制度改革・規制改革（医療保険・医療提供体制・高額療養費・患者負担）

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制度改革　（医療保険・医療提供体制・高額療養費・患者負担）

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我が国の医療保険制度の概要（厚労省）
健康保険法等の一部改正　要綱
医療法等の一部改正　要綱

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2200億円削減と医療費改定財源、財調反対の財界・連合・健保連が厳しい対応を迫られるか（2007.9.26,1：50）資料：政管健保への国庫負担の肩代わり案について（共同意見）（健保連）
日医と国保は財政調整支持へ
　来年度の医療費改定を巡る財源問題で、政管健保を対象とした組合健保と共済組合による財政調整が大きな論点となりつつあります。財政基盤の弱さから国庫負担を組み込んでいる政管健保について、政府の方針で社会保障費の2200億円削減を迫られた厚生労働省が、政管健保の国庫負担を半減させることで2200億円を生み出せることから、その分を健保組合と共済組合に負担を求める財政調整の考え方を打ち出したためです。
　また、福田内閣の誕生で、高齢者の医療費負担の軽減も課題とされており、医療費の財源を巡る議論は錯綜してくる様相もあります。

　健保組合に相当の負担を求める財政調整の考え方自体は古くからあり、厚労省は数度提案し、国保や日医も財政調整の導入を主張してきていました。しかし、財界、労働団体、健保連という大きな勢力の反対があって実現には至らず、拠出金という形でようやく制度化したのが老人保健制度であり、退職者医療制度でした。

　その後は、老人保健制度の拠出金の方式の見直しや、現在進行形の医療制度改革の中での後期高齢者医療制度に関連した見直しは行われましたが、財政調整そのものをさらに進展させるという案は出されることなく来ていました。

　しかし、ここにきて厚労省としては、社会保障費用のさらなる削減が求められることに対して「ほかに出す玉がなくなった」状態にあることを訴え、改めて財政調整という大きな袋を持ち出すことになったとみることができます。

　厚労省がその考え方を公表した9月20日の社会保障審議会医療保険部会でも、連合の小嶋氏、健保連の対馬氏が即座に反対を表明。また、日本経団連と連合、健保連は同日中に「強く反対する」との共同意見をまとめて公表しました。

　厚労省が未定稿としながら社会保障審議会医療保険部会に提出した資料では、「65歳未満の医療給付費の2分の1を調整対象とし、その部分を総報酬額で按分する」という方式で、政管健保は2900億円を受け入れることになる一方、健保組合は1900億円、共済組合は1000億円をそれぞれ提供するという形になります。
　政管健保は受け入れるものの中から2200億円分を国庫負担の削減に回し、残る700億円分は保険料を軽減することになります。
　ただ、健保組合も共済組合もすべてが提供側に回るのではなく、報酬額の低い組合では受け入れ側に回るところもある仕組みです。

　厚労省は、この仕組みを「被用者保険の格差解消方策」としています。報酬水準の格差と保険料率の格差が政管健保と健保組合、共済組合との間であり、また、健保組合間、共済組合間でもその格差があり、その格差を解消し「医療保険制度の一元化」（給付を負担の公平）の方向性にも沿うものということです。

　財界は社会保障費用の2200億円削減を強く求めていますが、それを実現するためとして、今度は自らの負担を求められることになりました。最終的には、政治判断となりそうですが、財界をバックにする自民党、連合を主力の支持層とする民主党とも難しい判断を迫られることになります。

　
自民新総裁候補・福田氏　公約で高齢者医療費負担増凍結の検討、医師不足解消に抜本的措置（2007.9.18,0：50）資料：自民党総裁選立候補の決意「希望と安心のくにづくり」（福田康夫）
障害者自立支援法の抜本的見直しも盛り込む
　次期自民党総裁、内閣総理大臣として圧倒的に有利と見られている元内閣官房長官で自民党衆議院議員の福田康夫氏が、「総裁選立候補の決意」をホームページに掲載、「くにづくりの基本理念」に次いで掲げた「これまでに生じた諸問題に丁寧に対応」の中で、特に留意すべき事項の第１に「年金、医療、介護」を取り上げ、「高齢者医療費負担増の凍結」を検討することとしました。来年４月から、70－74歳の高齢者の医療費自己負担は現行の1割が2割に引き上げられることとなっていますが、その凍結を検討するものです。

　医療問題では、ほかに「医師不足解消のための抜本的措置を講ずる」「障害者自立支援法を抜本的に見直す」とし、さらに少子化・人口減少対策として「産科医・小児科医不足を解消し、子育て支援策を充実する」ことをあげています。

　来年は医療費改定の年ですが、政府は社会保障に関する国庫負担について、自然増7500億円に対し2200億円を圧縮するという概算要求基準を設定、年末までに調整することとしています。
　70－74歳の自己負担増は、自然増7500億円の中に組み込まれていたものでしたが、この自己負担増を凍結するとなると、自然増が7500億円をオーバーすることになり、概算要求基準の扱いが問題となりそうです。基準内での対応となると、厚生労働省は難しい調整を迫られることになります。

日医・医療のグランドデザイン　「かかりつけの医師」構想を提示、患者から選ばれることが重要（2007.8.31,2：45）資料：医療のグランドデザイン2007（各論）（P38「第2章　医療提供体制と地域医療連携」）（日本医師会）
厚労省の「在宅主治医」に対抗、「総合医」には反対
　日本医師会は「医療のグランドデザイン2007」の各論をまとめました。医療提供体制については、従来の「かかりつけ医」に対し、「医師が患者から選ばれることの重要性を表現した」として「かかりつけの医師」という表記を使用、「身近な地域でなんでも相談できる医師」であり、「具合が悪くなったら、まずその医師に受診し、必要に応じて専門医療機関に紹介してもらえる」という役割を担う医師であるとしました。

　「かかりつけの医師」は、「患者側からの自然発生的なもの」で、「行政が患者に選択を強制するような性格のものではない」として、厚生労働省が示している「在宅主治医」構想に反対する姿勢を示しています。

　さらに、標榜科名としての「総合科」とそのための厚労省による「総合医」の認定には、「国が認定するようなことは認められない」と明記しました。

　一方、地域住民に選ばれる「かかりつけの医師」となるために求められることとして、（１）どんな病気でもまずは診るという姿勢が重要、（２）地域住民彼見れば、24時間、365日対応への期待も大きい。医師1人では困難だが、日本医師会は地域連携体制およびかかりつけの医師に対する支援システムの構築を目指す、（３）患者や家族に対して病気や治療の内容をわかりやすく説明することも望まれる、（４）適切な医師や医療機関を紹介する役割がある、の4点をあげています。

　高齢者の医療と介護への関わりについては、「かかりつけの医師」が保健・医療・福祉のコーディネーターの役割を担うことが求められるとし、地域内完結型のサービスを実現するため、歯科医師、薬剤師、看護師のほか、保健師、理学療法士、栄養士、介護福祉士などの多職種チームの一員となり、ケアカンファランスやサービス計画の策定など重要局面では指導・助言することが必要としています。

　厚労省の「在宅主治医」という制度化には反対するものの、医師が果たすべき役割についての目指すところには大きな違いはなさそうです。

経済財政諮問会議　基本方針2007を答申、歳出歳入一体改革を継続（2007.6.19,21：50）
　安倍首相は6月19日、経済財政諮問会議に「経済財政改革の基本方針2007――美しい国へのシナリオ」を諮問し、答申を受けました。
「歳出歳入一体改革の実現」、「平成20年度予算の方向」として「引続き基本方針2006にのっとり、最大限の削減を行なう」などとするものです。

総医療費の対GDP比で財務省が反論、今低くても楽観はできない（2007.6.5,20：35）資料１：財政制度審議会・財政構造改革部会資料（PDF 7‐11ページ）（財務省）
資料２：財政制度審議会・財政構造改革部会議事録（財務省）
高齢化で対GDP比も増加が続く、公的医療費はOECD平均上回る
　日本の総医療費の対GDP比は8.0％でOECD諸国の平均8.8％より低いが、「それで今後の医療費について楽観できるかと言えば、そうではない」。
　総医療費の対GDP比をOECD平均並み、あるいは欧州平均並みに引き上げるべきとの議論が、医療界、製薬産業にとどまらず、厚労省からも沸きあがりつつある中で、財務省が反論しています。

　医療費と国の経済力との関係、また国際的に比較する場合には、総医療費と対GDP比で見るべきであり、その場合、日本の総医療費の対GDP比は8.0％でOECD平均の8.8％より低く、日本の医療の将来を考えて、対GDP比をOECD平均並み、あるいは欧州の独仏英の平均並みに引き上げるべきとの議論は、日本医師会が口火を切って、厚労省の医療費の将来見通しに関する検討会でも経済学者から発言があり、最近では病院団体や製薬団体も同様の主張を始めました。

　これに対して財務省は、5月16日の財政制度審議会・財政構造改革部会にOECDデータに基づく5種類の資料を提出し、迫田主計官が反論しています。
　まずは、総医療費の対GDP比の国際比較です。これはまさに、日本の低さが示されています。これに対して、財務省は「高ければいいのか、という議論は当然あり得るし、OECD平均と比べる意味は何かということもある」と食い下がっています。
　また、財務省はそれに加えて、「公費負担」と「社会保険」でまかなっている部分を「公的医療費」とし、その対GDP比を算出した国際比較を抱き合わせて示しました。そこでは、日本は6.5％で、図示した日本、アメリカ、イギリス、ドイツ、フランス、スウェーデンの６か国の中では最低ですが、OECD平均の6.3％は上回っています。
　さらに、国民負担率も併記して、別格と言えるアメリカを除くと日本が36.3％で最も低いことを示し、欧州諸国の対GDP比が高いのは「国民負担率が非常に高いことが裏側にあるのだろう」と主張しました。

　対GDP比の将来見通しにも触れています。実績として、対GDP比は、1993年を1とした場合の10年後の03年の結果は、日本が1.24で、他の国は1.15、1.13、1.12と低めです。日本の伸びが高いのは高齢化によるものと推測し、現実にこの10年間でGDP比は高くなっているのだから「現時点で低いから今後も大丈夫と言えるのか。この傾向は当然続く」としています。合わせて、人口の将来推計に基づき、日本の65歳以上の人口比率の増加が欧米諸国を上回る見通しであることも示しました。

　GDP比を離れて、1人あたり総医療費と公的医療費の国際比較も示しました。ここではともにOECD平均を上回り、またともにイギリスをも上回っています。
　一般政府総支出の中で「公的医療費にどの程度振り向けられているのか」の国際比較も示しました。日本は17.2％で、アメリカ18.5％、ドイツ17.6％に次いで高く、OECD平均14.6％を上回っています。スウェーデンは13.6％とOECD平均以下です。

　こうしたデータを基に、財務省は「総医療費の対GDP比が現時点で低くても、今後の医療費に楽観できるかと言えば、そうではないと言わざるを得ない」とし、それを「改めて検証してみた」と説明しています。
　財政構造改革部会の議事録で明らかにされました。同部会の議論では、この問題についての発言はありません。

経済財政諮問会議　基本方針2007素案で革新的医薬品・医療機器創出5ヵ年戦略を位置づけ、医療改革は強化と検証も（2007.6.4,23：55）資料：基本方針2007（素案）（内閣府・経済財政諮問会議）
歳出改革で対応しきれない社会保障負担増に安定財源確保
　政府の経済財政諮問会議は6月4日、「基本方針2007」素案をまとめました。成長力加速プログラムのうち「成長可能性拡大戦略」のなかで、「革新的医薬品・医療機器創出のための5ヵ年戦略」の着実な推進を位置づけ、一方、「歳出歳入一体改革」の中では「医療・介護サービスの質向上・効率化プログラムの推進」とともに「同プログラムの強化と検証」を合わせて位置づけました。

　「医療・介護サービスの質向上・効率化プログラム」は、生活習慣病対策、平均在院日数の短縮、在宅医療・在宅介護の推進と住宅対策との連携、診療所と病院の役割の明確化、重複・不要検査の是正、後発医薬品の使用促進、包括払いの促進、レセプト完全オンライン化などを盛り込んでいます。

　「同プログラムの強化と検証」については、厚生労働省が実施状況を検証した上で、経済財政諮問会議に適宜報告するものとし、これに基づいて必要に応じてプログラムの見直しを行い、PDCAサイクルを貫徹するとしています。

　税制改革の基本哲学では、「税と社会保障の一体的設計による持続可能で安心できる仕組みの構築」として、「歳出改革によっても対応しきれない社会保障や少子化に伴う負担増に対しては、安定財源を確保し、将来世代への負担の先送りを行なわないようにする」こととしました。

　さらに、「持続的で安心できる社会の実現」の中で、「質の高い社会保障サービスの構築」を位置づけ、医師確保のための緊急対策、小児医療や周産期医療を含む救急医療体制の整備、後期高齢者医療制度の施行・生活習慣病対策・療養病床の転換支援などの医療制度改革、新健康フロンティア戦略、がん対策推進基本計画、社会保険庁改革、医療・健康・介護・福祉分野の情報化グランドデザイン、などの推進をあげています。

人口千人当たり医師数2.0人　こんなに少なくていいのか、かつ医療費はやすい　厚労省・原医療課長（2007.5.28,0：10）参考資料：医療提供体制の国際比較
看護職員数は「それなり」もベッド数対比では少ない
　医療提供体制を国際的に比較すると、日本の人口千人当たり医師数は2.0人で独仏の3.4人、米の2.4人、イギリスの2.3人に比べて少ない。一方で人口千人当たり病床数は多い。医師数はこんなに少なくていいのか。かつ、医療費は安い。それでいいのか。
　厚生労働省保険局の原医療課長が5月26日、日本病院会で行った講演で、こんな問題意識を示しました。

　原課長が使用したデータは、財務省が5月16日の財政制度審議会・財政構造改革部会に提出した資料によるものです。OECDデータ2006に基づく「医療提供体制の比較(2004)」で、平均在院日数、人口千人当たり病床数、病床百床当たり医師数、人口千人当たり医師数、病床百床当たり看護職員数、人口千人当たり看護職員数について、日本、ドイツ、フランス、イギリス、アメリカの5カ国を比較しています。

　人口千人当たり医師数は、2.0人で最も少なく、一方、人口千人当たり病床数は14.2で最も多く日本だけが二桁になっています。
　人口千人当たり病床数が最も少ないアメリカは3.3で、原課長は、アメリカ並みで考えると日本も2.5程度となり、そのときの病床総数は33万床になるとしました。
しかし、日本は「アメリカでは病院でないところにも医師がいる」とし、療養病床の医師、つまり療養病床が病院であることへの問題意識を示しました。
　看護職員数については、人口千人当たり9.0人でフランスとアメリカを上回っており「それなりにいる」としましたが、「それにしてもベッドが多いから」と、百床当たり看護職員数は欧米の三桁の数字に比べ、日本は63.2人と少ないことを指摘しました。

　原課長は、医師数の問題については療養病床を福祉施設に転換することで対応する考えを示しましたが、医療費が国際的に安いことについてはそれ以上のコメントを避けました。

08年医療費改定で財務省が先手、後期高齢者の診療報酬・薬価基準制度見直しに具体的な注文（2007.5.23,19：40）資料１：「医療制度の現状と課題－今後の改革の方向性」（財務省）
資料２：財政審議会・財政構造改革部会（5.16）配布全資料（財務省）
包括点数にコスト低減効果を織り込む、後発品使用促進に参照価格制を
　08年度診療報酬改定は、「後期高齢者医療の新たな診療報酬体系」の確立とともに、新薬に対する評価と後発医薬品の使用促進をセットにした「薬価基準制度の見直し」が大きな柱となってきました。この2本の柱に対し、財務省は改革に向けて具体策に踏み込んだ注文をしています。
　後期高齢者医療の診療報酬では、既定路線となっている包括払いに対しても「医療機関のコスト低減効果を織り込む必要」があるとし、薬価基準制度に対しては、後発医薬品の使用促進のために「後発医薬品のある先発医薬品の価格」について、後発品の価格を超える部分を患者負担とする方式の導入を求めています。

　財務省は、5月16日の財政制度等審議会・財政制度分科会財政構造改革部会に「医療制度の現状と課題」として、後期高齢者医療制度の新たな診療報酬体系と後発医薬品の使用促進を中心とした薬価基準制度に対する考え方を示しました。

　後期高齢者医療の診療報酬体系では、経済財政諮問会議で「医療コスト構造の改革」が議論され、その中で「診療報酬の包括払いの促進」があげられていることをとりあげて、「包括払いはコスト是正に有効な方策となりうる」としながらも、「包括化した診療報酬点数をどのように設定するかによって医療給付費に与える影響は異なる」と指摘。
　具体的には、（１）高齢者1人あたり医療費は若人の約5倍と諸外国より高いことなどを踏まえれば、現在の平均的な費用を基に包括払いの点数を設定することは不適当、（２）包括化に伴う医療機関のコスト低減効果をあらかじめ診療報酬に織り込むことが必要、としています。また、粗診粗療や重傷者の拒否などの懸念に対しては、「具体的な診療内容を保険者がチェックできるようにしておく」ことが重要だとしました。
　包括化によるコスト低減効果については、国民に還元することが目的だとし、包括払いにより個別の治療行為にどのような変化があったのかというコスト低減の実態を把握して、診療報酬に反映させていく必要があるとしています。

　医薬品については、「後発医薬品の使用が進んでいない」ことをまず指摘しています。日本での後発医薬品の数量シェアは16.8％（04年）で、アメリカ56％（05年）、イギリス49％（04年）、ドイツ41％（04年）の3分の1程度に過ぎないとしています。
　それに対し、「先発品と後発品では1.5倍から3倍の価格差があり、先発品を使用すれば、その分、患者負担だけでなく、国民負担（税・保険料）も増加」するとして、「後発品のある先発品」は金額シェアで3割から4割を占めていることを踏まえれば「薬剤費削減の余地は大きい」と指摘。
　具体策として、フランスは04年に後発医薬品の使用を促進する観点から、外来の医薬品の償還額はジェネリック薬を基に設定、それを上回る部分は患者負担とし、ドイツは「外来薬剤費の1割の患者負担」に加えて、薬剤費が参照価格を超過する部分についても患者が負担する方式（参照価格制度）であることを示しています。
　財政制度審議会として、これまでにも「後発品が存在する先発品については医療保険の給付は後発品の薬価の水準までとし、差額は患者負担」とする仕組みを導入するよう指摘しており、そのことを改めてとりあげています。

　包括払い、後発医薬品の使用促進も含めて、「公的保険の範囲」については、「総医療費（サービス産業としての医療）」と、「保険料・税で支える公的医療保険給付」との峻別が重要な視点とする基本的な姿勢を示しています。
　「食費・居住費、医薬品などサービス利用者（患者）の選択の幅を広げるもの」は自費や民間保険との組み合わせで対応し、「公的医療給付」は「真に必要な部分は経済・財政とバランスをとりながら対応」するものとしました。
　「医療の多様化・高度化への対応」と、「公的医療給付の伸びの抑制」との両立を図る観点だとしています。

日医　在宅主治医・高齢者医療の標準化に強く反対、厚労省「医療政策の現状と課題」を批判（2007.5.14）資料１：厚生労働省「医療政策の経緯、現状および今後の課題について」の問題点（日本医師会HP）
資料２：「医療政策の経緯、現状および今後の課題について」（厚労省）
「急性期病院は入院治療と専門的外来を原則」は問題とせず
　日本医師会が、今後の医療政策の方向性として厚生労働省がまとめた「医療政策の経緯、現状および今後の課題について」の問題点を指摘しました。「医療機関の集約化や病床削減により、フリーアクセスの権利をさらに侵害しようとする」ものとして、「まったく容認できない」と強く批判しています。特に、「開業医の役割の重視」の中で位置づけられている「在宅主治医」に対して、「フリーアクセス崩壊の第一歩」になると指摘しました。
　しかし、急性期の病院について「入院治療と専門的な外来のみを基本とする」ことには触れず、フリーアクセス制限もすべてを否定するものとはなっていません。

　日本医師会は「厚生労働省―医療政策の経緯、現状および今後の課題について、の問題点」をまとめ、5月9日公表しました。
　その基本的な立場がフリーアクセス制限への批判です。厚労省が「現状と課題」で「フリーアクセスで急性期病院の外来に患者が集中し、勤務医に過度の負担がかかる」と指摘しているのに対し、日医は、勤務医の疲弊は「医師不足からくる」ものとし、それは「医療費抑制政策の結果」であり、「フリーアクセスのみが犯人ではない」との考えを示しています。

　フリーアクセスによる「急性期病院への外来患者の集中」への対応として、厚労省が示しているのは、（１）診療所は一次的な地域医療の窓口、（２）急性期の病院は原則として入院治療と専門的な外来のみを基本とする、というものです。
　しかし、日医はこの考え方には特にコメントしていません。医師数について、人口千人当たり2.0人という日本の状況は、OECD平均の3.1人に比べて少ないと主張、医師数の増加を求めるものとなっています。

　問題としたのは、「開業医の役割の重視」の部分で、中でも「在宅主治医」です。（１）普段自分がかかっている医師の中から在宅主治医を選ぶこととし、その在宅主治医が、必要に応じ関係する医師の間の調整を行なう、（２）地域に主治医がいない患者の場合でも、予め公表された地域の医師の中から在宅主治医を選び、という考え方に対し「国民と医師の行動を限定し、さらに不安におとしいれるような施策」とし、「フリーアクセス崩壊の第一歩」と批判しています。
　内田常任理事は、4月に行なった記者会見で在宅主治医制度に対し「人頭割につながる」として反対する考えを表明していました。

　また、厚労省が「開業医に今後、より期待される役割」とした、「在宅当番医制ネットワークを構築、休日・夜間の救急センターに後退出務」「時間外でも携帯電話で連絡が取れる」「在宅療養支援診療所として24時間体制での対応」についても、日医は「24時間体制のハードルが高い」として「開業医の管理強化」につながるものと警戒しています。
　日医総研と福岡県医師会などによる調査で、在宅療養支援診療所の届出をしない理由として「24時間往診が可能な体制を確保できない」（69％）、「24時間連絡を受ける医師または看護師を配置できない」（64％）という回答があったことをあげています。

　厚労省の「高齢者の医療の標準化」にも明確な反対を表明しました。「薬剤の投与のあり方などを含む高齢者への診療の標準化」に対して、「高齢者には後発医薬品を使用しろ、高齢者の診療を制限しろといっているようなもの」と批判、包括払いの導入があるにしても「標準化はあってはならない」としました。「医療提供者の倫理に基づく最善の医療が実施されるべき」との立場からです。

辻厚労事務次官　運動と食事の生活習慣病対策は「世紀の新薬発見と同じ」、氷山の下まで消せる（2007.4.23）資料１：「医療政策の経緯、現状および今後の課題について」（PDF16ページ・資料14ページに病院と診療所の機能分化）（厚労省）
資料２：事務次官講演資料「今後の医療政策について」（PDF36ページ・資料35ページに病院と診療所の機能分化）（厚労省）
資料３：医療構造改革に係る都道府県会議（2007.4.17）全資料（厚労省）
療養病床再編・医師確保・医療費適正化の同時進行めざす「医療政策の現状と課題」
　厚生労働省は4月20日、急性期の病院は「原則として入院治療と専門的な外来のみを基本」とし、診療所が「一次的な地域医療の窓口」と位置づけた、医療構造改革推進本部による「医療政策の経緯、現状および今後の課題について」をはじめとする「医療構造改革に係る都道府県会議」（4月17日開催）の資料をホームページに掲載しました。
　会議では、辻哲夫厚生労働事務次官が医療構造改革の全体像について講演、その資料にも「急性期病院は入院と専門的な外来のみ」「診療所は一次的な地域医療の窓口」、また開業医の役割の重視としての「在宅主治医の位置づけ」という考え方は盛り込まれていました。こうした会議で事務次官が講演するのは異例のことです。

　辻事務次官は17日の講演で、「医療政策の経緯、現状および今後の課題について」の策定の趣旨として、「療養病床再編」「医師確保対策」「医療費適正化」の「3つは密接に関連している」とし、「相互に関連したものを同時並行的に進める必要がある」との考えで、医療構造改革本部に事務次官、厚生労働審議官と医政局長、保険局長、老健局長など医療関係の局長で構成する「総合企画調整部会」を設置して検討しまとめたものとしました。
　療養病床再編については「集中的に検討した」とするとともに、3つのなかでは「特に医師確保策と療養病床再編が重要」との位置づけだとしました。

　また、今回の医療制度改革については、（１）高齢者になるほど生活習慣病の受療率が高くなり、特に入院受療率は75歳を境に増加する、（２）今後の超高齢社会に向かって人口が減少する中で、75歳以上の人口が05年の1160万人から55年には2387万人となり、4半世紀で倍増する、という状況をあげ、「75歳以上の入院が増加し、その人口がどーんと増える。そこに向けたシステムをどう作るか」との課題に対応したものだとしました。

　生活習慣病対策については、（１）不健康な生活習慣（不適切な食生活、運動不足、ストレス過剰、飲酒、喫煙など）→（２）内臓脂肪症候群としての生活習慣病（肥満症、糖尿病、高血圧症、高脂血症など）→（３）重症化・合併症（虚血性心疾患、脳卒中、糖尿病合併症など）→（４）生活機能の低下・要介護状態（半身麻痺、日常生活の支障、認知症など）、という生活習慣病の4段階があり、（１）から（２）の間が生活習慣病の境界領域としての予備群である「肥満、高血糖、高血圧、高脂血症」の状態となることを図示し、「（２）に行かなければ、（３）には行かない。（２）の根っこは不健康な生活習慣という同根だ」と語り、「（１）から（２）へ行かなくする」ことを狙ったものとの考えを示しました。

　対策は「１に歩くこと、２にダイエット、食事」とし、「これをやれば病気の発生と進行を防げる。世紀の新薬を発見したのと同じことになる」としました。
　また、「薬だけでは氷山の上がなくなるだけだが、運動と食事で氷山の下が消える」と語り、この対策の重要性を訴えました。

　ただ、進め方としては、「太っているのは駄目と言ってはいけない。運動と食事の地域文化を作り上げることだ。長野はそうしたことをやった」とし、強制的な方法ではなく文化としての定着を図ることを促しました。

ハーバード式医療制度分析　3つのパフォーマンス目標と5つのコントローラーで、ライシュ教授（2007.4.16）
健康指標と財政保障は「良」、満足度が「ちょっと問題」
　米国・ハーバード大学公衆衛生大学院教授のマイケル・ライシュ教授は4月13日、日本医師会総合政策研究機構（日医総研）の創立10周年記念市民公開講座で講演、同氏を含むハーバード大学の4名の教授により開発された「ハーバード式医療制度分析」の手法を紹介するとともに日本の医療制度のパフォーマンスを分析、パフォーマンス目標としての「健康指標」「満足度」「財政保障」に対して、「健康指標」は世界的にも高く、患者の経済面に対する財政保障も「とてもよい」が、「満足度」で「ちょっと問題」があると指摘しました。

　ハーバード式医療制度分析は、まず医療制度自体の「コントローラー」として「財政」「支払」「組織」「規制」「行動（患者・医師・製薬企業など）」の5項目と、それらに関する「中間指標」として「効率」「質」「アクセス」の3点を設定、さらにパフォーマンス目標の対象集団として「健康指標」「満足度」「財政保障（患者の経済面の保障）」の3項目を設定、パフォーマンス目標の3項目がそれぞれどのような状況にあるかを分析するとともに、「パフォーマンス目標の達成のために医療制度をどう作るか」を考えるためのツールでもあるとしています。

　医療制度を評価する方式としては、WHOが「健康指標」「反応性」「財政の公平性」の3点を示しており、これらは、ハーバード式の「健康指標」「満足度」「財政保障」に対応するものですが、WHO方式は結果を評価するだけであり、それに対しハーバード式はそれらのパフォーマンス目標をどう達成するかについての考え方を含むものであり、そこに大きな違いがあるとしています。

　日本の医療制度の分析では、健康指標については、OECDの05年の統計で平均余命は最も高く、乳幼児死亡率は最低となっており、WHOの「ワールド・ヘルス・リポート2000」でも健康水準はトップにあることをあげて「すばらしい」と評価。
　財政保障についても、国民皆保険、フリーアクセス、広範囲の公的保険、高額療養費制度により「どの国よりもずっと財政保障は高い」として「とてもよい」と評価しました。ただ、総医療費の面ではOECDデータでは対GDP比が他の先進諸国に比べて小さく「コストが比較的低い」としましたが、人口の急速な高齢化が進み、それに伴って国民医療費も増加し続けていることから、低コストの状態は「将来の持続可能性は不確か」との見方を示しました。

　また、満足度については、各種の調査で異なった結果は出ているものの「主要先進国での順位はかなり低い」ことから「ちょっと問題」との評価を示しました。不満の具体例としてあげたのは、「説明責任と透明性の不足」「先進的医療へのアクセス不足」です。

　こうした問題のある場合に、処方せんを検討する方法論を示すのがハーバード式で、（１）医療改革には、パフォーマンス向上のためにコントローラーの調整が必要、（２）問題からコントローラーを導くための診断樹を使用する、というものです。
　ライシュ教授は、患者満足度と生活習慣病への対応を事例にその処方せんを提案しました。

　「低い患者満足度」については、まず診断樹として、直接の要因となる「不十分な医療の質」「先進医療へのアクセス不足」「医療費の高騰」を設定、このうち医療費の高騰は低い満足度の要因となるだけでなく先進医療へのアクセス不足の要因ともされます。さらに、医療費の高騰の背景として「高齢化」も設定します。ただし、高齢化は低い満足度の直接要因とはなりません。
　そして、その4つの要因はすべて、コントローラーである「財政・支払・組織・規制・行動」につながり左右されます。そこで、各コントローラーをどのように調整すればパフォーマンスの達成につながるかを考えます。

　具体策として、財政コントローラーの使用例を示し、「公的保険への部分的な自費診療や民間医療保険の導入の検討」を提案しました。ただ、1例に過ぎないものとしています。
　効果として、（１）診療の選択肢の増加、（２）医療の質の向上、が考えられるとしました。一方、倫理的側面として「公平性の問題、民間保険会社の政治性（政治的行動）に要注意」との見方も示しました。

　「生活習慣病の増加」に関する診断樹では、直接要因として「運動不足」「栄養摂取の変化」「家族環境の変化」を置き、家族環境の変化は栄養摂取の変化にも影響するものとし、さらに家族環境の変化の背景として「高齢化」を設定しました。そして、4つの要因にコントローラーの「財政・支払・組織・規制・行動」がつながり影響します。
　その中で、各コントローラーについて検討するのですが、ここでは「行動コントローラー」の使用例を示しました。

　生活習慣病については、日本だけでなく国際的に「個人の栄養摂取の変化」「個人の運動習慣の変化」などの行動変容に関連するものとしました。
　現実に厚生労働省では武見敬三氏ら2人の厚生労働副大臣がダイエットに取組んでいる事例を取り上げ、武見氏は4ヵ月で4kgの減量に成功したことを紹介しながらも、国民レベルでは「行動変容は容易ではない」としました。

　ライシュ氏は、医療制度改革については、「技術的（経済的・疫学的・医学的）、倫理的、政治的な決断を要する複雑なプロセス」であり、そのプロセスの過程で「誰がどう作っていくのか」を考える必要があるとするとともに、ハーバード方式の5つのコントローラーが日本の医療改革の政策選択にも役立つと提言しました。
　3つのパフォーマンス目標のどれが重要であり、日本の社会としてどれを作りたいのかについて、システマティックに議論できる可能性があるとしています。

　また、議論のあり方は簡単ではないが、「日本は新しい時代に入り、議論の仕方も変わってきた」とし、「あらゆる参加者が、正しいということだけでなく、よい過程の議論を作るべき」だとしました。

厚労省　医療費適正化の基本方針案　療養病床再編で目標15万床の考え方明記、参酌標準は秋まで先送り（2007.4.13）資料１：医療費適正化に関する施策についての基本的な方針(案)について（厚労省）
資料２：医療費適正化に関する施策についての基本的な方針（案）（厚労省）
資料３：全国医療費適正化計画（案）（厚労省）
資料４：特定健康診査等基本指針（案）（厚労省）
資料５：医療保険部会配布全資料（厚労省）
社保審医療保険部会、医療費適正化効果の算出方法も提示へ
　厚生労働省は4月12日、来年度からスタートする医療保険制度改革の柱となる「医療費適正化に関する基本的な方針（案）」とその具体策としての「全国医療費適正化計画(案)」「特定健康診査等基本指針(案)」を、社会保障審議会医療保険部会（部会長：糠谷真平・国民生活センター理事長）に示しました。
　医療費適正化は、メタボリックシンドロームを中心とした特定健診・保健指導と療養病床再編の2本柱で構成しています。数値目標の参酌標準として、特定健診は2012年度で健診受診率70％以上・保健指導実施率45％以上・メタボリックシンドローム該当者および予備群減少率10％以上としました。一方、療養病床再編では、基本的な考え方として「現状医療療養病床数から介護保険施設への転換または削減見込み数を引き、介護療養病床から医療療養病床へ転換する見込み数を加えた数」、また平均在院日数は最短の長野県との差を9分の3短縮するとの表現にとどめました。

　数値目標の参酌標準は、今年度中に各都道府県が策定する医療費適正化計画の目標設定のためのもので、療養病床再編と平均在院日数の短縮も具体的な数値による参酌標準を示す予定です。
　療養病床では、「医療療養病床から介護保健施設への転換または削減見込み数」について、「医療区分１＋医療区分２×3割」とし、医療区分1は全面的に介護施設に転換または削減とする考え方を明記しました。
　また、「介護療養病床から医療療養病床への転換見込み数」については、「医療区分3＋医療区分2×7割」としました。介護療養病床については医療区分は設定されていませんが、昨年10月に全国2万人の調査を実施しており、それによって判定することとしています。

　厚労省はこれまでに06年度の医療療養病床23万床と介護療養病床12万床の合計35万床を、介護療養病床は廃止し医療療養病床の介護施設への転換を進め12年度に医療療養病床15万床とする方針を示していますが、この日示した基本的な方針でも、算定式を機械的に計算すると「全国レベルでは約15万床」との考え方を記載しています。

　また、都道府県が目標値を設定する場合は、算定式に基づく数値を基にしながらも、「後期高齢者人口の伸び率、救命救急医療の充実と早期リハビリテーションによる重症化予防、在宅医療、地域ケアの推進に関する方針を総合的に勘案して実情を加味して設定する」こととし、12年度の目標数値は、算定式による数値と都道府県が設定した数値を基に設定するものとしました。

　そのため、厚労省が示す参酌標準は、各都道府県の目標値の設定状況を踏まえて「今秋を目途」に設定することとしています。

　平均在院日数は、医療保険制度改革大綱で最短の長野県との差を2015年度に2分の1にすることとしているのを基本に、06年度の病院報告による平均在院日数を基に最短の都道府県との差を12年度に3分の1（9分の3）減らすこととしました。
　最短はやはり長野県と見られていますが、06年度の病院報告は今年夏に公表される予定のため、それを待って目標とする平均在院日数を設定することとしています。

　さらに、特定健診・保健指導と療養病床再編および平均在院日数短縮による「医療費適正化効果」については、各都道府県の目標値の設定状況を踏まえて示すものとしました。ただ、特定健診・保健指導については、生活習慣病の危険因子を減らして生活習慣病の患者数が減少、それに伴って医療費が軽減されることから、その効果が現れるまでに数年を要するものと見ています。

　5年計画による5年後の医療費推計も算出する必要がありますが、その算出方法については、早急に示すこととしました。「国保、健保組合などの各保険者の医療費またはその推計値を積み上げて県民医療費と県民老人医療費を計算し、5年後の医療費、また適正化効果が講じた場合の医療費の見通しの計算方法」を示す予定です。

　5年計画はPDCAのサイクルで回すこととしていますが、そのために、医療費適正化計画の策定2年後に中間的な進捗状況の評価を行い、その結果によっては計画の見直しもあるものとしました。

療養病床再編に日医委員が噛み付くも多勢に無勢、医療保険部会（2007.4.13）資料１：医療費適正化に関する施策についての基本的な方針(案)について（療養病床は6ページと8ページ）（厚労省）
資料２：医療保険部会配布全資料（厚労省）
社保審医療保険部会、医療費適正化効果の算出方法も提示へ
参酌標準先送りは選挙対策？
　厚生労働省が社保審医療保険部会に示した医療費適正化の基本方針案は、療養病床再編について、15万床という削減目標をオブラートでくるむとともに先送りし、平均在院日数の数値目標も先送りとしましたが、そこには今年夏の参議院選挙に向けた政治的判断が働いた模様です。

　しかし、それにもかかわらず医療保険部会での質疑で日医常任理事の鈴木氏は、療養病床再編について15万床の方針が明記されていること、また医療療養病床のうち「医療区分１」の全面的な介護施設への転換方針が改めて示されたことに対し、「医療区分１の中には介護施設で対応できない患者がいる」「15万床の数字ありきで強制そのものでしかない」とし、「この再編はノーだ」と強く反対する姿勢を示しました。

　これに対し、厚労省は、医療区分1と2の1部で医療面の対応の必要性が言われているが「看護師の対応によって老健施設で対応できるものがあり、そこは考え方が違うところ」とし、議論があることは認めました。
　一方、参考人として出席した連合の小島氏は、診療報酬上の評価に問題はあるが医療区分については妥当とされているとし、鈴木氏の主張に反論。健保連専務理事の対馬氏も、相当な議論を重ねた問題であること、また計画全体について中間的な評価が行われる予定であることから、このまま実施すべきと主張しました。

社保庁解体後の新組織・日本年金機構　全国健康保険協会の健保事業実施に向け保険者機能を強化（2007.4.4）資料１：日本年金機構法案に関する参考資料（PDF７ページ）（厚労省）
資料２：業務改革プログラム（PDF13ページ）（厚労省）
資料３：有識者会議配布全資料（厚労省）
参考資料：社会保険新組織の実現に向けた有識者会議開催要綱（厚労省）
レセプトオンライン請求など健保システムを充実
　社会保険庁に代わる年金制度運営の新組織のあり方について検討してきた厚生労働省の社会保険新組織の実現に向けた有識者会議（座長：佐藤英善・早稲田大学教授）は4月3日、社会保険庁を解体して新組織を設置するために厚労省が今国会に提出している「日本年金機構法案」について報告を受け、「運営評議会を設置して保険料負担者や年金受給者の意見が反映されるようにすること」など運営のあり方についての意見をまとめました。

　日本年金機構は、厚生年金の運営が中心業務となりますが、従来の政府管掌健康保険を都道府県単位に再編した全国健康保険協会による健康保健事業のうち適用と徴収業務は、従来どおり厚生年金と一体的に実施することとされており、健康保険事業も社会保険庁と同様に行っていくこととなります。
　健保と厚生年金の未適用事業所に対する適用の推進策として、重点加入指導の対象を従業員10人以上の事業所に拡大、加入指導を続けても届出を行わない従業員15人以上の事業所に対しては「職権適用」を実施することとしています。

　医療保険の保険者としての機能強化にも取組みます。被保険者に対する医療費通知・高額査定通知の適正な実施、高額療養費の現物給付化の円滑な実施、審査・支払機関からの電子データによるレセプトデータの受け取りなど健保システムの充実強化、特定健診・特定保健指導の実施体制整備などを課題としています。

日医・グランドデザイン2007　総医療費支出はOECD平均に向け10％引上げるべき、後期高齢者医療は公費負担9割に（2007.4.3）資料：グランドデザイン2007－国民が安心できる最善の医療を目指して（総論）（日医）
診療報酬は外来出来高・入院で一部選択制の定額払い
　日本医師会（唐澤祥人会長）は「医療のグランドデザイン2007」をまとめました。OECD（経済協力開発機構）による2003年の対GDP（国内総生産）比総医療費支出は加盟30ヵ国国平均8.8％に対し日本は8.0％にとどまっていることを指摘、OECD平均並みにするためには「総医療費支出を10％引き上げる必要がある」とし、その上で、後期高齢者医療制度については「保障」の理念で構築すべきとして、「公費負担9割・後期高齢者の患者負担と保険料負担1割」とすることを提言しています。診療報酬は、入院で「慢性期の一部のみ選択制の定額払い」とし、外来は出来高払いとの考え方を明示しました。3月28日に公表しました。今回は総論とし、具体策は今夏にまとめる予定です。

　グランドデザインは、OECD（経済協力開発機構）の2003年のデータから、日本の総医療費支出（国民医療費＋介護サービス費＋予防・公衆衛生費用＋管理コスト等）は対GDP（国内総生産）比8.0％で加盟30ヵ国中18位であり、OECD平均8.8％を下回っているとし、「OECD平均並みにするには総医療費支出を約10％引き上げる必要がある」との考えを示しました。
　日本よりも低位にあったイギリスは03年でも対GDP比7.8％ですが、04年8.1％、05年8.4％と拡大させており、日本を上回る勢いだと指摘しています。

　また、人口1000人当たり医師数は日本が2.0人で、OECD平均の3.1人に比べて少ないと指摘、「総医療費支出の増加を前提として医師数の増強も必要」としています。

　75歳以上の独居または老々世帯が05年には3世帯に1世帯になっているとして、厚労省の在宅重視の政策には危険も付きまとうと指摘、医療施設などハード面の整備も必要だとしました。
　そのため、現在医療療養病床25万床と介護療養病床13万床で合計38万床ある慢性期入院病床に対し、2025年度には医療療養病床で34万床、介護施設18万床、合計51万床が必要になるとしました。
　厚生労働省は、在宅重視の観点から、現在の38万床に対し、2012年度には介護療養病床を廃止、医療療養病床15万床と介護施設8万床で合計23万床とする計画を決定していますが、日医案はそれに対して2倍以上の病床数が必要とするものです。

　さらに、日医案は急性期病床についても、高齢社会では需要が増加するとし、平均在院日数が04年の長野県の水準に低下するとしても、必要病床数は05年度の105万床から2010年度に95万床まで低下した後は後期高齢者の増加に伴って上昇し、2025年度には108万床になるとの推計を示しました。

　一方、1人当たり医療保険医療費の伸び率は、最近では診療報酬本体の引き下げとなった02年度と06年度を除く03年度から05年度の平均は一般・高齢者とも年間1％程度とし、それに医療安全従事者の配置、医療従事者に世間並みの賃金上昇を保証し、他のライフライン産業と同様の再生産コストを織り込んでも2015年度の医療費は43兆円と推計。その上で、公的医療保険の範囲は「拡大することはあっても後退はさせない」との考え方に立ち、給付割合を「一般8割、後期高齢者9.5割」とすることを提案、それによっても給付費は2015年度で厚労省推計と同額の37兆円、2025年度では日医案は46兆円となり、48兆円としている厚労省案を下回るとしました。

　後期高齢者医療制度については、公費負担を9割（患者負担と後期高齢者保険料1割）としたことが厚労省の政策と大きく異なっています。これに対し、厚労省は医療費の患者負担は1割ですが、残りの給付費(9割)についても後期高齢者の保険料負担1割を求めており、後期高齢者の負担は合わせて19％となります。さらに、給付費の後期高齢者の保険料負担1割以外の9割については公費負担5割、各保険者が拠出する「後期高齢者支援金」4割としています。つまり、公費負担の割合が日医案の9割に対し、厚労省は医療費の45％にとどまり、36％は保険者からの拠出金をあてることとされています。

　後期高齢者医療制度スタート時の08年度では、総額11兆円に対し、日医案では公費負担10兆円、患者負担1兆円となります。厚労省方式の公費負担5兆円、後期高齢者支援金4兆円、患者負担（保険料を含む）2兆円に対し、公費負担が2倍となりますが、その部分は、一般医療費について「保険」であることを徹底する観点から公費負担を廃止して6兆円を削減し、それを後期高齢者医療制度の公費負担に当てるという考え方をとっています。公費負担は差し引き1兆円減となります。
　一般医療費では、公費負担が削減される分の負担のあり方が問題となりますが、後期高齢者医療支援金4兆円が廃止となるため、2兆円の追加保険料負担で対応可能という計算です。

厚労省　後発医薬品使用量30％・保険医療機関個別指導を年8000件に倍増、改革の数値目標を諮問会議に示す（2007.3.19）資料１：医療・介護サービスの「質向上・効率化」プログラムメニュー（厚労相資料）（内閣府）
資料２：参考資料（厚労相資料）（内閣府）
医療のITグランドデザインも策定、レセプトデータを収集・分析
　安倍首相が議長をつとめる経済財政諮問会議は3月16日、「社会保障改革（高コスト構造是正プログラム）」について議論、社会保障改革では柳澤厚労相が医療保険制度改革への取り組みの中で後発医薬品の使用量を現在の倍の30％に拡大、指導・監査の強化として個別指導も倍増し年間8000ヵ所とするとともに、新たに「医療・健康・介護・福祉分野の情報化グランドデザイン（ITグランドデザイン）」を盛り込んだ医療・介護サービスの「質向上・効率化」プログラムのメニューを提示しました。

　厚労省のプログラムメニューは、医療保険制度改革で取組む項目を中心としたものです。メタボリックシンドローム対策による患者・予備群の減少目標が柱ですが、後発医薬品の使用促進と保険医療機関に対する指導・監査で、新たに数値目標を設定しました。

　後発医薬品では、2004年度の使用量シェアが数量ベース16.8％、金額ベース5.2％であるのに対し、数量ベースで倍増の30％を目標としました。
　そのため、07年度から（１）安定供給や必要な規格の取り揃えの面で、製造能力があるのに製造せずに安定供給していない場合には職員を派遣して指導、（２）後発医薬品の品質、同等性についての相談窓口を設置、必要に応じて試験検査を行い、その結果をインターネットで情報提供、を行うこととしました。

　指導・監査は、DPCなど診療報酬の包括払いの促進に伴って、個別の診療行為が明らかにならない中で、患者が適切な診療を受けたかを確認するために、指導・監査の強化が必要との観点から取組むこととし、個別指導の対象数を現状から倍増の「年8000ヵ所」を目標に設定しました。
　また、悪質なケースに対する監査から処分までの期間は、現状の半分の「90日」に短縮することを目標としました。

　新たに盛り込んだ「ITグランドデザイン」については、柳澤厚労相が「役所がめずらしく私の言うことを聞いてくれた」と紹介しました。レセプト請求事務の完全オンライン化、医療機関の情報連携のための標準化に加えて、健康保険証のICカード化による健診・診療情報の管理と活用などを図ります。
　レセプトオンライン化では、レセプトデータの収集・分析を08年度から段階的に進め、完全オンライン化となる11年度からは本格実施とする方針です。
　グランドデザインは3月中にまとめ、07年度から体制整備に取組んで11年度から全面実施を目指すものとしています。

民間議員　後発薬40％で8800億円の医療費抑制・公立病院人件費減で1400億円コスト抑制、改革の数値目標を例示（2007.3.19）資料：社会保障改革について（民間議員資料）（内閣府）
安倍首相も「数値目標盛り込んだプログラム作成」を指示
　3月16日の経済財政諮問会議で、民間議員は社会保障改革に対して、数値目標の設定とその実現状況を検証する「第三者機関」の設置を盛り込んだ「高コスト構造是正プログラム」の策定を求めました。数値目標については、柳澤厚労相が参考指標としての扱いを求めましたが、安倍首相は「数値目標を盛り込んだプログラム作成」を指示、また、第三者機関の設置に柳澤厚労相が反対したため、今後、骨太の方針の策定に向けて内閣府が調整することとされました。

　民間議員の意見は、高コスト構造を是正するためには3年から5年、中長期の取組みが必要なものは10年の具体的な数値目標を設定し、その実現状況を外部有識者が参加する「第三者機関」により検証するというものです。

　プログラムに盛り込み数値目標を設定すべき項目としては、（１）診療報酬体系の見直し（包括払い対象病院の拡大、高齢者の特性に応じた診療報酬体系）、（２）IT化の徹底（レセプト完全オンライン化、健康保険証の個人カード化、保険者による医科レセプトの直接審査）、（３）医療の標準化（標準化に向けたデータの収集・分析体制の整備、診療ガイドラインの策定）、（４）重複、不要検査の見直し、（５）後発医薬品の利用促進、（６）公立病院の高コスト構造是正（人件費等費用構造の見直し、民間委託等経営形態の見直し）、など12項目をあげています。

　数値目標を財政効果に置き換えた場合の試算の例として、（１）公立病院について医業収入に対する人件費割合を現状の54.5％から医療法人並みの52.1％に引下げると1400億円のコスト削減効果がある、（２）後発医薬品について、価格が先発医薬品の半分として、数量ベースのシェア17％程度をドイツ並みの40％に引下げると、8800億円の医療費抑制効果が出る、と口頭で説明しました。

　こうした民間議員の意見に対し、柳澤厚労相は、第三者機関については中医協がある、保険者によるレセプトの直接審査は現行の審査機関による審査に対しバランスが崩れる、数値目標は厚労省としては出しにくいので諮問会議で参考指標を出すのが良い、などと反論しました。
　数値目標については、首相が設定するよう指示しましたが、数値目標の目標年次などでも一致していない面があり、今後、諮問会議で議論を進めながら、内閣府で調整することとされました。

有床診療所の48時間規制撤廃が施行　同時に基準病床規制の対象に、新規病床は知事の許可が必要（2007.1.11）資料：医療法等の一部を改正する法律の一部施行について（全自病HP→全自病協ニュース2007.1.09）
在宅療養支援診療所・無医地区・小児と周産期は許可不要
　改正医療法による有床診療所の48時間規制撤廃がこの1月から施行となりました。これに伴い、有床診療所の一般病床（療養病床以外）も医療計画による「基準病床」の規制の対象となり、今後新たに一般病床を設置する場合は都道府県知事の許可を受けることが必要となりました。

　ただし、「居宅等における医療のために必要な診療所」「へき地に設置される診療所」「小児医療や周産期医療等のために特に必要な診療所」として医療計画に記載される場合には、許可は不要とされます。
　厚生労働省は、それぞれに適合する具体的な要件を設定、通知で示しました。居宅等における医療のために必要な診療所は、「在宅療養支援診療所等、地域において必要とされる在宅医療の機能を有する診療所」、へき地に設置される診療所は「無医地区」および「無医地区に準じる地区」、小児医療や周産期医療等のために必要な診療所は在宅医療やへき地の診療所以外で「地域における医療需要を踏まえ、必要とされる診療所」としています。

　また、昨年中に有床診療所の許可申請をしている、あるいは建築基準法上の申請が受理されている場合には、都道府県知事の許可を必要とせず、さらにそれらについては既存の有床診療所の一般病床とともに、別途政令で定める日までは基準病床制度による既存の一般病床には参入しないとする経過措置を設定しました。

規制改革会議、医療への株式会社参入論を先送り、DPCはDRG-PPSに移行すべき（2006.12.26）資料：規制改革・民間開放推進会議第3次答申（PDFページ126－135）（内閣府）
当面は特区株式会社の拡大を、医療法人は非営利を徹底すべき
　政府の規制改革・民間開放推進会議（議長：草刈隆郎・日本郵船株式会社代表取締役会長）は12月25日、第3次答申をまとめました。医療分野で同会議が最大のテーマとしてきた「株式会社による医業経営の解禁」については、関係府省との合意に至らなかったとして引続き議論すべき事項との位置づけとしました。一方、DPCについて、1件当たり定額払い方式（DRG-PPS）に移行すべきだとしています。

　株式会社による医業経営については、引き続き議論すべき項目としたものの、同会議としての主張は改めて記載、「医療機関の資金調達手段の多様化、経営の効率性・透明性の向上など医療機関経営の近代化に寄与、またさまざまな医療サービス主体の参入を促して医療機関相互の競争を通じた患者の選択肢を拡大、患者により質の高い医療サービスを提供することにつながる」としています。

　一方、株式会社による医業経営に係る問題で合意に至った事項として、構造改革特区で認めている株式会社の参入の対象となる「高度な医療等」の6件に対し、地方自治体などからの具体的な要望に応じて追加の検討をすること、また、「非営利性の徹底と経営安定化」として、医療制度改革の趣旨を踏まえて「持分のある社団医療法人」から「持分のない社団医療法人」への移行促進を図るための方策を検討し、措置を講ずるべきとしました。

　医療で第1に取り上げたのは、医療従事者の資格制度の見直しです。医師の資質の維持・向上のため、医師資格更新制の意見があることも含めて医師の知識・技能と資質向上をサポートするための施策を講ずべきとしています。
　また、専門医のあり方、プライマリケア医の知識・技能・資質のあり方についても速やかに検討すべきとしました。医療従事者の派遣労働を可能とするための検討も進め、平成19年度中に結論を得るべきとしました。硬度技能を有する外国人医師の受け入れ促進もあげています。
　さらに、チーム医療の推進のため、医師、コ・メディカル、医療補助者の役割分担のあり方を検討し整理すべきだとしました。

　診療報酬面では、夜間対応、休日診療、在宅医療、地域連携によるそれらの24時間対応の評価について、さらに検討し結論を得るべきとしました。　DPCについては、その普及促進と、1件当たり定額払い（DRG-PPS）への移行を検討し実施すべきだとしています。

規制改革会議　後発医薬品の使用促進にメーカーの情報提供体制整備を、総合機構の情報活用も（2006.12.26）資料：規制改革・民間開放推進会議第3次答申（PDFページ126－135）（内閣府）
参照価格制度は「導入すべきとの考え方もある」と記載
　規制改革・民間開放推進会議の第3次答申は、医薬品問題で後発医薬品の使用促進策として最大のテーマであった「参照価格制度」について、「導入すべきとの考え方もある」との指摘にとどめました。後発医薬品については、有効性に対する医師の疑義などに対応するため、総合機構が提供する情報の活用を含めて後発医薬品メーカーに情報提供の体制整備を促す施策を講じることを指摘しました。

　後発医薬品の使用促進策としての薬価制度のあり方については、「画期的新薬についてさらに適切な評価を行うことを検討するなど新薬開発のインセンティブに配慮する」ことをあげながら、後発医薬品については「診療報酬改定、薬価制度の体系の見直しを含むさらなる使用促進方策について」検討し結論を得るべきとしました。

　新薬では、国際共同治験の促進のため、治験データの受け入れ基準を明確にするなど早期かつ効率的な治験のためのシステムを構築すべきとしました。
　また、欧米諸国で承認され国内未承認の薬の迅速な承認の促進も指摘しています。

働く世代の社会保障意識、「負担増を抑制し給付の見直しも」「給付は維持し負担増も」が拮抗　厚労省が実態調査（2006.12.25）資料：社会保障を支える世代に関する実態調査報告書（厚労省）
20代から40代までは「給付の見直し」、50代は「負担増」で
　社会保障を支える20歳以上60歳未満の世代の給付と負担についての意識は、「負担増は極力抑制し、給付の見直しも必要」が35.6％、「給付水準を維持する必要があり、負担増はやむを得ない」も33.3％となり、「負担増ではなく給付の見直し」と「給付を維持するために負担増も」に分かれていることが明らかになりました。
　厚生労働省が、04年7月15日に行った社会保障を支える世代に関する実態調査の結果です。

　全世代では「負担増ではなく給付の見直し」が「給付を維持するために負担増も」をわずかに上回りましたが、「給付の見直し」は20歳代が最も多くて37.0％を占め、逆に「負担増」は20歳代が最も少なく29.6％と3割を切っています。
　一方、年代が上がるほどに「給付の見直し」は減少、「負担増」は増加して、50歳代では「給付の見直し」の32.6％に対し、「負担増」は37.5％と4割近くに達します。
　こうした結果は、今後も社会保障制度の改革に取り組まざるをえない政策にとって、難しい舵取りになることを示すものといえます。

　社会保障の財源としての税や社会保険料については、「高所得者は負担を重く、低所得者は軽くすべき」が65.6％と最も多くなりました。
　「消費税率を引き上げて財源を確保すべき」がそれに次いでいますが、15.6％にとどまります。
　また、「現状のバランスのまま、均等に負担を増やす」11.7％、「医療や介護の自己負担をより重くする」6.4％などとなり、自己負担増を受け入れる意見はわずかです。

　現在の社会保険料の負担感については、「生活にあまり影響しないが負担感がある」が48.3％で最も多く、「生活が苦しくなるほど思い」が38.9％で続いており、9割近くが負担を感じています。

　将来への不安で最大のものは「公的年金が老後生活に十分であるかどうか」で76.3％を占めます。それに次ぐのは「医療や介護が必要になり、その負担が増大してしまうのではないか」で46.6％と、半数近くになっています。

高額療養費を現物給付化、70歳未満も来年4月から　医療費100万円で窓口負担は9万円（2006.12.18）資料：70歳未満の高額療養費の現物給付化（厚労省）
70歳以上は実施済み、患者負担軽減・病院の未収金問題改善へ
　厚生労働省は、70歳未満の入院時の患者負担が一定額を超えた場合に患者の請求により事後償還してきた「高額療養費制度」を見直し、「現物給付化」して事後償還の必要がないようにすることを決定しました。来年4月1日から実施となります。70歳以上ではすでに実施されています。

　高額療養費は一般所得者の場合、「80,100円＋（医療費－267,000円）×1％」という算定式となっていて、医療費の額によって変動がありますが、厚労省では「胃がんの手術で10日間入院して医療費が100万円」のケースを示しています。
　現行では「患者は医療費の3割の30万円を病院に支払い、その後に高額療養費として21万円を保険者に申請し支給を受ける」ことになっています。
　これに対し、来年4月以降は「患者は30万円から高額療養費の21万円を差し引いた9万円を病院に支払う」のみとなります。21万円は病院が保険者に請求し支払いを受けます。

　この改正により、患者は医療機関の窓口で多額の現金を支払う必要がなくなり、費用の心配をせずに入院することができるようになります。
　一方、これまでに見られた高額療養費の申請漏れが減少することになり、また、患者が窓口で支払う額が少なくなるため、病院の未収金問題が改善されるとみられています。

公的給付の範囲・診療報酬や薬剤費など「改革は不可避」、経済財政諮問会議が07ー11年度の新中期方針（2006.12.17）資料１：諮問会議「日本経済の進路と戦略（Ｐ17、18）」
レセプトオンライン化による効率化で供給コスト低減
　政府の経済財政諮問会議は12月14日、07年度から11年度までの5年間を対象とした新中期方針「日本経済の進路と戦略」をまとめ、社会保障のうち医療保険については「さらなる改革が不可避」とし、「公的給付の内容・範囲」「負担と給付のあり方」「診療報酬や薬剤費のあり方」について見直しを行うものとしました。

　「進路と戦略」は、社会保障制度について、「基本方針2006」に基づいて、「改革努力を継続し、国民が負担可能となるよう制度全般にわたり不断の見直しを行う」ものとし、「安定的な財源を確保し、将来世代への負担の先送りをやめる」と明記しました。

　個別対策としての「医療・介護」については、「政策の重点を予防に移す」方針を示し、生活習慣病対策や介護予防を進めることとしています。
　健康寿命の延伸、イノベーションを通じて病気や障害のある人が能力を振るに活用できるように支援する「新健康フロンティア」の推進もうたっています。
　医療・介護サービスについては、地域の提供体制の整備とレセプトオンライン化により、サービスの質の維持向上を図りながら、「効率化による供給コストの低減」のための総合的な取り組みを計画的に推進することとしました。

　医療保険については、「制度の持続可能性を確保し、現役世代の負担が過重なものとならないようにする」ために、「さらなる改革努力が不可避」として、今後5年間で、公的給付の内容・範囲、負担と給付のあり方、診療報酬や薬剤費のあり方について見直すとしたものです。
　介護保険についても、「公的給付の内容・範囲」「介護報酬のあり方」についての見直しに取り組むこととしています。

[解説]　08年度以降の課題は財政審が建議で具体的に指摘
　「進路と戦略」が指摘した医療に対する改革の視点については、厚生労働省がすでに取り組みを進めているものもあります。
　生活習慣病対策と介護予防への取り組みがそうです。ただ、いずれも取り組みを開始したばかりであり、その実効性が今後、問われていくことになります。
　診療報酬面でも、厚労省は後期高齢者医療の診療報酬体系の構築に取り組んでいます。また、DPCは急性期入院医療全般に拡大する方向で中医協での検討が進められています。

　一方、「公的給付の内容・範囲」「薬剤費のあり方」では、議論はしたものの、導入を見送ったものがあります。そうしたものの検討を改めて求められることになりそうです。医療費の一定額を給付対象から除外する保険免責制、後発医薬品の薬剤費を超える部分を患者負担とする参照価格制などです。

参照価格制、保険免責制、市販薬類似薬の給付除外、食費・居住費自己負担化　すでに財務省の財政審議会が、07年度予算編成に関する建議で（１）医療サービス提供コストの縮減・合理化を進める、（２）公的保険の範囲を真に必要なものに重点化を図る、（３）年齢を問わず負担能力に応じ公平に負担する、の3点を今後の課題とした上で、具体的な指摘をしています。
　「70歳以上の高齢者の自己負担率を他の世代の負担率と統一」「食費・居住費は一般病床に入院する者も原則自己負担化」「後発品のある先発医薬品については後発品の薬価水準を超える部分は自己負担とする仕組の導入」「一定金額までの保険免責制の導入」「市販薬と類似の医薬品を公的保険給付の対象外化」「高額療養費の自己負担限度額の見直し」などです。

　財政審建議はさらに諸外国での取組みも参考にすべきとして、「フランスとドイツは年齢に関わりなく同一の自己負担」「フランスは外来医療費について、3割負担のほか診療1回1ユーロ（約140円）を負担」「フランスは薬剤（外来）の内容によって負担割合を変更している（効果の低い薬は65％負担、ビタミン剤等は100％負担）」「ドイツは、外来薬剤費について、1割負担に加え、参照価格を超過する分も患者負担。フランスも一部の医薬品（外来）についてはジェネリック薬を基に償還額を設定、上回る部分は患者負担」と例示しています。
資料２：財政審「平成19年度予算の編成等に関する建議（Ｐ12、17、18）」
資料３：財政審「建議関連資料（Ｐ63）」

負担増かサービス削減かでなく、「重症化で財政破綻かそうでない方策か」の議論を　日医シンポ（2006.12.1）
財政と社会保障、財政破綻が公的支出削減のために使われている
　日本医師会は12月1日、「国家財政と社会保障」をテーマに医療政策シンポジウムを開催、神野直彦・東京大学大学院経済学研究科教授、金子勝・慶応大学経済学部教授、土居丈朗・慶応大学経済学部助教授、井伊雅子・一橋大学国際公共政策大学院教授、宮本太郎・北海道大学公共政策大学院教授という、財政学者、経済学者、公共政策学者が経済・財政と社会保障政策について、それぞれの見解を表明しました。

　06年度予算ベースで619億円という巨額の長期債務を抱え国家財政が危機的状況にあるとして、その財政再建を目指すために社会保障費の削減が進められていることに対し、シンポジウムではそうした関係に対する視点の正当性が問われました。
　シンポジストはいずれも、そうした観点で社会保障費を捉えるべきでないとの考えを示しました。

財政を有効に機能させることの方が重要　財政学の神野氏は、「財政の破綻は公的支出をつぶしていくために使われている」「国債の返済が問題とされるが、財政を有効に機能させることの方が重要だ」「外国債なら返さなくてはならないが、日本は内国債だけであるから返す必要はない」「歳入は日本だけが永久税法で決まっていて、そのために歳入の予算はなく、予算は歳出だけになっている。歳入がないから歳出抑制だということになる」など、日本の財政の特殊性にも問題があることを指摘しました。

現行制度を維持する視点からの主張は破綻する　経済学の金子氏は、現状の規模の長期債務は「返済できない」とし、さらに「今後金利が上昇すれば、債務は累積する可能性もある」という状況との認識を示しました。
　社会保障については「負担増かサービス削減か、という2者択一はおかしい」と、現在の政府レベルでの議論を批判。一方、医療側からの取り組みに対しても「現行制度を維持する視点からの主張は破綻する」と指摘し、「負担増やサービスの削減で症状の重症化をもたらし結果的に財政を破綻させるか、そうではない方策をとるのか、という議論に持っていくべき」と提案しました。 消費税の目的税化で社会保障財源を確保すべき　やはり経済学の土居氏は、社会保障費の削減で財政対策を進めるというつながりを断ち切らせる必要があるとし、消費税を社会保障目的税として社会保障の安定的財源とすべきだと主張しました。
　また、現状では一般会計のみで考えているために「社会保障費用が一見して大きく見える」状態だが、特別会計と一般会計を連結して予算で示すことが2年後くらいに予定されており、「そうなれば社会保障だけがターゲットになることはないだろう」との見方も示しました。

十分なデータを示せば医療費増加に国民の理解も　国際公共政策の井伊氏は、国際的な社会保障政策の比較を行う場合にOECDの医療データが重要になるが日本の項目では空欄が多いと指摘、国民にとっても医療にどれだけの資源が必要なのかという客観的な情報が示されれば「医療費の増加に対する理解を得ることもできる」として、国民に十分な情報が開示されていない中での政策遂行を批判しました。

市場主義に基づく小さな政府志向は流行遅れ　公共政策の宮本氏は、現在の政府の基本的姿勢を「流行おくれの市場主義に基づく小さな政府志向」と厳しく批判、社会保障の新たなグローバルスタンダードは「参加保障型の分権的福祉ガバナンス」だとしました。医療サービスでは、日本で達成されているような医療へのアクセシビリティが参加保障への大きな貢献になるとの考えを示しました。

経済財政諮問会議が07年度予算編成基本方針を答申、社会保障は雇用保険と生活保護を見直し（2006.12.1）資料：平成19年度予算編成の基本方針（Ｐ２、３、８、９）
医療と介護は「効率化による供給コストの低減」を指摘
　政府の経済財政諮問会議は11月30日、07年度予算編成の基本方針を答申しました。前回（24日）の基本方針案をほぼ踏襲しており、社会保障については07年度予算編成で行うこととして、雇用保険制度の見直しによる失業保険の国庫負担の廃止、生活保護の母子加算の廃止などをあげています。
　さらに、医療・介護サービスについては、08年度以降の課題として「効率化等による供給コストの低減」を指摘しています。

07年度予算編成基本方針、歳出改革で社会保障は雇用保険と生活保護を見直し　経済財政諮問会議（2006.11.26）資料１：平成19年度予算編成の基本方針（Ｐ２、３、８、９）
資料２：経済財政諮問会議（11.24）全資料
医療の供給コスト低減は次の課題
　経済財政諮問会議は11月24日、07年度予算編成の基本方針を固めました。次回会議で決定する予定です。行財政改革の継続方針を確認、財政健全化のための「歳出改革強化」に取り組むこととし、義務的経費についても「自然増を放置することなく」制度・施策の抜本的見直しを行い「歳出の抑制を図る」としています。

　社会保障は、歳出改革の第1に位置づけられ、「中長期的な展望に立って、改革努力を継続し、国民が負担可能な範囲となるよう制度全般にわたり不断の見直しを行う」ものとしました。
　07年度予算では、具体的には雇用保険制度の国庫負担廃止を含めた見直し、生活保護制度の見直しを行うこととしています。
　医療・介護サービスについては、「質の維持向上を図りつつ、効率化等により供給コストを低減させる」ことが極めて重要としながらも、「総合的な取組みを計画的に推進する」との表現にとどめています。08年度以降の課題との位置づけです。

医療のIT化、小児科・産科・救急医療の体制整備、療養病床の転換支援を促進　一方、「予算の重点化・効率化」では、「健全で安心できる社会の実現」の第1に「親切で信頼できる将来にわたり持続可能な社会保障制度の構築」を位置づけ、医療・介護については、「医療サービスの質の向上や効率化に向けたIT化の推進」「小児科・産科医療や救急医療の確保等地域医療提供体制の整備」「療養病床の転換支援を含む地域ケア体制の整備」を進めることとしています。
　また、健康寿命の延伸を図る「新健康フロンティア戦略」策定、がん対策基本法に基づくがん対策の総合的・計画的な推進をあげています。　少子化対策では、出産前後や乳幼児期の経済的負担の軽減を含めた総合的な対策を講ずることとしました。

財政審が08年度以降の医療改革課題を指摘、老人医療費の地域差・後発品薬価を越える部分の患者負担など（2006.11.26）資料１：平成19年度予算の編成等に関する建議Ｐ12、17、18）
資料２：建議関連資料（Ｐ63）
資料３：建議を含む全資料
医療給付費の抑制の余地はある
　経済財政諮問会議がまとめた07年度予算編成の基本方針は、尾身財務相が同日の会議に提出した財政制度審議会の11月22日の07年度予算編成に関する建議に沿ったものとなっています。
　財政審建議は社会保障について、07年度は雇用保険の国庫負担の廃止を含む見直しと生活保護の見直しを中心に削減努力を行う必要があるとし、医療・介護については08年度以降の課題であることを明記しています。

　しかし、その08年度以降に取り組むべき具体的な問題点も提示、「老人1人当たり医療費と病床数に地域差があること、先発品と後発品には同一の成分でも価格差があること」から、「医療給付費の抑制の余地はある」としました。

老若の医療費格差・在院日数・外来受診回数・高額医療機器・後発品シェアに問題　また、主要先進国との比較で、「老人1人当たり医療費は若人の約5倍で、諸外国の2倍から4倍に比べてきわめて高い」　「平均在院日数は約35日で、諸外国の3倍から6倍」　「人口千人当たり病床数は約14床で、諸外国の2倍から4倍」　「外来受診回数は年間約14回で、諸外国の2倍から5倍」　「高額医療機器数が多く、CTスキャン（人口百万人当たり）は約93台で諸外国の6倍から13倍、MRI（同）は約35台で4倍から11倍」　「後発医薬品のシェアは数量ベース約17％で、米・英・独の3分の１程度」と指摘、「その分、医療に係る国民の負担が重くなっている」との認識を示しています。

医療サービスコストの縮減・合理化、公的保険範囲の重点化、高齢者の負担　そうした状況に対する今後の課題として、
（１）医療サービス提供コストの縮減・合理化を進める
（２）公的保険の範囲を真に必要なものに重点化を図る
（３）年齢を問わず負担能力に応じ公平に負担する
の3点を示しました。
　具体策としては、これまでに指摘したこととして、「70歳以上の高齢者の自己負担率を他の世代の負担率と統一していく」「食費・居住費は一般病床に入院する者も原則自己負担化」「後発品のある先発医薬品については後発品の薬価水準を超える部分は自己負担とする仕組の導入」「一定金額までの保険免責制の導入」「市販薬と類似の医薬品を公的保険給付の対象外化」「高額療養費の自己負担限度額の見直し」をあげています。

　さらに、諸外国での取組みも参考にすべきとして、「フランスとドイツは年齢に関わりなく同一の自己負担」「フランスは外来医療費について、3割負担のほか診療1回1ユーロ（約140円）を負担」「フランスは薬剤（外来）の内容によって負担割合を変更している（効果の低い薬は65％負担、ビタミン剤等は100％負担）」「ドイツは、外来薬剤費について、1割負担に加え、参照価格を超過する分も患者負担。フランスも一部の医薬品（外来）についてはジェネリック薬を基に償還額を設定、上回る部分は患者負担」との事例を提示しました。

　これに対し厚生労働省は、特に保険免責制については強い反対を表明していますが、こうした指摘を踏まえ、なんらかの対応が求められるのは避けられないところです。

財政審建議　生活保護の医療扶助見直しを求める、外来にコスト意識導入・精神科の社会的入院解消（2006.11.26）資料：平成19年度予算の編成等に関する建議（Ｐ16、17）
外来の頻回受診・被保護者に多い精神科入院の問題を指摘
　財政制度審議会の07年度予算編成に関する建議は、07年度改革としての生活保護制度の見直しでも、その費用の52％を占める「医療扶助」に対して見直すべき具体的な課題を指摘しています。被保護者に多い精神科入院では多くの社会的入院が指摘されているとしてその是正を求め、また外来では1件当たり日数が国保加入者より長く「頻回受診の問題が懸念される」として「受診時にコスト意識を実感しうる仕組みの導入」を求めています。

　精神科入院に対する社会的入院への対応策としては、障害者福祉施策を適切に進めていく中で解消していく必要があるとし、精神障害者対策と合わせて実施すべきものとしています。

　外来の頻回受診については、被保護者には受診時の自己負担がないことが要因になっているとの見方を示し、福祉事務所による適切な対応を促すとともに、受診時にコスト意識を実感しうる仕組みを導入する必要があると指摘しました。

後期高齢者医療の診療報酬体系、在宅による医学管理から看取りまでを評価　特別部会で議論（2006.9.24）
資料：後期高齢者医療のあり方に関する特別部会の設置（ここをクリック）

終末期医療のあり方踏まえ設定へ
　75歳以上の後期高齢者を対象とした新たな医療制度が08年4月からスタートするのに伴い、厚生労働省は後期高齢者の心身の特性に対応した診療報酬体系を構築するため、社会保障審議会に特別部会を設置して10月5日から検討を開始します。

　厚生労働省は、後期高齢者医療制度の新たな診療報酬体系の基本的な考え方について今年度中にまとめることとしており、特別部会での意見のまとめは来年3月になるものとみられます。

　後期高齢者医療制度の診療報酬体系については、05年11月にまとめられた医療制度改革大綱が、
（１）終末期医療のあり方についての合意形成を得て患者の尊厳を大切にした医療が提供されるよう適切に評価する、
（２）地域の主治医による在宅の患者に対する日常的な医学管理から看取りまでの常時一貫した対応を評価する、
　との方針を示しています。

　また、改革大綱に先立って05年10月にまとめられた医療制度構造改革試案では、重点的に配慮する論点として、
（１）ターミナルケアのあり方についての国民的な合意の形成を踏まえた終末期医療の評価
（２）在宅での日常的な医学管理から看取りまで常時一貫した対応が可能な主治医の普及
（３）在宅での看取りまでの対応を可能とするための医師、看護師、介護支援専門員（ケアマネジャー）、訪問介護員（ホームヘルパー）等の連携による医療・介護サービスの提供
（４）在宅医療の補完的な役割を担うものとしての入院による包括的なホスピスケアの普及
　の4点をあげています。

　終末期医療のあり方については、厚生労働省はすでに「終末期の医療の開始、変更、中止は、医学的妥当性と適切性を基に、患者の意思決定を踏まえて多専門職種の医療従事者から構成される医療・ケアチームによって慎重に判断すべき」などとする考え方をたたき台として公表（Online Medニュース9月15日）、国民からの意見を募り、それを踏まえた検討会での議論を経てガイドラインを策定することとしています。

　来年の夏から秋にかけて新たな診療報酬体系の骨格をまとめた後、中医協で具体的な点数設定の議論が進められ、08年2月ごろに答申となる予定です。

後期高齢者医療のあり方に関する特別部会委員
遠藤久夫　学習院大学経済学部教授
鴨下重彦　国立国際医療センター名誉院長
川越　厚　ホームケアクリニック川越院長
高久史麿　自治医科大学学長
辻本好子　NPO法人ささえあい医療人権センターCOML理事長
糠谷真平　独立行政法人国民生活センター理事長
野中　博　医療法人社団博腎会野中医院院長
堀田　力　弁護士・さわやか福祉財団理事長
村松静子　在宅看護研究センター代表

高額療養費、国保保険料滞納者は引き続き窓口負担必要に（2006.9.22）
資料１：高額療養費の現物給付化（国保収納対策）（WAMNET）
資料２：患者さんの負担が変わります（ここをクリック）

70歳未満　来年4月から入院は高額分窓口負担不要、70歳以上に合わせる
　医療費の患者負担が一定額を超えた場合、超えた部分については患者が事後に保険者に請求すれば返還されるという高額療養費制度が、来年4月からは、70歳未満の人も入院に限って、事後請求ではなく、一定額を超える高額療養費部分を窓口で支払わずに済むように、制度が変更されます。
　しかし、厚生労働省は9月22日、国民健康保険では、保険料を滞納している者については、引き続き窓口での負担を必要とする方式を継続してよいとすることを明らかにしました。

　入院の場合、高額療養費部分の窓口負担をしなくてよいこととするのは、70歳以上の高齢者に対しては自己負担の定率化を導入した2000年から実施していることに合わせるものです。

　高額療養費制度は、この10月から見直しが行われ、自己負担限度額が引き上げられます。限度額は所得に応じて3段階に設定されており、現行では、70歳未満で100万円の医療費のケースでみると、低所得者（住民税非課税）3万5400円、一般7万9890円、上位所得者（月収56万円以上）14万5140円となります。
　これが10月からは、低所得者3万5400円、一般8万7430円、上位所得者（月収53万円以上）15万5000円と、一般と上位所得者で引き上げられます。

　10月からはこうして自己負担限度額の引上げが行われます。しかし、来年4月には、入院の場合は、3割負担のうち、窓口ではこの限度額部分までの支払いで済むことになるのです。ただし、限度額が所得に応じて設定されているため、患者は入院した場合にはどの限度額にあたるかという認定を保険者から受けておくことが必要になります。

　この制度は国民健康保険にも適用されるのですが、国民健康保険では保険料の収納率が現在約90％程度で、その向上が課題となっています。これまでは高額療養費制度の中でも保険料の滞納者から返還請求があった場合は、保険料の納付勧奨を行ってきました。高額療養費制度の見直しで高額療養費部分の窓口負担が必要なくなると、そうした納付勧奨の機会が失われることになります。

　そのため厚生労働省は、国民健康保険で高額療養費制度の見直しを行うのは、保険料の滞納のない優良納付者を原則とすることとしたものです。

小児救急電話相談を全国で夜間・深夜と休日に、携帯も可（2006.7.16）
資料：小児救急電話相談事業の推進について（ここをクリック）　
　厚生労働省は、小児科救急医療への対応策として各都道府県への補助事業として行っている「平日の夜間と休日」を対象とした「小児救急電話相談」を、全都道府県で深夜帯にも実施することとしました。携帯電話による利用も前提とします。

　小児救急電話相談事業は、地域の医師会と協力して地域の医師による体制が構築されることが望ましいものの、民間業者による医療に関する電話サービスの活用でも差し支えないとしています。
　小児の発熱などの場合に、電話相談を行って緊急に受診すべきか、あるいは翌日まで様子を見て受診すべきかを、専門的な経験を踏まえてアドバイスし、軽症が多いとされる小児の初期救急の現場で保護者に安心感を与えるものと位置づけています。

　04年度から実施していますが、今年7月1日現在で小児救急電話相談を行っているのは31都道府県にとどまり、未実施が青森、秋田、山形、福島、埼玉、富山、山梨、長野、鳥取、島根、徳島、愛媛、高知、長崎、鹿児島、沖縄の16県あります。
　実施都道府県のうち、深夜帯にも実施しているのは、大阪府と大分県、携帯電話の利用を可能としているのは福井県のみです。

　相談の実績は、相談件数が04年度で1日平均20.9件となっています。深夜帯（深夜から翌朝まで）については大阪府と大分県で相談件数の30％前後、携帯電話の利用は福井県で約30％程度となっています。

　厚生労働省では、全都道府県での体制整備を目指して、各都道府県に取り組み状況について今年9月1日までの報告を求め、その結果を公表することとしています。

医療保険制度改革法が成立、老人患者負担引上げ（2006.6.14）
　健保法等一部改正法と医療法等一部改正法が今日、６月14日の参議院本会議で与党の賛成により政府原案通り可決、成立しました。

　これにより、今年10月から70歳以上高齢者について、療養病床に入院した場合に食費と居住費負担の引上げ、現役並み所得（年収：夫婦２人520万円以上、単身380万円以上）がある場合の医療費一部負担が現行２割から３割に引上げとなります。　さらに、08年４月からは、70歳から74歳の高齢者の医療費一部負担が現行１割から２割に引上げとなります。

　一方、乳幼児の患者負担の軽減措置（２割）の対象が、08年４月からは現行３歳未満から小学校入学前までに拡大されます。

　また、メタボリック・シンドロームを対象とした保険者による健診と保険事業が08年度からスタートします。
　制度改正の詳細は、厚生労働省のホームページで見ることができます。（http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/index.html）（このアドレスをコピーして、Internet Explorerなどのブラウザのアドレス欄に貼り付け、キーボードのEnterキーを押してください）

医療保険制度改革法　参院厚生労働委員会が可決、成立へ（2006.6.13）
　参議院厚生労働委員会は６月13日夕、健保法等一部改正案と医療法一部改正案を一括した医療制度改革案を、自民、公明の与党の賛成により原案通り可決しました。また、自民、公明と民主党の３党の提案による21項目の付帯決議を合わせて可決しました。参議院本会議を経て成立することとなります。

後期高齢者医療制度の新診療報酬体系、今年度中に基本的考え方を　付帯決議では、高齢者の負担増に対し、自己負担限度額の設定や食費、居住費、保険料負担が過度にならないように、特に低所得者には十分な配慮が必要としました。
　後期高齢者医療制度では、新たな診療報酬体系について基本的な考え方を今年度中にまとめることを求めています。

　　また、療養病床の再編成に対して、転換を希望するすべての療養病床が確実に転換するために老人保健施設の構造設備基準や経過的施設の人員配置基準について適切な対応が必要だとしました。地域ケアの整備のための指針の策定も求めています。
　療養病床の患者区分については、速やかな調査と検証を行い必要な見直しを行うべきとしました。

　さらに、健康保険の給付割合については100分の70を維持するとともに、「安易に公的医療保険の範囲を縮小しない」ことを求めました。これは今後の医療保険制度改革へのけん制です。

医療改革法案、参院委で審議入り　療養病床対策で地域ケア整備構想（2006.5.23）
　医療制度改革法案の参議院厚生労働委員会の審議が５月23日にスタートしました。しかし、民主党と社民党が衆議院の強行採決に反発して審議への出席を拒否、自民党と公明党の委員が１名ずつ質問に立っただけで初日は終わりました。

　介護療養病床の廃止について川崎厚労相は、法案成立後に、地域ごとのニーズを踏まえた地域ケア整備指針を策定、来年度に地域ケア整備構想をまとめる考えを示しました。日本医師会を母体としている西島英利氏の質問への答弁です。

有床診療所、基準病床算入も特例で新設承認　西島氏は、医療法改正案で有床診療所の入院期間を48時間以内としている条項の撤廃が盛り込まれた一方で、有床診療所のベッドを医療計画の基準病床にカウントするとしていることに対し、それによってほとんどの地域で有床診療所の新規開業ができなくなることが問題とし、特に有床診療所に期待される産婦人科や診療報酬改定で導入された在宅療養支援診療所の入院機能の面で対策が必要と質しました。

　これに対し、赤松厚生労働副大臣は、「そうしたことは断じてあってはならない」とし、一定の条件を満たす場合には都道府県医療審議会の審議を経て特例的な扱いをする方針を明らかにしました。
　条件は、（１）緩和ケア機能を有し24時間いつでも在宅医療を提供するとともに訪問看護ステーションや特別養護老人ホームなどと連携していることが都道府県の医療計画で明らか、（２）へき地や離島の医療にあたることが都道府県の医療計画で位置づけられている、（３）地域連携体制の構築にあたり求められる医療機能の確保のために必要と医療計画で明らかに位置づけられている、の３点です。

老人患者負担2度引上げなど医療制度改革法案、衆院委が強行採決（2006.5.17）
　衆議院厚生労働委員会は５月17日、老人医療の患者負担を２度引き上げることなどを含む医療制度改革法案を、与党が強行採決、賛成多数で可決しました。衆議院本会議で可決した後、参議院に送付します。大きな改革を進めるものですが、質問者を残した中での強行採決となったため、付帯決議をつけることもなく、野党の怒号が飛び交う中での可決となりました。

　法案は、健保法改正案を中心とする医療保険制度の見直しと合わせて、医療計画の見直しや医療法人制度の見直しを盛り込んだ医療法改正案も含まれていますが、医療法に関する質疑は衆議院ではほとんど行われていません。参議院で本格的な質疑が行われるものとみられます。

医療費の伸びを抑制する老人患者負担引上げ、今後３年で２回（2006.5.15）
　医療制度改革法案についての衆議院厚生労働委員会の審議は終盤に入ろうとしているようです。野党は十分な審議を求めていますが、その野党側が与党は今週水曜日にも採決を考えていると発言、与党の動きをけん制しています。与党が圧倒的な優位にある衆議院では、いずれ与党の賛成で可決し参議院に送付されることになります。

　この改革案には、今後の医療費の動向に影響を及ぼす患者負担の引上げが２回組み込まれています。05年度の医療費は過去５年間では最大の3.5％程度の伸びになる見込みですが、06年度はすでに3.16％の診療報酬引き下げがあり、マイナスが見込まれ、さらに07年度、08年度とも低い伸びになると見込まれます。

医療費に影響する今後の制度改正と診療報酬改定

実施年月	内容
2006年　4月	・診療報酬改定　3.16％引き下げ（診療報酬▲1.16％、薬価1.6％、材料価格0.2％）
2006年10月	・療養病床入院時の７０歳以上の食費・居住費の負担引上げ　　　食材料費相当額2.4万円→食材料費・調理費相当額+光熱水費相当額5.2万円（介護保険と同様）・現役並み所得の70歳以上の患者負担　２割→３割　　　現役並み所得＝課税所得１４５万円以上　　　　　　　　　　　（年収で夫婦２人世帯約５２０万円以上、単身世帯約３８０万円以上）
2008年　4月	・診療報酬改定・７０歳～７４歳の患者負担引上げ　１割→２割・乳幼児の患者負担軽減（２割）措置の拡大　３歳未満→義務教育就学前・全保険者による健診と保健事業の義務化　　　メタボリック・シンドローム有病者・予備群を２５％減少（２０１５年度）

　医療制度改革で予定されている患者負担の引上げは、老人医療に関するものです。まず、今年10月に療養病床に入院する70歳以上の患者の食費と居住費の負担引上げ、また70歳以上で現役並みの所得のある患者の医療費一部負担が現行の２割から３割に引上げとなります。
　今年度は、診療報酬の引き下げと老人患者負担の引上げが時間をずらしてセットであるのです。やはり診療報酬のマイナス改定が行われた04年度も老人患者負担の引上げが時間をずらしてセットで行われました。その結果、医療保険医療費は、0.7％減となったのです。

　06年度の医療費の伸び率もマイナスとなる可能性が高いでしょう。07年度には診療報酬改定も制度改正も予定はないのですが、06年10月の老人医療の患者負担引上げの影響が9月まで続きます。ただ、ほかにマイナスとなりそうな制度改正がないため３％程度までの伸びも考えられます。
　08年度は、診療報酬改定がどうなるかまだわからない状況ですが、大きなプラスとなることは考えられません。一方、70歳から74歳の老人の医療費負担が１割から２割に倍増となります。さらに、メタボリック・シンドロームを中心とした保険者による健診と保健事業が義務化され、新たな医療費適正化対策が進められます。08年度の医療費の伸びは限りなくゼロに近いか、あるいはマイナスも考えられる状況です。

　予定されている制度改革は08年度までですが、メタボリック・シンドロームを中心とした医療費適正化は５年計画で進められていきます。また、09年度以降に新たな制度改革に手がつけられることも考えられます。景気回復、持続的な経済成長が求められる中で医療費については抑制策が続けられていきます。その意味で、厚生労働省の医療費予測が当たることはあり得ず、今後の動向としては日医の予測の方が近いでしょう。
　しかし、それは厚生労働省の予測の誤りというより、予測どおりに行かないように厚生労働省が抑制策を打っていくことになるからと考えるべきです。

医療制度改革法案、日医が受け入れ表明　衆院厚生労働委員会（2006.4.26）
　日本医師会の内田健夫常任理事は４月26日の衆議院厚生労働委員会に医療制度改革法案に関する参考人として出席し、「法案の成立は止むを得ない」との考えを明らかにしました。「運用面で最大の配慮をして医療の後退のないように」との注文はつけましたが、政府案を基本的に受け入れる姿勢を示したものです。国民新党の糸川正晃氏の質問に答えました。

都道府県医療計画は地域格差増大に　内田氏は、意見陳述でも、政府案に対して「医療費適正化の下に官の財政支出をいかに減らすかの視点が目立つ」と批判しながらも、「国民皆保険制度の維持のため改正案の必要性は理解できる」との考えを示しました。一方、議論となった混合診療については容認できないとし、都道府県による医療費適正化計画についても「地域格差の増大を招く」と批判しました。また、介護施設での医療に対して医療保険の適用を認めることを要望、中医協改革については日本医師会が診療側を代表する立場にあるとしながらも病院関係者の選出について「今後は公正な判断での選出が望まれる」と、日医を介さない形での選出を受け入れる姿勢を示しました。

医療制度改革　高齢者一部負担引上げなど　医療制度改革案は、高齢者の一部負担引上げと75歳以上を対象とした後期高齢者医療制度の創設、国と都道府県による医療費適正化計画の策定、介護療養型医療施設の廃止、国保の財政基盤強化、政管健保の都道府県別保険料率設定、中医協改革、数値目標を明示した医療計画の策定、広告規制の見直しなどを盛り込んだ健康保険法改正、老人保健法改正、医療法改正などを一括して行うものです。