれ以降の議論の結果として、「13:1、15:1入院基本料算定病棟の特定除外制度廃止の継続」「7:1入院基本料の経過措置の終了」「金曜日入院、月曜日退院、正午までの退院に対する点数上の措置は継続」「紹介率40％未満・逆紹介率30％未満の初診料など引き下げを500床以上の全病院に適用」との考え方について報告を受け、「中間とりまとめ」も含めた全体について議論した。

　亜急性期病床の見直しで、「高齢者は急性期病院でなく亜急性期病院にしか行けなくなる」と強い懸念を示したのは、日医副会長の中川委員。
　厚労省の宇都宮医療課長は「急性期でも受け入れできる。亜急性期だけではない」と答えたが、中川氏は「亜急性期しかない病院で受け入れていいというのは、高齢者に対して後期高齢者医療を上回る大差別につながる。見直すべき」と重ねて主張した。

　ここで、支払側で健保連専務理事の白川委員が「亜急性期というのはあいまいな言葉でその状態は1人1人違う。患者からは亜急性期だからいけないということはなく、バリエーションがあっていい」と、亜急性期病床の見直しを支持する発言をした。

　中川氏はさらに「亜急性期病床の要件に2次救急とある」と発言。鈴木氏も加わり「高齢者は急性期病院ではなく、亜急性期病院にしかいけないと懸念している」とし、亜急性期病床見直しの方向に対する日医としての懸念を明らかにした。

　こうした発言を受け、宇都宮医療課長は「年齢により行き先が分かれるということはまったく議論もなく、著しい誤解。2次救急の指定もなければならないのではなく、要件の1つであり選択的要件」と、日医側の懸念を明確に否定した。

　それでも中川氏は、分科会とりまとめ「資料編」64ページの「亜急性期病床の地域医療に果たす役割を踏まえた要件(案)」で示された図に描かれた「自宅・在宅医療」を取り上げ、「在宅でいるのは高齢者ではないか」と発言した。
　図は、亜急性期病床の地域医療のなかでの位置づけを示したものだが、「急性期・高度急性期」の病院とは切り離された形で「亜急性期病床の役割」が描かれ、その中で「自宅・在宅医療」からの「緊急時の受け入れ」は「亜急性期・回復期等」の病院が行うものとされ、その病院の要件は「2次救急病院の指定、地域医療支援病院の届出　など」となっている。「自宅・在宅医療」から「急性期・高度急性期」病院への矢印は描かれていない。

　日医は、この図で描かれた、そのままに亜急性期病床の位置づけが行われることになると見ているようだ。
　しかし、この日は時間切れで、議論は中川氏の発言までで打ち切りとなった。

　医療課長の説明をそのまま受け取れば、図は「急性期・高度急性期」と「亜急性期病床」との関係を含めた地域医療の提供体制全体を示したものではなく、「亜急性期病床のあり方」に限定して示したものであり、そこに描かれた「急性期・高度急性期」も「亜急性期病床」に受け入れてもらう存在、つまり、亜急性期病床の1機能としての「急性期からの受け入れ」を描いたに過ぎない、ということになる。
　ただし、この「急性期からの受け入れ」という機能の裏には、現在の7:1病床数の大幅削減、亜急性期病床への転換という厚労省の狙いがあり、日医はそれに対しても「急激な変革は現場の混乱を招く」との懸念を示している。亜急性期病床のあり方に対する日医の注文には、そうした側面もありそうだ。

　亜急性期病床のあり方について厚労省が今後どう詰めていくのか、一方、日医はどう対応していくのか、議論は最終段階までもつれそうな様相となっている。

資料1：入院医療評価分科会とりまとめ「資料編」（64ページに図「亜急性期病床の地域医療に果たす役割を踏まえた要件(案)」）（厚労省）
資料2：入院医療評価分科会とりまとめ（22ページ以降に今回報告分）（厚労省）
資料2：11.1　中医協総会配布全資料（厚労省）

11.1　12:15　2013　中医協、長期処方のあり方で議論へ　500床以上外来見直しの中で（資料）
逆紹介の障害と日医が強く主張（中医協情報：次回改定）
　中医協は1月1日の総会で、入院医療評価分科会の議論の「とりまとめ」について報告を受け、議論した。外来の機能分化の推進として分科会が報告した、500床以上の病院すべてに紹介率40％以上・逆紹介率30％以上の基準により、初診料と外来診療料で低い点数を設定すべき、との考え方に対し、診療側委員からは「不十分」として、大病院からの逆紹介率の推進には「長期処方の規制が必要」との意見が出された。厚労省の宇都宮医療課長は、「多剤服用問題もあり、一度議論の場を作りたい」と答え、中医協で長期処方のあり方について検討することとなった。

　日医常任理事の鈴木委員は、3ヵ月以上の長期処方について、大病院では41.8％あるとし、200床未満病院の9.5％、診療所の6.5％に比べて「圧倒的に多い」と指摘。
　大病院から逆紹介を受けてきた患者に薬を処方しようとすると「病院からもらった薬があるから」と言われる「名ばかり逆紹介」になっていると訴えた。
　また、京都府医師会副会長の安達委員は、14日処方の規制を外したのは慢性の甲状腺疾患の患者に対する処方のあり方が問題になったことからであったとし、一方で、降圧剤などを長期処方して、その間は血圧を計らず聴診もしないのでは「診療と言えるのか」との疑問を呈し、長期処方についての議論が必要だと主張した。

　これを受けて、厚労省の宇都宮医療課長は「多剤服用の問題もあり、一度議論の場を作りたい」と答えた。

　500床以上の病院を対象とした外来の初診料、再診時の外来診療料の見直しは、次回改定の大きなテーマとなるもの。その議論の過程で、長期処方のあり方も議論されることになると見られる。
資料1：平成25年度入院医療等の調査・評価分科会とりまとめ（厚労省）
資料2：11.1　中医協総会配布全資料（厚労省）